付亮 趙金龍 倪寅凱 陳宗輝 張檉 勵峰

胸腺惡性腫瘤合并上腔靜脈綜合征一例

付亮 趙金龍 倪寅凱 陳宗輝 張檉 勵峰

胸腺腫瘤； 上腔靜脈綜合征

病人，男性，80歲。顏面部水腫1個月入院。1個月前顏面部水腫，伴活動后胸悶、氣促。胸部增強CT檢查提示前縱隔占位，侵犯心包及上腔靜脈和無名靜脈(圖1)。既往高血壓病史10年，口服厄貝沙坦片1次/日，血壓控制在140/70 mmHg。10年前曾行膽囊切除術。有吸煙史50年，15支/日，未戒煙。腫瘤標志物均為陰性，PET-CT檢查提示前上縱隔右側軟組織腫塊，左側頭臂靜脈及上腔靜脈至右心房入口處異常密度灶，考慮侵襲性腫瘤性病變，胸腺來源可能。無名靜脈及上腔靜脈至右房口瘤栓可能。超聲引導下穿刺活檢，提示胸腺瘤(B3型)。常規(guī)正中開胸，胸骨劈開后可見前縱膈巨大腫物，大小6 cm×5 cm，質地硬，侵犯右側胸膜、心包，沿腫塊周圍分離粘連，完整切除腫塊及侵犯的心包及胸膜，上腔靜脈及頭臂靜脈被癌栓完全堵塞(圖2)。決定行人工血管(14 cm×7 mm分叉人工血管)重建上腔靜脈及頭臂靜脈。先阻斷頭臂靜脈未受侵犯的遠端并離斷，人工血管(直徑7 mm)吻合頭臂靜脈遠端，然后近端(直徑14 mm)再與右心耳吻合，排氣后開放。再阻斷上腔靜脈遠端，人工血管(直徑7 mm)吻合遠端，排氣后開放。術后第1天拔除口插管，華法林抗凝。術后第3天復查心臟超聲檢查，人工血管通暢，血流流速正常。術后病理檢查，提示B3型胸腺瘤(圖3)。

討論B3型胸腺瘤伴上腔靜脈以及右心房內侵犯臨床上極為少見。臨床表現(xiàn)初發(fā)癥狀最常見為胸悶，后期常產生上腔靜脈綜合征。胸部CT平掃以及增強掃描是診斷此類疾病的檢查方法，最終確診需要病理學檢查。目前，治療方式主要是手術治療、放射治療、化學治療以及綜合治療[1]。

圖1 前縱隔占位，上腔靜脈及無名靜脈癌栓堵塞可能

本例病理報告為B3型胸腺瘤，Masaoka分期處于ⅢB期，預后較差。胸腺惡性腫瘤未出現(xiàn)遠處轉移時，首選治療方案仍然是外科手術[2-3]。手術成功的關鍵是完整切除腫瘤以及累及的相關組織，特別是受累的心包以及胸膜。對于此類病人術后是否行放化療等后續(xù)治療，有研究做了一個7例惡性胸腺瘤伴有心臟侵犯病例的統(tǒng)計報導，結果傾向于進行放化療可以延長總的生存期[4]。

本例手術過程中我們未采用體外循環(huán)技術，有學者認為采用體外循環(huán)技術更為安全，但同時會造成全身內環(huán)境的紊亂，是否會產生腫瘤播散還存在爭議。本例病人上腔靜脈及無名靜脈已被腫瘤癌栓完全堵塞，手術過程中上腔靜脈和無名靜脈基本無回血，阻斷上腔靜脈和無名靜脈，進行上腔靜脈和無名靜脈重建。上腔靜脈阻斷時間不超過40分鐘，基本不會對腦功能有影響，本例我們上腔靜脈阻斷時間約30分鐘[5]。人工血管直徑超過10 mm為宜，我們選用7 mm，術后監(jiān)測血管通暢，血流流速正常。病人返回監(jiān)護室術后2小時清醒，并未影響術后的早期恢復。出院后腫瘤內科進行后期的放療，長期效果仍需要隨訪。

[1] Tseng YL,Wang ST,Wu MH,et al.Thymic carcinoma: involvement of great vessels indicates poor prognosis[J].Annals of Thoracic Surgery,2003,76(4):1041.

[2] Toker A,Tireli E,Tanju S,et al.Transcaval invasion of right atrium by thymoma: resection via transient cava-pulmonary shunt[J].Eur J Cardiothorac Surg,2012,41(5):1175-1177.

[3] Bretti S,Berruti A,Loddo C,et al.Multimodal management of stages III-IVa malignant thymoma[J].Lung Cancer,2004,44(1):69-77.

[4] Yamazaki K,Takeo S,Takeshita M,et al.Thymic carcinoma presenting as an intraluminal growth into the great vessels and the cardiac cavity.[J]. Annals of Thoracic & Cardiovascular Surgery Official Journal of the Association of Thoracic & Cardiovascular Surgeons of Asia,2002,8(8):163-166.

[5] 張高峰.胸腺瘤手術治療25例體會[J].臨床外科雜志,2013,21(4):312-313.

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.028

上海市第六人民醫(yī)院心血管外科

勵峰Email:cardiosh@aliyun.com

2017-09-05)

(本文編輯:楊澤平)