巴達(dá)仁貴 姜海山

B超引導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合超聲氣壓彈道碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石療效研究*

巴達(dá)仁貴①姜海山②*

目的：研究B超引導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)聯(lián)合超聲氣壓彈道碎石術(shù)對(duì)上尿路結(jié)石的臨床療效，并分析術(shù)后結(jié)石殘留的影響因素。方法：回顧性分析醫(yī)院收治的94例上尿路結(jié)石患者資料。所有患者均行B超引導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL聯(lián)合超聲氣壓彈道碎石術(shù)治療，觀察輸尿管上段結(jié)石、腎盂結(jié)石、腎多發(fā)結(jié)石、腎結(jié)石伴輸尿管上段結(jié)石和鹿角形結(jié)石5種不同類型結(jié)石的手術(shù)治療結(jié)果，監(jiān)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，了解殘留結(jié)石情況，計(jì)算結(jié)石清除率。分析殘留結(jié)石患者和未殘留結(jié)石患者一般資料差異情況，采用Logistic回歸方程分析結(jié)石殘留的影響因素。結(jié)果：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.66%，結(jié)石清除率67.02%，結(jié)石殘留率32.98%。5種不同類型結(jié)石患者在定位穿刺時(shí)間、建立通道時(shí)間及拔造瘺管時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.89，F(xiàn)=2.46，F(xiàn)=0.91；P＞0.05)；而在碎石取石時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=81.90，F(xiàn)=35.84，F(xiàn)=4.17；P＜0.05)。根據(jù)Logistic回歸方程計(jì)算，結(jié)石類型、結(jié)石大小、腎積水、尿路感染以及腎功能不全均為上尿路結(jié)石患者PCNL聯(lián)合超聲氣壓彈道術(shù)治療術(shù)后結(jié)石殘留的影響因素。結(jié)論：B超引導(dǎo)下進(jìn)行PCNL聯(lián)合超聲氣壓彈道碎石術(shù)療效較好，無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生，且結(jié)石清除率較高。而結(jié)石類型、結(jié)石大小、腎積水、尿路感染以及腎功能不全均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率增加，影響治療效果。

B超引導(dǎo)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；超聲氣壓彈道碎石術(shù)；上尿路結(jié)石；殘留結(jié)石

上尿路結(jié)石是泌尿外科常見的疾病之一，發(fā)病率高，約占腎結(jié)石疾病的8%[1]。患者發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為腹痛、腎絞痛等，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染，導(dǎo)致腎衰竭或尿毒癥，嚴(yán)重影響患者安全健康[2-3]。目前，臨床治療上尿路結(jié)石的方法較多，包括經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)等，其中PCNL是上尿路結(jié)石的一線方法，在臨床上運(yùn)用廣泛，具有結(jié)石清除率高和創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)[4-5]。然而，PCNL術(shù)后殘留結(jié)石仍然是目前臨床面臨的棘手問(wèn)題[6]。為此，本研究對(duì)上尿路結(jié)石患者進(jìn)行PCNL治療，觀察PCNL治療效果以及殘留結(jié)石的影響因素，進(jìn)一步為臨床降低殘留結(jié)石提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月至2015年10月呼和浩特市第一醫(yī)院收治的94例上尿路結(jié)石患者資料進(jìn)行回顧性分析。其中男性51例，女性43例；年齡21～78歲，平均年齡(52.4±4.5)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為17.6～25.8 kg/m2，平均BMI為(22.5±1.6)kg/m2。在94例患者中，結(jié)石類型為輸尿管上段結(jié)石34例，腎盂結(jié)石21例，腎多發(fā)結(jié)石14例，腎結(jié)石伴輸尿管上段結(jié)石16例，鹿角形結(jié)石9例。結(jié)石長(zhǎng)徑1.4～5.2 cm，平均結(jié)石長(zhǎng)徑(2.3±0.6)cm；患有腎積水27例，患有尿路感染16例，患有腎功能不全11例，有既往結(jié)石病史19例，患有血尿13例，有發(fā)熱癥狀17例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查和診斷符合上尿路結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②符合PCNL手術(shù)指征；③有完整圍手術(shù)期資料。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能障礙或出血傾向疾??；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤等影響研究；③不符合手術(shù)指征。

1.3 儀器與材料

選用第3代Swiss Lithoclast Master，EMS-Ⅲ型氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)(瑞士EMS公司)，氣壓彈道能量100%，頻率12 Hz，超聲能量70%。超聲診斷選用SONOLINE VersaPro彩色多普勒超聲診斷儀(德國(guó)西門子公司)。

1.4 治療方法

(1)術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)及生化檢查，觀察患者凝血功能及尿細(xì)菌培養(yǎng)情況。術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查，拍攝腹部平片，靜脈腎盂造影，了解結(jié)石數(shù)目、大小、位置等情況。有尿路感染患者根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)采用抗生素進(jìn)行抗感染治療[8]。

(2)手術(shù)方法。患者取膀胱截石位，全麻下進(jìn)行手術(shù)。先行膀胱鏡檢查，將膀胱鏡對(duì)準(zhǔn)輸尿管口后置入F 5輸尿管導(dǎo)管，男性或女性患者均進(jìn)入約20～25 cm時(shí)停止即可，輸液器連接導(dǎo)管，生理鹽水注入，下尿管引流。結(jié)束后將患者改為俯臥位，下腹部墊軟枕，使背部水平。B超檢查確定腎內(nèi)結(jié)石和積水位置，B超引導(dǎo)下于第12肋緣下進(jìn)行穿刺，至穿刺針孔流出尿液為穿刺成功。導(dǎo)絲沿穿刺孔進(jìn)入，成功后扶住穿刺針，尖刀劃開皮膚1 cm，采用Urovison筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F 14，置入輸尿管鏡(F 9.8 Wolf輸尿管鏡)檢查腎臟情況。金屬套疊擴(kuò)張器擴(kuò)張至F 24，置入腎鏡并緩慢扭動(dòng)腎鏡鏡鞘，抽出擴(kuò)張器，通過(guò)腎鏡觀察結(jié)石及腎盞情況。撤出導(dǎo)絲，采用第3代超聲波氣壓彈道碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石并吸出碎石。腎內(nèi)結(jié)石清理完畢后拔出輸尿管支架，順F 7輸尿管支架留置腎盂造瘺管。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察PCNL聯(lián)合超聲氣壓彈道碎石術(shù)結(jié)石清除情況，檢測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，了解殘留結(jié)石情況，計(jì)算結(jié)石清除率。收集所有患者資料，分析殘留結(jié)石患者和未殘留結(jié)石患者一般資料差異情況，采用Logistic回歸方程分析結(jié)石殘留的影響因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，采x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Logistic回歸方程計(jì)算，以是否殘留結(jié)石作為因變量，患者一般資料作為自變量，P=0.05為逐步篩選變量的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

(1)對(duì)94例患者均行I期標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL聯(lián)合超聲氣壓彈道碎石術(shù)治療，其中結(jié)石清除完全患者63例，清除率為67.02%，殘留結(jié)石患者31例，殘留率為32.98%。

(2)在PCNL術(shù)中平均手術(shù)時(shí)間：①B超定位穿刺時(shí)間(1.86±0.43)min；②建立通道時(shí)間(2.96±0.82)min；③碎石取石時(shí)間(15.91±4.36)min。術(shù)中出血量(41.26±10.78)ml。

(3)PCNL術(shù)中并發(fā)癥情況中，術(shù)后出現(xiàn)出血患者6例，腎盞撕裂1例，術(shù)后發(fā)熱6例，遲發(fā)出血10例，造瘺管出血3例，共發(fā)生并發(fā)癥26例，并發(fā)癥發(fā)生率為27.66%，見表1。

表1 PCNL術(shù)中并發(fā)癥情況(例)

2.2 B超引導(dǎo)PCNL聯(lián)合超聲氣壓彈道術(shù)治療腎及輸尿管結(jié)石情況

在94例患者中輸尿管上段結(jié)石34例，腎盂結(jié)石21例，腎多發(fā)結(jié)石14例，腎結(jié)石伴輸尿管上段結(jié)石16例，鹿角形結(jié)石9例。5種不同類型結(jié)石患者在定位穿刺時(shí)間、建立通道時(shí)間以及拔造瘺管時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.89，F(xiàn)=2.46，F(xiàn)=0.91；P＞0.05)；而在碎石取石時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=81.90，F(xiàn)=35.84，F(xiàn)=4.17；P＜0.05)，見表2。

表2 B超引導(dǎo)PCNL聯(lián)合超聲氣壓彈道術(shù)治療腎及輸尿管結(jié)石情況(±s)

表2 B超引導(dǎo)PCNL聯(lián)合超聲氣壓彈道術(shù)治療腎及輸尿管結(jié)石情況(±s)

2.3 結(jié)石殘留的影響因素分析

將可能對(duì)結(jié)石殘留有影響的因素：結(jié)石類型、結(jié)石位置、結(jié)石大小、腎積水、尿路感染、腎功能不全、血尿、既往結(jié)石病史和發(fā)熱等因素，帶入Logistic回歸方程計(jì)算發(fā)現(xiàn)，結(jié)石類型、結(jié)石大小、腎積水、尿路感染以及腎功能不全均是上尿路結(jié)石患者PCNL聯(lián)合超聲氣壓彈道術(shù)治療術(shù)后結(jié)石殘留的影響因素，見表3。

表3 PCNL聯(lián)合超聲氣壓彈道術(shù)治療術(shù)后結(jié)石殘留的影響因素

3 討論

隨著我國(guó)國(guó)民飲食和生活習(xí)慣的改變，泌尿系結(jié)石發(fā)生率不斷升高，上尿路結(jié)石發(fā)生率也不斷上升，成為人們關(guān)注的重點(diǎn)[9]。近年來(lái)，隨著對(duì)上尿路結(jié)石的研究發(fā)現(xiàn)，上尿路結(jié)石以成年人為主，部分地區(qū)男性高于女性[10-11]。目前，臨床上采用PCNL治療，憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，PCNL成為治療上尿路結(jié)石的主要方式之一，逐漸替代了傳統(tǒng)開放手術(shù)[12-14]。取凈結(jié)石是PCNL的主要治療目的，但臨床上PCNL結(jié)石清除率并不能達(dá)到100%，術(shù)后殘留結(jié)石一直是棘手的難題。雖然超聲聯(lián)合氣壓彈道系統(tǒng)的出現(xiàn)進(jìn)一步提高了清石率，但仍然不能解決殘留結(jié)石的問(wèn)題[15]。因此，研究PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的影響因素尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，采用PCNL聯(lián)合氣壓彈道系統(tǒng)進(jìn)行取石效果較好，結(jié)石清除率較高，并發(fā)癥少。不同類型結(jié)石患者在定位穿刺時(shí)間、建立通道時(shí)間以及拔造瘺管時(shí)間上無(wú)差異；而在碎石取石時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間上差異顯著。根據(jù)Logistic回歸方程計(jì)算發(fā)現(xiàn)，結(jié)石類型、結(jié)石大小、腎積水、尿路感染以及腎功能不全均是上尿路結(jié)石患者PCNL聯(lián)合超聲氣壓彈道術(shù)治療術(shù)后結(jié)石殘留的影響因素。因此，應(yīng)根據(jù)患者結(jié)石情況，手術(shù)治療時(shí)有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，從而減少結(jié)石殘留率，提高清石率。

B超引導(dǎo)下進(jìn)行PCNL聯(lián)合超聲氣壓彈道碎石術(shù)效果較好，無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生，且對(duì)結(jié)石的清石率較高[16]。而結(jié)石類型、結(jié)石大小、腎積水、尿路感染以及腎功能不全均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率增加，影響治療效果。

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Research on the curative effect of standard channel PCNL combined with ultrasonic pneumatic lithotripsy in the treatment of upper urinary tract calculi under the guidance of ultrasound

/BA Da-rengui, JIANG Hai-shan

Objective:To study the curative effect of standard channel (percutaneous nephrolithotomy) PCNL combined with ultrasonic pneumatic lithotripsy in the treatment of upper urinary tract calculi under the guidance of ultrasound, and analyze the influence factors of post-operative residual calculi.Methods:The data of 94 patients with upper urinary tract calculi were researched by using retrospective analysis. All of patients underwent the treatment of standard channel PCNL combined with ultrasonic pneumatic lithotripsy for upper urinary tract calculi under the guidance of ultrasound. The curative effects of upper ureteral calculi, pelvis calculi, multiple renal calculi, kidney stone with ureteral calculi and renal staghorn calculi were observed, and the post-operative complications were further detected so as to grasp the situation of residual calculi and calculate the clearance rate of calculus. The difference of general documents between patients with residual calculi and those without residual calculi were compared, and the influence factors of residual calculi were analyzed by using Logistic regression equation.Results:The incidence of post-operative complication was 27.66%, the clearance rate of calculus was 67.2% and residual rate of calculus was 32.98%. The differences of location puncture time, establishing channel time and ostomy fistula time among the five kinds of patients were no significant (F=1.89, F=2.46, F=0.91, P＞0.05). While the differences of calculus removed time, amount of bleeding in intra-operative period and length of stay among various kinds of patients were significant(F=81.90, F=35.84, F=4.17, P＜0.05). Depended on the results of Logistic regression equation, the types of calculus,size of calculus, hydronephrosis, urinary tract infection and renal insufficiency were the influence factors of postoperative residual calculus of patients with upper urinary tract calculi who

the treatment of PCNL combined with ultrasonic pneumatic lithotripsy.Conclusion:PCNL combined with ultrasound pneumatic lithotripsy under the guidance of B ultrasound without major complications has better curative effect, and its clearance rate of calculus is higher. Besides, the types of calculus, size of calculus, hydronephrosis, urinary tract infection and renal insufficiency can increase the incidence of post-operative residual calculus and affect the curative effect.

Ultrasound guidance; Percutaneous nephrolithotomy; Ultrasonic pneumatic lithotripsy; Upper urinary tract calculi; Residual stones

Department of Urinary Surgery, The First Hospital of Hohhot in Inner Mongolia, Hohhot 010020, China.

包頭市科技局社會(huì)發(fā)展科技支撐項(xiàng)目(2015S2006-3-7)“PCNL聯(lián)合超聲氣壓彈道碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石療效分析”

①呼和浩特市第一醫(yī)院泌尿外科 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020

②包頭市第四醫(yī)院普外科 內(nèi)蒙古 包頭 014030

*通訊作者：badarengui19830107@163.com

//China Medical Equipment,2017,14(12):78-81.

巴達(dá)仁貴,男,(1983- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。呼和浩特市第一醫(yī)院泌尿外科，從事泌尿外科疾病診治工作。

1672-8270(2017)12-0078-04

R445.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.12.022

2017-06-01