李艷兵 鮑春亮 高義 廖佳健 江斌

腹腔鏡Glisson鞘外半肝血流阻斷技術聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷術在肝切除應用價值

李艷兵 鮑春亮 高義 廖佳健 江斌

目的探討腹腔鏡Glisson鞘外半肝血流阻斷技術聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷術在肝切除應用價值。方法分析2015年8月～2016年12月行腹腔鏡肝切除32例病例資料，根據(jù)手術方式分為A、B兩組，A組為Pringle法全肝入肝血流阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷技術12例，B組為Glisson鞘外半肝血流阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈血流阻斷技術20例。結(jié)果A組1例，B組3例手術未能成功，中轉(zhuǎn)開腹行肝葉切除術，余均成功實施腹腔鏡肝切除?？傮w手術時間、第一肝門處理時間B組顯著延長；A組全肝入肝血流阻斷時間及次數(shù)少于B組半肝入肝血流阻斷時間、次數(shù)；兩組術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組術后第一天肝功能丙氨酸轉(zhuǎn)氨(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)顯著升高；術后胃腸道恢復時間A組較長，并發(fā)癥的發(fā)生率B組較少。全部病人術后未發(fā)生腹腔出血、肝功能衰竭及死亡。結(jié)論Glisson鞘外半肝血流阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷技術在腹腔鏡肝切除中能可增加阻斷次數(shù)，延長阻斷時間，防止肝功能衰竭，降低并發(fā)癥，該技術在腹腔鏡肝切除是安全可行的，有較高的應用價值。

Pringle Glisson鞘； 肝下下腔靜脈； 肝切除； 腹腔鏡

隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡肝切除的手術適應癥不斷的擴大，但術中出血易造成中轉(zhuǎn)開腹，所以血流控制技術顯得重要[1-3]。Pringle法僅阻斷入肝血流，未阻斷出肝血流，血流阻斷不徹底[4]；長時間血流阻斷易造成缺血再灌注損傷，甚至肝功能衰竭[5-6]。Glisson鞘內(nèi)解剖法需分別游離結(jié)扎相應肝動脈、門靜脈和肝管不僅費時，而且易損傷門靜脈及肝管[7-9]。借鑒開腹肝切除的血流控制技術，并將其運用于腹腔鏡肝切除術中，通過腹腔鏡Glisson鞘解剖法半肝血流阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷技術僅阻斷病變所在側(cè)半肝出、入肝血流，減少缺血再灌注損傷，防止肝功能衰竭，延長阻斷時間，減少術中出血，降低中轉(zhuǎn)開腹率。利用該血流阻斷技術成功應用于肝切除，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、對象

2015年8月～2016年12月在我科行腹腔鏡肝切除32例病人，其中男性23例，女性9例，年齡21～63歲，平均年齡42歲。腫瘤位于左葉20例、右葉11例，肝中葉1例。術后病檢診斷肝細胞癌合并不同程度慢性乙型肝硬化21例，肝海綿狀血管瘤9例，肝腺瘤2例，肝功能Child-Pugh 分級A級26例，B級6例。按照不同的手術方式，將其分為A、B兩組。A組：Pringle法全肝入肝血流阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷技術12例；B組：Glisson鞘外半肝血流阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈血流阻斷技術20例。

二、方法

1.術前評估：所有病人術前經(jīng)彩超、肝臟增強CT、MRI、MRCP、ICG、肝功能檢測、外周血腫瘤標志物等檢查明確診斷，了解肝功能、腫瘤部位、腫瘤周圍脈管及解剖變異情況。

2.手術方法：病人取平臥位，患側(cè)傾斜15～30°，頭高足低，患側(cè)上肢抬高并將前臂同頭架固定。全身麻醉后建立氣腹，穿刺孔圍繞腫瘤所在肝葉呈扇形分布，一般采用5孔法。

Pringle法全肝入肝血流阻斷的建立：打開肝胃韌帶，分離鉗自小網(wǎng)膜孔將8號導尿管置于肝十二指腸韌帶，預置肝門阻斷帶。

半肝血流阻斷的建立：根據(jù)情況先切除膽囊，保持肝十二指腸韌帶與肝包膜連接處張力，助手用吸引器邊推邊吸，鈍性分離，暴露左、右肝蒂匯合部，從前上方向肝十二指腸韌帶后方分離。解剖右側(cè)Glisson蒂時，在右尾葉肝實質(zhì)與Glisson鞘之間穿出，繞過右側(cè)Glisson蒂，并以7號絲線懸吊[10-11]。同樣辦法分離出左側(cè)Glisson蒂，或分出右側(cè)肝蒂后，將7號絲線一端自肝十二指腸韌帶下方繞左側(cè)肝蒂懸吊預阻斷。

肝下下腔靜脈阻斷的建立：切開肝下下腔靜脈兩側(cè)的后腹膜，用血管鉗從腔靜脈兩側(cè)游離，再用直角鉗于右腎靜脈水平上方緊貼下腔靜脈后方鈍性分離并貫穿，8號導尿管預置阻斷帶[12-13]。

表1 兩組病人術中結(jié)果對比

離斷肝實質(zhì)：行半肝切除時，收緊阻斷帶，行血流阻斷，根據(jù)缺血分界線，于肝表面用電凝鉤做出標記，在腹腔鏡下用直線切割閉合器離斷擬切出肝葉的肝蒂；無需行半肝切除的僅阻斷病變所在側(cè)的半肝血流，術中利用腔鏡超聲確定切除的范圍，術中肝靜脈出血無法控制，間斷阻斷肝下下腔靜脈。所遇管道用hem-o-rok夾夾閉后離斷，左、右肝靜脈用直線切割閉合器離斷，肝斷面滲血用雙擊電凝止血，活動性出血以普理靈線縫合止血。反復沖洗肝斷面，確認無出血及膽汁漏后清洗腹腔，常規(guī)放置腹腔引流管。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 15．0軟件進行分析，計數(shù)資料、計量資料分別采用t檢驗及χ2檢驗，P<0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.本研究32例病人中，4例手術未能成功，其中A組1例，B組3例，后中轉(zhuǎn)開腹行手術治療，中轉(zhuǎn)開腹率12.5%(4/32)。A組1例第一肝門粘連較重，解剖層次不清，無法解剖，中轉(zhuǎn)開腹。B組2例病人因肝硬化，肝門部血管曲張，解剖肝蒂時創(chuàng)面滲血，術野不清晰，遂中轉(zhuǎn)開腹；1例肝下下腔靜脈分離時造成肝斷靜脈撕裂出血，后開腹；1例術前MRCP提示肝右前支膽管變異，腔鏡解剖右肝蒂時擔心損傷膽管，開腹后行肝葉切除。32例病人中1例右半肝切除術(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段)，3例行右肝前葉(Ⅴ、Ⅷ段)切除術，2例行肝右后葉(Ⅵ、Ⅶ段)切除術，8例行肝Ⅵ段切除術，5例行左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)切除術，12例行肝左外葉(Ⅱ、Ⅲ段)切除術，1例肝中葉切除(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ)，膽囊切除20例。

2.兩組病人在總體手術時間、第一肝門解剖時間、入肝血流阻斷時間、入肝血流阻斷次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。斷肝時間、肝下下腔靜脈阻斷時間、次數(shù)、輸血量兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。術后第一天肝功能(ALT、AST)兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

3.術后胃腸道功能恢復情況及并發(fā)癥觀察：全部病人術后未發(fā)生腹腔出血及肝功能衰竭，A組胃腸道功能恢復時間平均(3.1±0.8)天，B組平均(2.9±0.4)天，A組發(fā)生發(fā)生胸腔積液4例，膽漏3例，B組發(fā)生胸腔積液2例，膽漏1例，經(jīng)保守治療后均痊愈。

表2 兩組對象肝功能對比

討 論

近年來，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術取得了長足進步，但術中出血、肝門阻斷時間的限制一直是中轉(zhuǎn)開腹主要原因，血流控制在腹腔鏡肝切除中顯得尤為重要。

肝臟Glisson系統(tǒng)由門靜脈、肝動脈和肝膽管三種脈管系統(tǒng)組成，外裹結(jié)締組織。根據(jù)此解剖特點，1987 年Makuuchi[14]提出了半肝血流阻斷方法，在Glisson鞘外僅阻斷病灶所在側(cè)半肝入肝血流，避免了Pringle法全肝入肝血流阻斷造成肝臟缺血再灌注損傷及肝功能損害，同時保留了健側(cè)肝臟血液灌注，使門靜脈回流通暢，避免了腸瘀血造成腸內(nèi)細菌及內(nèi)毒素移位和腸黏膜損傷；延長阻斷時間，使術者有充分的時間對肝斷面行精細地處理。

從解剖基礎上講，通過下降肝門板后，肝口板與肝實質(zhì)間未發(fā)現(xiàn)重要的管道結(jié)構(gòu)，分離后測量出來的左、右肝蒂在巧實質(zhì)外長度均超過1 cm，這些解剖特點為Glisson橫斷在腹腔鏡巧切除術中應用奠定了基礎[15-16]。

Glisson鞘內(nèi)阻斷，即分別游離左右肝動脈、門靜脈和肝管后再行阻斷，容易造成出血及膽管損傷，同時耗時長。通過鞘外解剖，將右或左側(cè)肝蒂阻斷，避免了分別游離，減少損傷及縮短手術時間。

入肝血流阻斷技術可以減少來自于肝動脈和門靜脈的血流，血流阻斷不徹底，不能阻止來自肝靜脈的血流，術中根據(jù)情況可聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷，控制出肝血流，減少切肝時的出血，保持肝創(chuàng)面清晰。若術中發(fā)生出血或因解剖變異恐損傷膽管及時中轉(zhuǎn)開腹。所有病人中，4例未能成功，中轉(zhuǎn)開腹切除肝臟，主要原因是解剖變異及術中解剖時出血。

兩組對象術中總體手術時間、第一肝門解剖時間、入肝血流阻斷時間、入肝血流阻斷次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組因總體手術時間、第一肝門解剖時間、肝門阻斷時間較A組長，阻斷次數(shù)較A組多。原因可能與第一肝門解剖費時較長有關，最初行鞘外解剖時因經(jīng)驗缺乏，技術不成熟，術前器械準備不齊全，術中助手配合不默契，耗時較長。A組因全肝入肝血流阻斷，顧慮肝功能衰竭，而B組因半肝血流阻斷，無此顧慮，術中阻斷時間、次數(shù)明顯增多，斷肝更精細、精準。

A組第一肝門阻斷時間短，次數(shù)少，但因全肝入肝血流阻斷，術后第一天肝功能丙氨酸轉(zhuǎn)氨(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)顯著升高；B組半肝血流阻斷，斷肝時間充裕，創(chuàng)面清晰，操作視野清楚，小于3 mm的管道，超聲刀夾閉切斷，大于3 mm的管道，hem-o-rok夾夾閉后離斷，術后胃腸道恢復時間、并發(fā)癥的發(fā)生方面有明顯優(yōu)勢。

在對病人進行完全腹腔鏡下肝切除時因注意以下幾個方面：(1)術前完善影像學檢查，肝臟血管成像及MRCP可了解腫瘤所在部位及肝臟血管情況，尤其注意肝動脈的變異及肝門部膽管的變異，防止術中誤傷肝臟血管及膽管。對于擬行半肝切除的，術前評估肝功能、ICG等。(2)適宜的體位及穿刺孔：根據(jù)腫瘤部位的不同，體位及穿刺孔的選擇有差別，穿刺孔的設計應該圍繞肝臟腫瘤呈扇形分布，以方便暴露及術中操作。(3)手術成功能否的關鍵在于鞘外的解剖，Glisson鞘外半肝解剖時，助手分離鉗頂起肝方葉，保持張力，降低肝門板，吸引器緊貼鞘外鈍性分離Glisson鞘，避免進入鞘內(nèi)而引起膽管和血管損傷， 也防止深入肝實質(zhì)造成實質(zhì)出血，始終在鞘膜與肝實質(zhì)形成的間隙分離；在游離肝下下腔靜脈時，第一助手向左上方挑起肝十二指腸韌帶，暴露腔靜脈側(cè)壁，直角血管鉗緊貼腔靜脈，吸引器邊吸邊分離，操作中保護腎靜脈及肝短靜脈。術中行血流控制時，可先阻斷15分鐘，若切肝未完成，解除阻斷，5～10分鐘后可再次阻斷，術中注意病人血壓、心率變化。

綜上所述，Glisson鞘外半肝血流阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷技術在腹腔鏡肝切除中能減少出血量，延長阻斷時間，防止肝功能衰竭，減低中轉(zhuǎn)開腹，降低并發(fā)癥，因此兩種血流控制技術聯(lián)合使用是安全可行的，有較高的應用價值。

[1] Viganò L，Tayar C，Laurent A，et al.Laparoscopic liver resection：a systematic review[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2009，16(4)：410-421.

[2] Nguyen KT，Gamblin TC，Geller DA.World review of laparoscopic liver resection-2，804 patients[J].Ann Surg，2009，250(5)：831-841.

[3] Smyrniotis V，F(xiàn)arantos C，Kostopanagiotou G，et al.Vascular control during hepatectomy：review of methods and results[J].World J Surg，2005，29(11)：1384-1396.

[4] 黃志勇，劉楊安，陳孝平.肝切除術血流阻斷技術及其應用[J].中華外科雜志，2012，50(6)：485-487.

[5] Herman P，Perini MV，Coelho F，et al.Half-Pringle maneuver：a useful tool in laparoscopic liver resection[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20(1)：35-37.

[6] 劉允怡，賴俊雄，劉曉欣.肝血流阻斷技術在肝切除中的應用[J].中國實用外科雜志，2010(8)：625-626.

[7] Kato M，Sawada TJ，Shimoda M，et al.Erythropoietin ameliorates early ischemia-reperfusion injury following the Pringle maneuver[J].World J Gastroenter，2010，16(38)：4838-4845.

[8] Figueras J，Lopez-Ben S，Lladó L，et al.Hilar dissection versus the "glissonean" approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies：a prospective，randomized trial[J].Ann Surg，2003，238(1)：111-119.

[9] 陳應軍，甄作均，吳志鵬，等.腹腔鏡下降肝門板半肝血流阻斷在解剖性肝切除術中的應用[J].中華消化外科雜志，2015，14(4)：339-343.

[10] 晏益核，盧榜裕，蔡小勇，等.經(jīng)Glisson鞘路徑腹腔鏡肝切除術的臨床研究[J].中華普通外科雜志，2013，28(3)：205-207.

[11] 李建偉，鄭樹國，陳健，等.選擇性半肝血流阻斷在腹腔鏡肝切除中的應用[J].中國實用外科雜志，2009，29(12)：1025-1027.

[12] 吳超，陳孝平，喻晶晶，等.肝下下腔靜脈阻斷與選擇性肝靜脈阻斷在肝切除術中的應用比較[J].中華肝臟外科手術學電子雜志，2016，5(4)：244-248.

[13] 張萬廣，張必翔，王健，等.入肝血流聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷在腹腔鏡肝切除術中的應用[J].腹部外科，2016，29(2)：76-81.

[14] Makuuchi M，Mori T，Gunvén P，et al.Safety of hemihepatic vascular occlusion during resection of the liver[J].Surg Gynecol Obstet，1987，164(2)：155-158.

[15] Han HS，Cho JY，Yoon YS，et al.Total laparoscopic living donor right hepatectomy[J].Surg Endosc，2015，29(1)：184.

[16] Kurosaki I，Yamamoto S，Kitami C，et al.Video-assisted living donor hemihepatectomy through a 12-cm incision for adult-to-adult liver transplantation[J].Surgery，2006，139(5)：695.

ClinicalvalueoflaparoscopicGlissonwithsemi-inferiorhepaticvascularocclusioncombinedwithinferiorvenacavaocclusioninlaparoscopichepatectomy

LIYanbing，BAOChunliang，GAOYi，etal.

(DepartmentofHepatobiliaryandpancreaticsurgery，TaiheHospital，HubeiUniversityofMedicine，442000Shiyan，China)

ObjectiveTo investigate the feasibility and safety Glisson with hepatic vascular occlusion combined with inferior vena cava occlusion in laparoscopic hepatectomy.MethodsRetrospective analysis in August 2015 to December 2016 in our department data of 32 cases of laparoscopic liver resection，points A，B two groups，group A：Pringle method of whole liver into blocking blood flow to 12 cases combined hepatic inferior vena cava block under technology； Group B：the Glisson sheath of the outer half of the liver was blocked by the subhepatic intravenous flow blocking technique in 20 cases.ResultsOne case of group A，3 patients in group B failed to succeed，and the patients underwent laparoscopic liver resection.The total operation time and the treatment time of the first liver were significantly prolonged.The time and frequency of total hepatic bleeding in group A were less than that in group B.There was no significant difference in blood flow between the two groups.In group A，the first day of postoperative liver function alanine transaminase(ALT)and glutamate transaminase(AST)increased significantly.Postoperative gastrointestinal recovery time A was longer，and the incide-nce of complications was lower in group B.No abdominal hemorrhage，liver failure and death.ConclusionGlisson sheath under the combination of half liver blood flow blocking hepatic inferior vena cava blocking technology can increase the block number in lapar-oscopic liver resection，and extend the time of blocking，prevent liver failure，reduce complications，this technique in laparoscopic liver resection is safe and feasible，has higher application value.

Glisson sheath； inferior vena cava； hepatectomy； laparoscope

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.008

442000 湖北十堰市太和醫(yī)院肝膽胰診療中心 湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院

江斌，Emai：jiangbin5799@163.com：

2017-04-17)

楊澤平)