柴國(guó)忠 范海珍 陳戩宏 耿博民

自體或同種異體肌腱重建喙鎖韌帶聯(lián)合鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效分析*

柴國(guó)忠①范海珍①陳戩宏①耿博民①

目的：探討采用自體或同種異體肌腱重建喙鎖韌帶聯(lián)合鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果。方法：對(duì)醫(yī)院手術(shù)治療的248例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法的不同將其分為治療組(128例)和對(duì)照組(120例)，治療組采用自體或同種異體肌腱重建喙鎖韌帶聯(lián)合鎖骨鉤鋼板治療，對(duì)照組單純使用鉤鋼板治療，對(duì)比兩組治療效果。結(jié)果：治療組的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間均顯著的高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.205，t=10.156，t=4.748；P＜0.05)；術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月，治療組患者的美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)(ASES)評(píng)分顯著的高于對(duì)照組(F=12.087，F(xiàn)=13.284；P＜0.05)；術(shù)后1周、3個(gè)月，治療組的VAS評(píng)分顯著的低于對(duì)照組(F=7.086，F(xiàn)=8.106；P＜0.05)；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，治療組的喙鎖間距測(cè)定值顯著的低于對(duì)照組(F=5.572，F(xiàn)=7.116；P＜0.05)；末次隨訪時(shí)，治療組患者的肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組(Z=-2.167，P＜0.05)。結(jié)論：自體或同種異體肌腱重建喙鎖韌帶聯(lián)合鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果優(yōu)于單純使用鉤鋼板治療。

自體；同種異體肌腱；重建喙鎖韌帶；鉤鋼板；肩鎖關(guān)節(jié)脫位

肩鎖關(guān)節(jié)脫位均有外傷史，由于肩鎖關(guān)節(jié)位于皮下脂肪組織層之上，因此局部組織癥狀與健側(cè)對(duì)比有較明顯的異常，可有局部疼痛、腫脹及壓痛感，易于觀察[1-2]。通常，臨床治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位使用鉤鋼板的方式，但是其治療療效較差，易引起關(guān)節(jié)錯(cuò)位和其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，治療效果往往并不理想[3]。為此，本研究通過(guò)采用自體或同種異體肌腱重建喙鎖韌帶聯(lián)合鎖骨鉤鋼板的方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，旨在提高臨床療效、降低不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月至2016年5月在衡水市第五人民醫(yī)院手術(shù)治療的248例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法的不同將其分為治療組(128例)和對(duì)照組(120例)，治療組采用自體或同種異體肌腱重建喙鎖韌帶聯(lián)合鎖骨鉤鋼板治療，對(duì)照組單純使用鉤鋼板治療。治療組中男性77例，女性51例；年齡19～69歲，平均年齡(37.6±13.7)歲；左側(cè)脫位69例，右側(cè)脫位59例；其中自體肌腱80例、異體肌腱48例，對(duì)照組中男性74例，女性46例；年齡21～69歲，平均年齡(39.6±14.3)歲；左側(cè)脫位64例、右側(cè)脫位56例。兩組患者受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d，平均(3.9±1.3)d。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有明確的外傷病史；②主要為Rock-wood Ⅲ～Ⅴ型；③患者主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)外展及上舉功能障礙，呈琴鍵征；④入院后經(jīng)X射線檢查確診；⑤術(shù)前與患者簽署知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙；②病理性骨折；③陳舊性骨折；④合并免疫功能障礙、腫瘤、結(jié)核疾病；⑤骨質(zhì)疏松疾病。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理

(1)患者入院后立即完善相關(guān)檢查，根據(jù)需要予以臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)靜、ICU監(jiān)護(hù)及營(yíng)養(yǎng)液靜脈注射等常規(guī)治療。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者采用單純鉤鋼板治療，治療組患者采用自體或同種異體肌腱重建喙鎖韌帶聯(lián)合鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位。觀察術(shù)中兩組患者的出血量和手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后兩組患者的肩鎖關(guān)節(jié)功能和形態(tài)恢復(fù)以及關(guān)節(jié)疼痛度等情況。

(2)手術(shù)后24 h對(duì)兩組患者分別進(jìn)行ICU監(jiān)護(hù)，在康復(fù)期時(shí)對(duì)兩組患者分別進(jìn)行相同的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等功能訓(xùn)練。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量和住院時(shí)間。

(2)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月采用美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)(American Shoulder Elbow Surgeons，ASES)評(píng)分法對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該系統(tǒng)主要包括疼痛、累及患者日常活動(dòng)兩個(gè)部分，總分100分，評(píng)分越高表示患者的肩關(guān)節(jié)功能越好；90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

(3)術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月采用疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分對(duì)患者手術(shù)前后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分10分，評(píng)分越高患者的疼痛程度越嚴(yán)重。

(4)測(cè)量?jī)山M患者手術(shù)前后喙鎖間距，喙突至鎖骨切線側(cè)垂直距離。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量的方差分析法，等級(jí)計(jì)數(shù)資料組間比較采用兩組獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

治療組的手術(shù)時(shí)間、出血量和住院時(shí)間分別為(126.3±22.6)min、(204.6±30.5)ml和(11.3±2.8)d，均顯著的高于對(duì)照組的(110.3±17.5)min、(168.5±25.0)ml和(9.8±2.1)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.205，t=10.156，t=4.748；P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

2.2 兩組患者ASES評(píng)分比較

術(shù)前，兩組患者的ASES評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.198，P＞0.05)；術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月，治療組的ASES評(píng)分顯著的高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.087，F(xiàn)=13.284；P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者ASES評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組患者ASES評(píng)分比較(分，±s)

2.3 兩組患者VAS評(píng)分比較

術(shù)前，兩組患者的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.880，P＞0.05)；術(shù)后1周和3個(gè)月，治療組的VAS評(píng)分顯著的低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.086，F(xiàn)=8.106；P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較(分，±s)

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較(分，±s)

2.4 兩組患者喙鎖間距測(cè)定值比較

術(shù)前，兩組患者的喙鎖間距測(cè)定值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.899，P＞0.05)；術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月，治療組的喙鎖間距測(cè)定值顯著的低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.572，F(xiàn)=7.116；P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者喙鎖間距測(cè)定值比較(mm，±s)

表4 兩組患者喙鎖間距測(cè)定值比較(mm，±s)

2.5 兩組患者末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

兩組患者隨訪時(shí)間9～12個(gè)月，末次隨訪時(shí)，治療組患者的肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.167，P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能比較[例(%)]

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的脫位有多種類型，不同類型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位均有外傷史。由于肩鎖關(guān)節(jié)位于皮下脂肪層的上層組織，當(dāng)發(fā)生關(guān)節(jié)脫位后易被看出局部較正常對(duì)側(cè)有高起的部分，因此進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比時(shí)外觀臨床癥狀明顯[4]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者可伴有局部肌肉組織及深部疼痛、腫脹及壓痛等癥狀[5]。肩鎖關(guān)節(jié)是上肢進(jìn)行各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的重要關(guān)節(jié)支點(diǎn)，是上肢外展上舉下拉等動(dòng)作中不可缺少的關(guān)節(jié)之一，同時(shí)參與肩關(guān)節(jié)的前屈和后伸等關(guān)節(jié)功能運(yùn)動(dòng)[6]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位后可造成患者的肩關(guān)節(jié)損傷，難以再成為做各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的最有力支點(diǎn)，因此當(dāng)傷肢進(jìn)行外展或上舉等動(dòng)作時(shí)均較困難，當(dāng)患者進(jìn)行前屈和后伸運(yùn)動(dòng)時(shí)由于有肌肉的牽拉雖尚可運(yùn)動(dòng)但亦受關(guān)節(jié)損傷的限制，局部肌肉因過(guò)分牽拉作用而使疼痛加劇，術(shù)者對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行檢查時(shí)肩鎖關(guān)節(jié)處可觸摸到一個(gè)凹陷，可摸到肩鎖關(guān)節(jié)松動(dòng)且對(duì)患者進(jìn)行觸碰時(shí)疼痛感明顯[7]。

目前，臨床上單純使用鉤鋼板治療的效果得到認(rèn)可，此種方法優(yōu)點(diǎn)是對(duì)患者的術(shù)區(qū)開(kāi)口損傷較小，不會(huì)影響肩周的血液供給，且費(fèi)用低廉易被患者所接受[8-9]。然而，由于單純使用此種術(shù)式進(jìn)行固定肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)常有固定不牢靠而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的二次損傷，如關(guān)節(jié)相連骨質(zhì)劈裂、內(nèi)部固定鉤鋼板遷移而導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)、再次復(fù)發(fā)等情況的發(fā)生[10]。單純使用鉤鋼板治療時(shí)由于需要早期限制肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致肩周炎的進(jìn)行性發(fā)作，直到治療晚期階段由于長(zhǎng)期固定，炎癥發(fā)展導(dǎo)致黏連后的肩關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性關(guān)節(jié)愈合產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)炎而出現(xiàn)疼痛[11-12]。

本研究采用自體或同種異體肌腱重建喙鎖韌帶聯(lián)合鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位是在單純使用鉤鋼板治療基礎(chǔ)上的改進(jìn)。自體或同種異體肌腱是取自人體組織的一部分，在保持活力的前提下重建喙鎖韌帶可減小機(jī)體的免疫排斥反應(yīng)，減少炎癥的發(fā)生發(fā)展，組織愈合性高[13-14]。重建的喙鎖韌帶中因有相應(yīng)人體纖維組織而使在受到牽拉力時(shí)能夠保持較高的彈性模量和彈性限度而不至失去形變量[15]。自體或同種異體肌腱是在滅活各種細(xì)菌微生物之后在無(wú)菌的狀態(tài)植入人體肩關(guān)節(jié)中以重建喙鎖韌帶再聯(lián)合鎖骨鉤鋼板，患者術(shù)后的疼痛感降低，患者滿意度高。

本研究結(jié)果顯示，治療組的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)具有優(yōu)勢(shì)，表明在進(jìn)行肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)采用自體或同種異體肌腱重建喙鎖韌帶與鎖骨鉤鋼板聯(lián)合治療的方式有利于提高手術(shù)效率，減少患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；治療組的脫位恢復(fù)功能評(píng)分較高，表明采用自體或同種異體肌腱重建喙鎖韌帶與鎖骨鉤鋼板聯(lián)合治療的方式有利于患者的早期功能的恢復(fù)，為患者進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)治療提供基礎(chǔ)依據(jù)；治療組患者疼痛評(píng)分指標(biāo)較低，表明采用自體或同種異體肌腱重建喙鎖韌帶與鎖骨鉤鋼板聯(lián)合治療的方式可減少患者術(shù)后的疼痛因子的釋放，從而降低疼痛感，提高患者的生活質(zhì)量；治療組患者術(shù)后喙鎖關(guān)節(jié)之間的距離較術(shù)前明顯縮短，表明采用自體或同種異體肌腱重建喙鎖韌帶后關(guān)節(jié)重建能力增強(qiáng)，再聯(lián)合使用鎖骨鉤鋼板會(huì)使療效增強(qiáng)，愈合時(shí)間縮短。經(jīng)過(guò)多次隨訪后，治療組患者的肩關(guān)節(jié)得到明顯改善甚至恢復(fù)正常，表明使用自體或同種異體肌腱重建喙鎖韌帶與鎖骨鉤鋼板聯(lián)合治療的方式能明顯改善預(yù)后，提高患者的生活能力。

本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于，采用單一材料治療肩關(guān)節(jié)脫位效果不佳時(shí)，可利用自體或同種異體肌腱重建喙鎖韌帶聯(lián)合治療，在原有的治療效果的基礎(chǔ)上使治療更有效，更利于患者的術(shù)后的康復(fù)治療額進(jìn)行。

采用自體或同種異體肌腱重建喙鎖韌帶聯(lián)合鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效確切，安全可靠，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Reconstruction of acromioclavicular joint dislocation with autologous or allogenic tendon reconstruction of the beak locking ligament combined with clavicular hook plate

/CHAI Guo-zhong, FAN Hai-zhen, CHEN Jian-hong, et al

Objective:To investigate the clinical effect of reconstructed coracoclavicular ligament of autologous or allogeneic tendon combined with hook steel plate of clavicle for acromioclavicular dislocation.Methods:248 patients with acromioclavicular dislocation were researched by using retrospective analysis and all of these patients were divided into treatment group (128 cases) and control group (120 cases) as different therapeutic method. The patients of treatment group

reconstructed clavicular ligament of autologous or allogeneic tendon combined with clavicular hook plate, and the patients of control group only received the treatment of hook plate. The therapeutic effects of the two groups were compared and analyzed.Results:The operation time, bleeding volume and length of stay of treatment group were significantly higher than that of control group (t=6.205, t=10.156, t=4.748, P＜0.05),respectively. At the post-operative 3th month and 6th month, the ASES of treatment group were significantly higher than that of control group (F=12.087, F=13.284, P＜0.05), respectively. At post-operative 1 week and 3th month,the VAS score of treatment group was significantly lower than that of control group (F=7.086, F=8.106, P＜0.05),respectively. At the post-operative 3th month and 6th month, the estimated value of coracoclavicular separation distance of treatment group was significantly lower than that of control group (F=5.572, F=7.116, P＜0.05). At the last follow-up, the shoulder joint function of treatment group was significantly better than that of control group(Z=-2.167, P＜0.05).Conclusion:It is better to use the reconstructed coracoclavicular ligament of autologous or allogeneic tendon combined with clavicular hook plate than the only hook plate in the treatment of acromioclavicular joint dislocation.

Autologous; Allogeneic tendon; Reconstruction of the acromioclavicular ligament; Hook plate;Acromioclavicular dislocation

Orthopedics Department, The Fifth People's Hospital of Hengshui, Hengshui 053000,China.

柴國(guó)忠,男,(1981- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。衡水市第五人民醫(yī)院骨科，研究方向：骨科，中西醫(yī)結(jié)合骨傷。

1672-8270(2017)12-0068-04

R683.41

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.12.019

衡水市科技計(jì)劃(2016014032Z)“自體或同種異體肌腱重建喙鎖韌帶聯(lián)合鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床研究”

①衡水市第五人民醫(yī)院骨科 河北 衡水 053000

//China Medical Equipment,2017,14(12):68-71.

2017-05-25