郭衛(wèi)春 周升 熊敏

經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥療效及預(yù)后因素分析

郭衛(wèi)春 周升 熊敏

目的評(píng)估經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的療效，并分析可能影響術(shù)后療效的預(yù)后因素。方法采用經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療的復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥病人39例，根據(jù)術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)病人VAS、ODI、JOA及改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效，并對影響預(yù)后的可能因素進(jìn)行分析。結(jié)果平均隨訪時(shí)間為14個(gè)月(12～18個(gè)月)。依據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為82.1%；腰腿疼痛VSA評(píng)分由術(shù)前(7.33±1.01)降至術(shù)后(2.69±1.50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腰椎功能ODI由術(shù)前(59.08±7.16)降至術(shù)后(13.54±3.36)，JOA評(píng)分由術(shù)前(14.92±3.37)升至術(shù)后(26.05±1.76)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中病人癥狀持續(xù)時(shí)間不超過3個(gè)月和不合并側(cè)隱窩狹窄能獲得較好的治療效果。結(jié)論經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)對復(fù)發(fā)性腰椎間盤癥病人療效顯著，不適癥狀持續(xù)時(shí)間及側(cè)隱窩狹窄是影響療效的重要預(yù)后因素。

經(jīng)皮椎間孔鏡； BEIS技術(shù)； 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥

傳統(tǒng)開放腰椎間盤摘除術(shù)術(shù)后病人再發(fā)腰椎間盤突出癥的發(fā)生率高達(dá)20.0%[1]。對于復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，雖然很多術(shù)者推薦和之前相同的術(shù)式來摘除突出椎間盤，但療效卻不及初次手術(shù)，并且會(huì)產(chǎn)生許多相應(yīng)并發(fā)癥。瘢痕組織使再次腰椎間盤摘除更加困難，增加了腦脊液漏及神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步切除包括椎間關(guān)節(jié)在內(nèi)的后部結(jié)構(gòu)，增加了脊柱部分不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥得到迅猛發(fā)展，使得脊柱微創(chuàng)手術(shù)能取得和傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)?shù)呐R床效果。白一冰教授提出的白氏技術(shù)(broad easy immediate surgery，BEIS)使椎間孔鏡技術(shù)更趨成熟，在治療腰椎間盤突出癥疾病上取得了豐碩成果[3]。但經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤癥療效是否顯著尚不確定。我們對經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤癥的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，并分析可能影響預(yù)后的因素。

對象與方法

一、對象

2013年3月～2015年3月在我院收治經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥病人39例，首次手術(shù)均為傳統(tǒng)開放腰椎間盤摘除術(shù)。男25例，女14例；年齡35～72歲，平均年齡(53.4±10.3)歲；行椎間孔鏡治療前腰腿疼痛癥狀持續(xù)時(shí)間<3個(gè)月29例、>3個(gè)月10例，腰椎間盤突出24例同側(cè)復(fù)發(fā)、15例對側(cè)復(fù)發(fā)，32例復(fù)發(fā)節(jié)段在L4-L5及以上，7例在L5-S1，合并有側(cè)隱窩狹窄8例，無側(cè)隱窩狹窄31例，突出腰椎間盤占椎管橫斷面容積28例<1/3、11例>1/3。所有病人表現(xiàn)出經(jīng)傳統(tǒng)開放腰椎間盤摘除術(shù)后復(fù)發(fā)腰椎間盤突出癥的典型臨床表現(xiàn)，且核磁共振(MRI)證實(shí)為腰椎間盤突出。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)過6周以上保守治療無效的頑固性疼痛；(2)首次術(shù)后間隔超過6個(gè)月疼痛緩解后復(fù)發(fā)神經(jīng)根痛；(3)經(jīng)MRI證實(shí)，復(fù)發(fā)突出的腰椎間盤壓迫神經(jīng)根。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性椎間盤源性腰痛；(2)明顯的腰椎不穩(wěn)；(3)嚴(yán)重的腰椎椎管狹窄；(4)嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損。

所有手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在局麻下采用經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)完成。

附圖說明：病人，女，51歲；圖A為病人復(fù)發(fā)腰椎間盤突出癥復(fù)查腰椎MRI，見L4/5巨大腰椎間盤突出；圖B為再次椎間孔鏡術(shù)腰椎間盤摘除術(shù)術(shù)后腰椎MRI，見腰椎間盤突出較前明顯減輕；圖C為病人首次行腰椎開放手術(shù)腰椎間盤單摘術(shù)術(shù)后腰椎CT，黑色箭頭所指表示首次手術(shù)操作部位；圖E和F為術(shù)中管道置入后的正側(cè)位片。

圖1 典型病例術(shù)前及術(shù)中影像學(xué)檢查

二、手術(shù)方法

C臂機(jī)下定位相應(yīng)椎間隙，以髂棘最高點(diǎn)與背側(cè)水平線交點(diǎn)為L4/5旁開距離(約12 cm)、L5/S1旁開距離加2 cm、L3/4減2 cm，以此類推，對于肥胖或椎間孔狹窄的病人，旁開距離應(yīng)該相應(yīng)增大。常規(guī)手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾并貼無菌膜，用1%利多卡因20 ml稀釋于30 ml生理鹽水后逐層浸潤麻醉。用18號(hào)穿刺針在C臂X線機(jī)引導(dǎo)下與矢狀面呈30°角進(jìn)針，X線透視下成功穿刺后確認(rèn)穿刺針在下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部與下位椎體后上緣連線上，并于關(guān)節(jié)突周圍注射4 ml局麻藥后將穿刺針與上關(guān)節(jié)突前方緊貼并進(jìn)入椎間盤內(nèi)，將導(dǎo)絲沿穿刺針置入后拔除穿刺針，以導(dǎo)絲為中心取皮膚7～8 mm 切口，沿導(dǎo)絲插入直徑2 mm的擴(kuò)張導(dǎo)桿并拔除導(dǎo)絲，應(yīng)用不同型號(hào)的軟組織擴(kuò)張導(dǎo)管逐級(jí)擴(kuò)張手術(shù)通道。用套筒鋸鉸除上關(guān)節(jié)突前外側(cè)緣部分骨質(zhì)，使椎間孔成形擴(kuò)大椎間孔，擴(kuò)孔頭傾角加大，以上關(guān)節(jié)突與下位椎體后緣連線為基線適度調(diào)整，側(cè)位到達(dá)椎體后緣連線，正位達(dá)到棘突近中線連線；最后放入直徑7 mm工作套管，X線透視確認(rèn)工作通道滿意。將工作套管放置椎間孔鏡，椎間孔鏡置入到硬模囊及神經(jīng)根腹側(cè)，在神經(jīng)根腹側(cè)操作可以有效的避開首次開放手術(shù)后背側(cè)形成粘連的瘢痕組織，椎間孔鏡可上下左右稍移動(dòng)，擴(kuò)寬手術(shù)視野。通過高清鏡頭術(shù)中可以清楚分辨出神經(jīng)根、硬膜囊、椎間盤纖維環(huán)及髓核組織及結(jié)構(gòu)混亂的瘢痕組織；應(yīng)用不同型號(hào)的髓核鉗、髓核剪在神經(jīng)根腹側(cè)操作去除突出的腰椎間盤組織進(jìn)行減壓并深入椎間盤間隙內(nèi)去除松散游離的髓核組織，探查并松解神經(jīng)根周圍的瘢痕組織，應(yīng)用射頻消融輔助止血及對破裂的纖維環(huán)進(jìn)行皺縮成形。若病人有側(cè)隱窩狹窄通過鏡下磨鉆去除側(cè)隱窩增生內(nèi)聚的骨贅，松解行走根，甚至通過專用骨刀，鑿除部分增生的椎體后壁以達(dá)到徹底減壓。神經(jīng)根充分減壓的標(biāo)準(zhǔn)為：(1)神經(jīng)根周圍的空間減壓；(2)充分減壓后神經(jīng)根復(fù)位回落；(3)神經(jīng)根表面血管充盈；(4)硬膜囊、行走根、出口根均波動(dòng)明顯；(5)直腿抬高試驗(yàn)可見神經(jīng)根滑動(dòng)。術(shù)后病人均應(yīng)用甘露醇、地塞米松抗炎脫水3天，術(shù)后平臥6 小時(shí)，術(shù)后次日在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，每日進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連，術(shù)后1 個(gè)月禁止大幅度腰部扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，佩戴腰圍，2～3月內(nèi)避免負(fù)重，可適當(dāng)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。典型病例術(shù)前及術(shù)中影像學(xué)檢查見圖1。

采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)術(shù)前及末次隨訪時(shí)腰腿疼痛情況[4]；采用ODI(Oswestry disability index)及JOA(Japanese Orthopaedic Association)問卷調(diào)查表評(píng)價(jià)術(shù)前及末次隨訪時(shí)的腰椎功能[5-6]；并采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效[7]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.臨床療效：39例病人隨訪12～18個(gè)月，平均隨訪14個(gè)月。手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間(55.0±11.0)分鐘，均于術(shù)后1天腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，平均住院時(shí)間(4.0±0.5)天。依據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)12例(30.8%)，良20例(51.3%)，可5例(12.8%)，不理想2例(5.1%)。手術(shù)優(yōu)良率為82.1%，而手術(shù)改善率高達(dá)94.9%。腰腿疼痛VSA評(píng)分由術(shù)前(7.33±1.01)降至術(shù)后(2.69±1.50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腰椎功能ODI由術(shù)前(59.08±7.16)降至術(shù)后(13.54±3.36)，JOA平分由術(shù)前(14.92±3.37)升至術(shù)后(26.05±1.76)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前與末次隨訪VSA、ODI及JOA評(píng)分結(jié)果

注：與術(shù)前比較，aP<0.001

2.預(yù)后因素分析：病人不適癥狀持續(xù)的時(shí)間及側(cè)隱窩狹窄和手術(shù)療效顯著相關(guān)。不適癥狀持續(xù)時(shí)間<3個(gè)月傾向于療效良好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。側(cè)隱窩狹窄也是影響預(yù)后的重要因素，不合并側(cè)隱窩狹窄病人療效較好，兩組比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而性別、腰椎間盤突出區(qū)域、突出水平節(jié)段及突出椎間盤占椎管面積百分比等因素對術(shù)后預(yù)后效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

討 論

對傳統(tǒng)開放腰椎間盤摘除術(shù)后復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥而言，再次后路開放翻修手術(shù)曾被認(rèn)為是首選治療方案[8]。在缺乏腰椎椎管狹窄或腰椎不穩(wěn)客觀證據(jù)前提下，復(fù)發(fā)性腰椎間盤突癥僅將突出的腰椎間盤組織摘除就能獲得較好的療效[9]。再次開放翻修手術(shù)的一個(gè)重要的手術(shù)原則是識(shí)別首次手術(shù)區(qū)域的骨性邊緣，并用顯微鏡將瘢痕組織從硬脊膜上精細(xì)分離開來[10]。

表2 預(yù)后因素的分析

再次開放翻修術(shù)療效不及首次手術(shù)，術(shù)后優(yōu)良率不及70.0%[10]。與首次手術(shù)比較，翻修手術(shù)的療效較差與硬膜外瘢痕組織形成、進(jìn)展性椎管退變性狹窄、腰椎節(jié)段性不穩(wěn)以及再次開放手術(shù)對后脊柱結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步損傷等因素有關(guān)[11]。為了提高療效，微創(chuàng)方法被用于復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥。Smith 等[12]的一項(xiàng)椎間盤鏡輔助下復(fù)發(fā)性腰椎間盤摘除術(shù)的研究結(jié)果報(bào)告為16例病人有13例病人療效為優(yōu)或良，優(yōu)良率為81.0%。然而，即使使用椎間盤鏡輔助技術(shù)，首次開放手術(shù)后手術(shù)區(qū)域的瘢痕組織仍是再次手術(shù)面臨最大的難題。

經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)能夠安全的到達(dá)目標(biāo)區(qū)域而不需要分離纖維瘢痕組織，并發(fā)腦脊液漏、神經(jīng)根損傷感染等并發(fā)癥明顯降低[13]。我們采用經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，和YESS(yeung endoscopic spine system)技術(shù)及TESSYS(transforaminal endoscopic spine system)技術(shù)相比，BEIS技術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)提高了進(jìn)針點(diǎn)的位置，以上關(guān)節(jié)突與下位椎體后緣連線為基線適度調(diào)整，應(yīng)用環(huán)踞鉸除上關(guān)節(jié)突前外側(cè)緣部分骨質(zhì)擴(kuò)大椎間孔，擴(kuò)孔到中線，從而進(jìn)一步增加了可操作空間；(2)BEIS技術(shù)專利器械(骨鉆、定位器等)的使用，不僅降低了手術(shù)的難度，而且使得手術(shù)更加安全；(3)核心概念為神經(jīng)根及硬膜囊腹側(cè)減壓[14]。

經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥具有顯著的療效，與開放手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥比較，經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)避開原手術(shù)瘢痕，解決了入路相關(guān)的手術(shù)困難，使得手術(shù)操作更加順暢；(2)手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，術(shù)中病人保持清醒，術(shù)者及時(shí)、有效的溝通對于避免神經(jīng)根的損害有積極意義；(3)椎旁及后方結(jié)構(gòu)可以得到較好的保護(hù)，可減少術(shù)后腰痛及節(jié)段不穩(wěn)定的發(fā)生率；(4)術(shù)后住院時(shí)間短，恢復(fù)快。

經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，需要有嫻熟技術(shù)的內(nèi)鏡外科醫(yī)生來完成，學(xué)習(xí)曲線相對陡峭，臨床療效很大程度上受術(shù)者技術(shù)的影響[15]。突出物明顯鈣化或合并嚴(yán)重的椎管狹窄、有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損像馬尾神經(jīng)綜合征或足下垂、明顯的階段不穩(wěn)導(dǎo)致嚴(yán)重的下腰部疼痛應(yīng)該首選開放手術(shù)治療。宋曉磊等[14]研究表明，椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療老年病人腰椎管狹窄遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。相信隨著椎間孔鏡設(shè)備的的飛速發(fā)展，椎間孔鏡BEIS技術(shù)能夠克服以上困難使得手術(shù)適應(yīng)證更寬，并能夠用于治療合并有腰椎管狹窄與腰椎滑脫的復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的病人。盡管許多研究已經(jīng)報(bào)道了經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效顯著。本研究表明，癥狀持續(xù)時(shí)間是影響預(yù)后的重要因素，病人癥狀持續(xù)時(shí)間<3個(gè)月與>3個(gè)月者比較，療效好。結(jié)果表明，近期復(fù)發(fā)的腰椎間盤突出癥更易摘除，并且神經(jīng)根壓迫更易逆轉(zhuǎn)。合并側(cè)隱窩狹窄同樣是影響預(yù)后的重要因素；由軟組織(突出椎間盤及及瘢痕組織)導(dǎo)致側(cè)隱窩狹窄的病人預(yù)后較好；相反，如果合并骨性側(cè)隱窩狹窄則預(yù)后較差。

經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)對復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥病人療效顯著，且不適癥狀持續(xù)時(shí)間及側(cè)隱窩狹窄是影響療效的重要預(yù)后因素。

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EfficacyandprognosticfactorsofpercutaneousintervertebralforamenBEIStechniqueinthetreatmentofrecurrentlumbardischerniation

GUOWeichun，ZHOUSheng，XiongMin.

(DepartmentofSpine，RenmingHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of percutaneous endoscopic BEIS technique in the treatment of recurrent lumbar disc herniation and to analyze its possible prognostic factors.MethodsA total of 39 patients who are diagnosed as lumbar disc herniation and treated with percutaneous endoscopic BEIS technique were selected from March 2013 to March 2015.The clinical efficacy was evaluated according to VAS，ODI，JOA and modified MacNab criteria in the follow-up，and the possible prognostic factors were analyzed.ResultsThe average follow-up time was 14 months(12～18 months).According to the MacNab standard，the excellent and good rate was 82.1%.The average score of back and leg pain VSA was reduced from(7.33±1.01)before operation to(2.69±1.50)after operation,t=16.111，the difference was statistically significant (P<0.05)； ODI and JOA were used to evaluate lumbar function，the score of ODI was reduced from(59.08±7.16)to(13.54±3.36)，t=35.946，and that of JOA was increased from(14.92±3.37)to(26.05±1.76)，t=-18.526，the difference was statistically significant(P<0.05).Patients with symptoms lasting no more than 3 months and with no lateral recess stenosis were able to obtain good therapeutic effect.ConclusionThis study indicates that percutaneous endoscopic BEIS technique is effective in the treatment of recurrent lumbar disc herniation，and duration of symptoms and lateral recess stenosis are important prognostic factors.

percutaneous intervertebral foramen； BEIS technology； recurrent lumbar disc herniation

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.014

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科(郭衛(wèi)春、周升)；湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)總醫(yī)院骨科(熊敏)

熊敏，Email：xiongmin1964@163.com

2017-01-05)

楊澤平)