張靜芳 韓清秀 胡海燕* 韓轉(zhuǎn)寧

妊娠期宮內(nèi)窘迫胎兒大腦中動脈及腎動脈血流動力學指標的分析*

張靜芳①韓清秀①胡海燕①*韓轉(zhuǎn)寧①

目的：分析妊娠期宮內(nèi)窘迫胎兒大腦中動脈(MCD)及腎動脈血流動力學指標，為臨床診斷提供依據(jù)。方法：回顧分析160例分娩新生兒，根據(jù)產(chǎn)后新生兒有無宮內(nèi)窘迫將其分為宮內(nèi)窘迫組和正常組，每組80例。采用彩色多普勒血流成像(CDFI)監(jiān)測胎兒MCD及腎動脈各項血流指標，觀察比較兩組胎兒MCD、腎動脈搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)和血流收縮期峰值(S)與舒張期峰值(D)的比值(S/D)的血流力學指標。結(jié)果：宮內(nèi)窘迫組與正常妊娠胎兒相比，胎兒MCD血流力學指標PI、RI和S/D值分別為(2.51±0.15)、(0.91±0.09)和(5.62±0.82)，均低于正常組的(1.56±0.19)、(0.78±0.08)和(4.16±0.42)，其差異均有顯著統(tǒng)計學意義(t=4.52，t=4.33，t=4.31；P＜0.01)；宮內(nèi)窘迫組胎兒腎動脈的平均PI、RI和S/D值為(2.51±0.15)、(0.91±0.09)和(5.62±0.82)，均高于正常組胎兒的(1.66±0.21)、(0.77±0.06)和(3.86±0.25)，其差異均有顯著統(tǒng)計學意義(t=4.23，t=4.36，t=4.22；P＜0.01)。結(jié)論：采用彩色多普勒超聲檢測胎兒MCD、腎動脈血流力學指標評價胎兒是否宮內(nèi)窘迫具有重要意義，值得臨床推廣使用。

宮內(nèi)窘迫；大腦中動脈；腎動脈；彩色多普勒超聲；血液動力學

胎兒宮內(nèi)窘迫是胎兒圍產(chǎn)期死亡的重要危險因素，也是導致新生兒神經(jīng)系統(tǒng)病變的原因之一，嚴重影響新生兒的健康[1]。彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)是胎兒宮內(nèi)窘迫產(chǎn)前診斷的重要方法，在臨床得到了廣泛應用。當胎兒宮內(nèi)缺氧時，胎兒大腦及全身其他器官血流變發(fā)生改變[2]。目前，通過對胎兒大腦中動脈(middle cerebral artery，MCD)和臍動脈血流力學的監(jiān)測和觀察臨床孕婦其他癥狀預測胎兒宮內(nèi)窘迫的報道較多，但對于胎兒宮內(nèi)窘迫缺氧時腎動脈血液流動力學的變化研究很少[3-5]。本研究通過對胎兒MCD和腎動脈各項血流指數(shù)的監(jiān)測，將血流指數(shù)和圍產(chǎn)兒缺氧指標進行統(tǒng)計分析，探討CDFI監(jiān)測胎兒MCD及腎動脈各項血流指標對胎兒宮內(nèi)窘迫的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性選取2015年1月至2016年12月在西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院分娩新生兒的160例產(chǎn)婦，將其中符合胎兒宮內(nèi)窘迫孕婦納入宮內(nèi)窘迫組(80例)，其余80例正常分娩新生兒孕婦納入正常組。宮內(nèi)窘迫組中孕婦平均年齡(28.1±4.6)歲，平均孕周(32.8±4.2)周；其中重度窘迫8例，中度窘迫44例，輕度窘迫28例。正常組中孕婦平均年齡(27.3±5.6)歲，平均孕周(33.2±3.6)周。本研究得到患者或家屬同意。兩組孕婦年齡、孕周資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①新生兒Apgar評分＜7分；②所有孕婦均單胎；③胎兒胎心率和胎動異常，胎兒電子監(jiān)護CST出現(xiàn)胎心晚期減速、變異減速或基線缺乏變異；④羊水胎糞污染，羊水呈現(xiàn)綠色、黃綠色或棕黃色；⑤胎兒頭皮血pH值＜7.2，二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)＞60 mmHg，氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)＜10 mmHg。

(2)排除標準：①心血管、神經(jīng)管及泌尿系統(tǒng)畸形胎兒；②試管嬰兒、畸形兒、多胎妊娠；③胎兒水腫，胸水、心包積液、腹水、腦積水等[6]。

1.3 儀器設備與檢測方法

(1)所有孕婦均進行超聲檢查，采用飛利浦HD15型多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)；DC-8型彩色超聲診斷儀(深圳邁瑞醫(yī)療設備公司)，探頭型號S5-2，探頭頻率3.5 MHz，脈沖取樣線與血流方向角度＜30°。

(2)孕婦取仰臥位，確定胎兒方位，測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍及股骨長度，觀察胎兒心率與心律，測量羊水最大暗液區(qū)與指數(shù)，對胎兒各個器官系統(tǒng)進行檢查，排除異常[7]。

(3)胎兒MCD血流力學指標檢查：①將超聲二維圖像顯示胎兒雙頂徑平面，將探頭緩慢平行移動至顱底部，將取樣容積位于MCD中部，應用CDFI顯示血流信號，并進行脈沖取樣，獲得清晰完整的血流力學圖像，測定血流收縮期峰值(S)與舒張末期峰值(D)的比值(S/D)、搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)值和阻力指數(shù)(resistance index，RI)值，并記錄，MCD血流指標收集完成；②胎兒腎動脈血流力學指標檢查，腹正中縱切顯示腸系膜動脈起始部，轉(zhuǎn)為橫切，探頭向足側(cè)滑行約1～2 cm處腹主動脈側(cè)壁顯示兩側(cè)腎動脈開口，采用CDFI顯示腎動脈血流信號并于主干處取樣，調(diào)整取樣角度，獲得清晰圖譜，測定S/D值、PI值和RI值，并記錄。

1.4 觀察指標

(1)胎心率。早期缺氧或輕、中度窘迫，胎心率＞160 bpm；重度缺氧或重度窘迫胎心率＜120 bpm。

(2)胎動異常。有孕婦在早、中、晚三期自行對胎動次數(shù)進行監(jiān)測，每次監(jiān)測1 h，3 h胎動乘以4為12 h胎動總次數(shù)。

(3)羊水胎糞污染程度。羊水污染分為Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度，分別對應羊水顏色為淺綠色、深綠色(黃綠色)、棕黃色。

(4)新生兒Apgar評分。總分為10分，以胎兒出生后1 min內(nèi)的呼吸、肌張力、心率等5項生命體征為評分依據(jù)。≥7分為正常新生兒，評分＜7分為患兒存在宮內(nèi)缺氧或窘迫。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行處理，計量數(shù)據(jù)采用均值±標準差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒MCD各項血流力學指標

宮內(nèi)窘迫組胎兒MCD的平均PI值、RI值和S/D值分別為(1.06±0.14)、(0.65±0.06)和(2.98±0.38)；正常組胎兒分別為(1.56±0.19)、(0.78±0.08)和(4.16±0.42)；兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(t=4.52，t=4.33，t=4.31；P＜0.01)，見表1，如圖1所示。

表1 兩組胎兒MCD血流力學指標(±s)

表1 兩組胎兒MCD血流力學指標(±s)

注：表中MCD為大腦中動脈；PI為搏動指數(shù)；RI為阻力指數(shù)；S/D為血流收縮期峰值與舒張末期峰值的比值。

圖1 正常胎兒MCD血流頻譜圖

2.2 兩組胎兒腎動脈血流力學指標

宮內(nèi)窘迫組胎兒腎動脈的平均PI值、RI值和S/D值分別為(2.51±0.15)、(0.91±0.09)和(5.62±0.82)；正常組胎兒分別為(1.66±0.21)、(0.77±0.06)和(3.86±0.25)；兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=4.23，t=4.36，t=4.22；P＜0.01)，見表2，如圖2所示。

表2 兩組胎兒腎動脈血流力學指標±s)

表2 兩組胎兒腎動脈血流力學指標±s)

圖2 正常胎兒腎動脈血流頻譜圖

3 討論

彩色多普勒超聲技術(shù)目前已是監(jiān)測胎兒宮內(nèi)循環(huán)狀態(tài)的有效方法之一，具有無創(chuàng)、方便及準確的特點，被臨床廣泛應用[8-9]。CDFI檢測能夠準確觀察胎兒形態(tài)大小、胎兒在宮內(nèi)的運動和血流力學變化情況，篩查胎兒是否畸形，有助于臨床醫(yī)師選擇正確的分娩方式以及圍產(chǎn)兒預后，從而提高圍產(chǎn)兒的生存質(zhì)量[10]。胎兒宮內(nèi)窘迫是目前圍產(chǎn)兒死亡的首要因素，同時也是導致新生兒窒息，新生兒缺氧缺血性腦病的原因之一。通過對胎兒MCD血流動力學水平的監(jiān)測是判斷胎兒發(fā)育情況的方法。

胎兒動脈PI、RI和S/D值的血流力學指標是反映血管血液循環(huán)阻力的主要參數(shù)，是評價胎兒宮內(nèi)缺血缺氧的主要臨床依據(jù)[11]。通過對數(shù)據(jù)的監(jiān)測能夠準確判斷胎兒宮內(nèi)血液循環(huán)情況，為臨床預后提供依據(jù)。正常妊娠孕婦隨著孕期的增加胎兒不斷發(fā)育成熟，其腦機體逐漸發(fā)育使得胎兒中樞神經(jīng)血管也逐漸發(fā)育，血管內(nèi)徑增粗血流阻力下降，血流量和血液攜氧量也增加，從而保證胎兒對血氧的正常需求，促使胎兒正常發(fā)育[12]。當胎兒處于缺氧環(huán)境時，為滿足胎兒大腦、心臟等重要中樞器官能得到充足的血氧供應，發(fā)生了機體自身調(diào)節(jié)機制“腦保護效應”，使得胎兒中樞血管內(nèi)徑擴張，繼而發(fā)生中樞血管阻力下降、血流量增加，滿足胎兒大腦等器官血液供養(yǎng)，與此同時外周血管收縮，管徑變細，血管阻力升高[13]。有研究指出，胎兒宮內(nèi)窘迫時臍動脈血流力學發(fā)生改變，比較正常胎兒其各血流阻力指標相對較高[14]。胎兒在20周后其腎動脈可被超聲感應，據(jù)相關報道顯示，新生兒在孕晚期到出生時其腎臟血流量占總心臟輸出血量的4%，因此考慮采用CDPI檢測孕20周以后胎兒腎動脈血流阻力指數(shù)是判斷胎兒宮窘迫的重要指標[15]。近年來，胎兒腎動脈血流力學研究逐漸受到關注，但目前對于胎兒腎動脈血流力學指標監(jiān)測的相關報道較少。

本研究數(shù)據(jù)顯示，宮內(nèi)窘迫組其MCD的PI值、RI值和S/D值的各項血流力學指標平均值明顯低于正常組，兩組比較差異具有顯著性；胎兒腎動脈PI值、RI值和S/D值的各項血流力學指標平均值明顯高于正常組，兩組比較具有顯著差異，表明胎兒在宮內(nèi)窘迫，隨著腦保護效應的發(fā)生，腎臟血管收縮，管徑變細，腎動脈血管阻力增加，導致腎臟血流量下降，因此表現(xiàn)為PI值、RI值和S/D值有所升高[16]。在此過程中隨著腎小球過濾下降，尿量減少，使得羊水量減少，影響宮內(nèi)環(huán)境加重胎兒缺氧。胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧時腎動脈血流力學發(fā)生明顯改變，且發(fā)生時間早于臍動脈，指標敏感性好，對于胎兒宮內(nèi)缺氧早期診斷具有相對優(yōu)勢[17]。胎兒MCD直接反映胎兒中央血管血氧供應情況，單一診斷不能很好體現(xiàn)胎兒宮內(nèi)情況。聯(lián)合腎動脈共同監(jiān)測更能宏觀、有效判斷胎兒宮內(nèi)缺氧情況，為臨床更早提供更可靠的數(shù)據(jù)支撐，從而提前做出干預，防治宮內(nèi)缺氧進一步加重造成不良后果。此外，胎兒宮內(nèi)活動在一定程度影響測量數(shù)據(jù)，因此在監(jiān)測時使脈沖取樣線與血流方向角度盡可能接近0°，當胎兒體位不正時，產(chǎn)婦應適當調(diào)整體位或做適量活動后再進行檢測，以保證獲得準確數(shù)據(jù)。

采用彩色多普勒超聲監(jiān)測胎兒MCD、腎動脈血流動力學指標對評價胎兒是否存在宮內(nèi)窘迫具有重要臨床意義。

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Analysis of hemodynamic indicators of middle cerebral artery and renal artery of fetal distress during pregnancy

/ZHANG Jing-fang, HAN Qing-xiu, HU Hai-yan, et al

Objective:To analyze the hemodynamic indexes of middle cerebral artery (MCD) and renal artery of fetal distress during pregnancy so as to provide basis for clinical diagnosis.Methods:160 puerperal newborns were researched by using retrospective analysis, and they were divided into intrauterine distress group (80 cases)and normal group (80 cases) depended on whether happened postpartum neonatal intrauterine distress. Color Doppler flow imaging (CDFI) was used to monitor fetal MCD and blood flow indexes of renal artery, and series of hemodynamic indexes included of MCD, pulsatility index (PI) and resistance index (RI) of renal artery and the ratio of peak systolic flow (S) and diastolic peak (D) (S/D) of the two groups were observed and compared.Results:The PI, RI and S/D of intrauterine distress group(2.51±0.15), (0.91±0.09) and (5.62±0.82) were significantly lower than those of normal group (1.56±0.19), (0.78±0.08) and (4.16±0.42), respectively (t=4.52, t=4.33, t=4.31, P＜0.01).The means of PI, RI and S/D values of fetal renal artery in intrauterine distress group (2.51±0.15), (0.91±0.09) and(5.62±0.82)were significantly higher than those in the normal group (1.66±0.21), (0.77±0.06) and (3.86±0.25),respectively (t=4.23, t=4.36, t=4.22, P＜0.01).Conclusion:Using color Doppler ultrasonic to detect fetal MCD and hemodynamic parameters of renal artery has important significance for evaluating whether happens fetal distress.Therefore, it is worthy in clinical application.

Fetal distress; Middle cerebral artery; Renal artery; Color Doppler ultrasonography; Hemodynamics

Department of Ultrasound, The Second Affiliated Hospital of Xi'an Medical University,Xi'an 710038, China.

張靜芳,女,(1976- ),碩士研究生，主治醫(yī)師。西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院超聲科，從事臨床超聲診斷工作。

1672-8270(2017)12-0093-04

R714

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.12.026

陜西省西安醫(yī)學院自然科學研究計劃(S2016YFJM1342)“盆底超聲在產(chǎn)后前腔室功能障礙康復的臨床應用研究”

①西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院超聲科 陜西 西安 710038

*通訊作者：278130110@qq.com

//China Medical Equipment,2017,14(12):93-96.

2017-06-07