胡 原 彭穎慧 黃 鵬 陳文娟

經食管超聲心動圖與經胸超聲心動圖在兒童法洛四聯癥根治術前后診斷的比較

胡 原1彭穎慧1黃 鵬2陳文娟1

目的通過經食管超聲心動圖(TEE)對兒童法洛四聯癥(TOF)根治術手術前后進行監(jiān)測，并與手術前后經胸超聲心動圖(TTE)進行對比，評價TEE在TOF根治術中的應用價值。資料與方法對行TOF根治術的32例患兒進行回顧性分析。所有患兒術前及術中均運用TEE測量和分析房室腔大小、右心室流出道內徑、室間隔周圍有無殘余分流、肺動脈主干內徑、肺動脈瓣口流速及壓差、右心室流出道壓差，并與手術前后TTE測量值進行比較。結果32例TOF患兒中，術前TEE對TTE做出修正診斷1例(3％)，補充診斷1例(3％)。32例患兒術前TEE與手術結果疾病診斷符合率為100％(32/32)。術中經TEE檢查發(fā)現手術殘余問題7例(21.9％)。術前及術中TEE測量右心室流出道壓差與手術前后TTE測量值差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術中TEE測量右心室流出道的結果較術后TTE測量值降低約28％。術后TEE測量的房室腔大小、右心室流出道內徑、肺動脈瓣口流速與術后TTE測量值相關性良好(r=0.75～0.87，P＜0.05)，術中TEE測得右心室流出道壓差與術后TTE測量值呈正相關(r=0.518，P＜0.05)。術中TEE測量的房室腔大小、右心室流出道內徑、肺動脈瓣口流速和壓差、右心室流出道壓差和術后TTE測量值差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論應用TEE在TOF根治術中進行監(jiān)測對于術前診斷的修正和補充以及術后即刻評估手術療效具有重要應用價值。

法洛四聯癥；超聲心動描記術，經食管；心臟外科手術；兒童

法洛四聯癥(tetralogy of Fallot，TOF)是一種常見的發(fā)紺型先天性心臟病，占先天性心臟病的12％～14％[1]。而右心室流出道和肺動脈狹窄是TOF最基本的病理基礎，也是決定外科手術方式及預后的關鍵[2]。近年來，經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)廣泛應用于心臟介入手術和外科手術中。本文回顧性比較32例行TOF根治術患兒TEE及經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)資料，探討TEE在TOF根治術術前診斷和術后療效評估中的應用價值，為進一步提高TOF根治術的手術成功率提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月-2017年1月在湖南省兒童醫(yī)院心胸外科院行TOF根治術，并經TEE術中監(jiān)測的患兒32例，其中男20例，女12例；年齡0.5～4.8歲，平均(1.7±1.2)歲；體重5.0～13.2kg，平均(9.8±1.6)kg。所有患兒均有心臟雜音、不同程度的發(fā)紺和氣促。32例患兒術前均行TTE和心臟CT檢查，術前TTE診斷的室間隔缺損位置膜周型25例，干下型7例，其中12例合并卵圓孔未閉、7例合并房間隔缺損、1例合并動脈導管未閉、2例合并永存左上腔靜脈，McGoon比值(左右肺動脈近第一分支處的直徑之和/穿膈處的降主動脈內徑)均＞1.2，左心室舒張末期容積指數(left ventricular end diastolic volume index，LVEDVI)≥30ml/m2。排除標準：患兒體重＜5kg；肺動脈狹窄幾乎閉鎖的患兒，即肺動脈瓣口內徑小于肺動脈主干標準值的1/3；經TEE檢查禁忌證，如食管狹窄。

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid q便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，9T探頭，頻率4～10MHz。患兒于全麻下由一名副主任超聲醫(yī)師插入食管超聲探頭。術前TEE多切面掃查，重點觀察食管中段45°左右大動脈短軸觀，顯示右心室流出道梗阻的部位；食管上段0°方位顯示肺動脈瓣及肺動脈主干以及左右肺動脈；食管中段五腔切面0°～10°左心室長軸切面顯示室間隔缺損的位置、大小、類型，主動脈騎跨；食管下段四腔切面0°顯示二尖瓣及三尖瓣的開閉，與術前TTE比較，修正及補充術前診斷。術畢心臟自動復跳復律。停體外循環(huán)機后，TEE評估手術效果，測量房、室腔大小，右心室流出道內徑，室間隔周圍有無殘余分流，肺動脈主干內徑，肺動脈瓣口流速及壓差，右心室流出道壓差。術后3～5d復查TTE測量以上指標，并與術后TEE測量值進行比較。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件。術中TEE與經胸超聲測量值采用配對t檢驗，術中TEE與經胸超聲測量值的相關性采用Pearson相關分析，術中TEE與經胸超聲測量值的一致性檢驗采用Bland-Altman分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前TEE與TTE比較 32例TOF患兒中，術前TEE診斷室間隔缺損位置膜周型24例，干下型8例，室間隔缺損大小10～20mm，平均(13.3±2.8)mm，主動脈騎跨30％～70％，平均(45.2±12.8)％。12例合并卵圓孔未閉，7例合并房間隔缺損，2例合并動脈導管未閉。對TTE診斷做出補充診斷1例(3％)，即術前TTE漏診了1例動脈導管未閉；做出修正診斷1例(3％)，術前TTE診斷1例室間隔缺損為膜周型，術前TEE修正診斷為干下型(圖1)。2例均經手術證實。32例患兒術前TEE測量的右心室流出道壓差與TTE測量結果差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，TEE測量的房室腔大小、右心室流出道內徑、肺動脈主干內徑、肺動脈瓣口血流速度及壓差與經胸超聲測量結果差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 術前TEE與手術結果比較 術前TEE的診斷與手術結果診斷符合率為100％(32/32)，未發(fā)現漏診及誤診的病例。

圖1 女，10個月，TOF。術前TTE提示膜周部VSD，術前TEE顯示干下型VSD(箭)，主動脈騎跨，騎跨率為50％(A)；彩色多普勒血流顯像示缺損口見從左心室到右心室的花色血流(箭，B)；術后室間隔缺損修補后的補片(箭)，周圍未見殘余分流(C)；LV：左心室；RV：右心室；AO：主動脈；VSD：室間隔缺損

表1 32例TOF根治術患兒術前TEE與TTE測值比較(±s)

表1 32例TOF根治術患兒術前TEE與TTE測值比較(±s)

注：LA：左心房前后徑；LV：左心室前后徑；RA：右心房前后徑；RV：右心室前后徑；RVOT：右心室流出道；MPA：主肺動脈內徑；PAV：肺動脈流速；PAPG：肺動脈跨瓣壓差；ROVTPG：右心室流出道壓差

指標 TEE TTE t值 P值LA(mm) 15.5±2.5 16.3±3.6 -1.804 ＞0.05 LV(mm) 20.7±2.5 21.3±2.4 -1.541 ＞0.05 RA(mm) 23.1±2.2 23.5±2.4 -1.117 ＞0.05 RV(mm) 19.4±3.1 20.2±2.5 -1.467 ＞0.05 RVOT(mm) 6.5±1.4 6.7±1.5 0.804 ＞0.05 MPA(mm) 8.2±1.2 8.1±0.9 -0.682 ＞0.05 PAV(cm/s) 392±59.9 417.4±54.4 1.552 ＞0.05 PAPG(mmHg) 61.4±15.4 67.0±17.2 1.079 ＞0.05 RVOTPG(mmHg) 18.7±1.5 29.5±2.3 -45.634 ＜0.05

2.3 術中TEE發(fā)現手術殘余問題 手術完成心臟復律后，經TEE檢查發(fā)現手術殘余問題7例(21.9％，7/32)，其中提示右心室流出道輕-中度殘余梗阻4例，右心室流出道的壓差 25.8～38.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，肺動脈瓣跨瓣壓差33.1～49.8 mmHg，均即刻再次手術干預，徹底解除右心室流出道的梗阻，右心室流出道的壓差降低至15.1～21.0 mmHg，肺動脈瓣跨瓣壓差降低至18.3～26.4 mmHg，見圖2。TEE發(fā)現2例室間隔補片周圍有寬1～2mm的殘余分流，分流速度＜25m/s，壓差＜25 mmHg，未行外科處理，3～6個月復查TTE顯示殘余分流消失。TEE發(fā)現三尖瓣重度反流1例，即刻行三尖瓣整形術后，TEE再次評估為輕度反流。

圖2 女，1歲，TOF。術前TEE顯示右心室流出道狹窄(箭)，CDFI：右心室流出道狹窄處見細窄的花色血流(A)；第1次心臟復律后TEE顯示右心室流出道的壓差為31.5 mmHg(B)；再次徹底疏通右心室流出道后，TEE顯示右心室流出道血流呈層流(C)；右心室流出道壓差為20.4 mmHg(D)；LA：左心房；RVOT：右心室流出道；RV：右心室；AO：主動脈；PA：肺動脈

2.4 術后TEE與TTE比較 TEE測量的右心室流出道的壓差較術后TTE的測量值差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，TEE的測量值降低約28％。其他術后TEE與術后TTE測量值差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 32例TOF根治術患兒術中TEE與術后TTE測量值比較(±s)

表2 32例TOF根治術患兒術中TEE與術后TTE測量值比較(±s)

注：LA：左心房前后徑；LV：左心室前后徑；LVOT：左心室流出道；RA：右心房前后徑；RV：右心室前后徑；RVOT：右心室流出道；MPA：主肺動脈內徑；PA-V：肺動脈流速；PAPG：肺動脈跨瓣壓差；ROVTPG：右心室流出道壓差

指標 術中TEE檢查術后TEE檢查 t值 P值LA(mm) 15.6±2.6 16.6±3.2 -1.406 ＞0.05 LV(mm) 21.1±2.5 20.8±2.7 0.468 ＞0.05 LVOT(mm) 8.8±2.3 9.2±1.9 -1.281 ＞0.05 RA(mm) 23.3±2.7 23.4±2.7 -0.091 ＞0.05 RV(mm) 19.5±3.3 19.6±3.0 -0.040 ＞0.05 RVOT(mm) 9.2±1.6 9.8±1.3 -1.656 ＞0.05 MPA(mm) 9.5±1.5 9.9±1.3 -1.338 ＞0.05 PA-V(cm/s) 236.0±23.2 244.2±36.4 -0.500 ＞0.05 PAPG(mmHg) 22.3±4.7 24.1±6.7 -0.599 ＞0.05 RVOTPG(mmHg) 14.7±0.7 28.4±3.1 -27.046 ＜0.05

2.5 術后TEE測量值與術后TTE測量值的相關性和一致性 術后TEE測量的房室腔大小、右心室流出道內徑、肺動脈瓣口流速與術后TTE測量值相關性良好(r=0.75～0.87，P＜0.05)，術后TEE測得右心室流出道壓差與TTE測量值呈正相關(r=0.518，P＜0.05)。術中TEE測量的房室腔大小、右心室流出道內徑、肺動脈瓣口流速和壓差、右心室流出道壓差和術后TTE測量值變化的一致性，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見圖3。

圖3 術中及術后TTE測量右心室流出道一致性分析的Bland-Altman散點圖。ROVT：右心室流出道

3 討論

TOF是兒童常見的發(fā)紺型心臟病，占發(fā)紺型先天性心臟病的50％以上[1]。本病自然預后不佳，嬰兒期自然病死率高達25％。隨著手術技術和術后監(jiān)護水平的不斷提高，1歲內行TOF根治術患兒生存率可提高到98％，術后30年的生存率可達90％[3]。影響TOF術后遠期效果的主要原因包括右心室流出道殘余梗阻、室缺殘余分流、右心衰、嚴重的心律失常等；而充分解除右心室流出道梗阻且不合并肺動脈反流是TOF根治術中最重要的技術問題[2]。

TEE廣泛應用于外科術中監(jiān)測，如瓣膜手術、兒童先天性心臟病鑲嵌治療術等，并受到外科醫(yī)師重視。在TOF術前診斷中，一部分患者由于胸廓畸形、肺氣干擾等原因，TTE無法清楚地顯示心臟解剖結構及血流動力學紊亂時，TEE可對術前診斷進行補充和修正[4]。本研究結果表明，術前TEE較TTE能更清晰地顯示室間隔缺損的位置，明確右心室流出道狹窄部位和程度，肺動脈瓣膜以及肺動脈主干及其左右分支的發(fā)育情況。體外循環(huán)停機后，TEE能即刻評估手術效果，幫助外科醫(yī)師及時準確地判斷畸形是否得到有效矯正、監(jiān)測心室功能等。

馬曉靜等[5]報道，TOF根治術中評估右心室流出道及肺動脈是否有殘余梗阻或出現肺動脈反流情況尤為重要，是影響預后的重要因素。比較以往術中評估TOF根治術的常規(guī)方法有右心室/左心室收縮壓比值[6]；而TEE通過直觀測量右心室流出道的內徑，疊加彩色多普勒后可顯示右心室流出道殘余狹窄情況。本研究中4例患兒第一次停體外循環(huán)，TEE顯示右心室流出道仍有殘余梗阻，再次疏通右心室流出道后，TEE顯示右心室流出道通暢。其中1例首次心臟復律后，TEE顯示右心室流出道壓差較大(31.5 mmHg)，肺動脈瓣跨瓣壓差49.8 mmHg，測量右、左心室壓力比＞0.7，提示存在右心室流出道殘余梗阻。再次徹底疏通右心室流出道后，TEE顯示右心室流出道壓差為20.4 mmHg，肺動脈瓣口流速為266m/s，壓差為26.2 mmHg，測量右、左心室壓力比為0.58，提示右心室流出道通暢。本研究發(fā)現，TEE術中測量的右心室流出道的壓差較術后TTE測值降低約28％，其原因在于右心室流出道處于TEE遠場，且走行角度與聲束近于“垂直”，多普勒取樣線與血流方向之間的角度較大，獲得多普勒血流敏感性較差，會低估右心室流出道血流的壓差。同時停體外循環(huán)不久，左、右心室的泵血尚未到達正常以及血容量不足，也會低估各腔室的大小、右心室流出道壓差、各瓣口血流速度及壓差，故體外循環(huán)停機后需在患兒心率、血壓等基本生命體征接近正常時再進行TEE的手術評估。TEE可以通過測量肺動脈瓣口前向血流速度和壓差評估右心室與肺動脈間壓差，從而反映右心室流出道血流的壓差，如肺動脈跨瓣壓差大于36 mmHg，則需要重新疏通或加寬右心室流出道。為盡可能保留肺動脈瓣膜的功能和保護右心室，肺動脈瓣環(huán)發(fā)育不佳時還需要采用限制性跨瓣補片擴大瓣環(huán)[7]。本研究中進行跨瓣補片擴大根治術時，跨瓣擴大補片新成形的肺動脈大小應控制在正常值的2/3～3/4，盡量減少肺動脈反流，保護右心室功能。TEE能及時監(jiān)測肺動脈的內徑并觀察肺動脈反流。

TEE還能監(jiān)測室間隔缺損修補后有無殘余分流。干下型室間隔缺損修補時易損傷主動脈瓣，TEE如發(fā)現主動脈瓣新發(fā)的反流，應考慮損傷主動脈瓣的可能。同時要注意探查三尖瓣，因為三尖瓣關閉不全對術后遠期右心室功能影響較大，必要時行三尖瓣成形術。術中TEE還可監(jiān)測室壁運動，及時了解心功能情況以及監(jiān)測排氣等。

總之，比較TEE和TTE在TOF根治術手術前后診斷，發(fā)現術前應用TEE可以補充和完善術前診斷，術后能即刻評估手術療效，對指導外科手術決策有重要的臨床意義。

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Comparison of Transesophageal Echocardiography and Transthoracic Echocardiography in Preoperative and Postoperative Diagnosis of Paediatrics Total Correction of Tetralogy of Fallot

HU Yuan
PENG Yinghui
HUANG Peng
CHEN Wenjuan

PurposeTo evaluate clinical value of transesophageal echocardiography (TEE)on total correction of tetralogy of Fallot (TOF) through preoperative and postoperative monitoring of TEE in paediatrics total correction of TOF and comparison with preoperative and postoperative transthoracic echocardiography (TTE).Materials and MethodsThirty- two children patients receiving total correction of TOF were retrospectively analyzed.TEE was adopted to measure atrial and ventricular cavity size,diameter of right ventricular out fl ow tract,residual shunt surrounding ventricular septum,diameter of pulmonary artery trunk,orifices flow rate and differential pressure of pulmonary artery and differential pressure of right ventricular outflow tract for all patients preoperative and intraoperative.Meanwhile,all these were compared with value measured by TTE before and after the surgery.ResultsAmong the 32 TOF patients,preoperative TEE figured out one revised diagnosis (3％) of TTE and one supplementary diagnosis (3％).Coincidence rate of disease diagnosis of preoperative TEE and surgical outcome of the 32 patients was 100％ (32/32).Intraoperative TEE examination found out 7 (21.9％) with residual surgical issues.Differential pressure of right ventricular out fl ow tract measured by preoperative and intraoperative TEE and value measured by preoperative and postoperative TTE was of statistical signi fi cance (P＜0.05).Right ventricular out fl ow tract measured by intraoperative TEE was obviously reduced by approximately 28％ compared with the value measured by postoperative TTE.Correlation of atrial and ventricular cavity size,diameter of right ventricular out fl ow tract and ori fi ces fl ow rate of pulmonary artery measured by intraoperative TEE and value measured by postoperative TTE were well (r=0.75-0.87,P＜0.05).Differential pressure of right ventricular out fl ow rate measured by intraoperative TEE was positively correlated with value measured by postoperative TTE (r=0.518,P＜0.05).Difference of atrial and ventricular cavity size,diameter of right ventricular out fl ow tract ori fi ces fl ow rate and differential pressure of pulmonary artery and differential pressure of right ventricular out fl ow rate measured by intraoperative TEE and consistency scattergram of value measured by postoperative TTE was of no statistical significance(P＞0.05).ConclusionApplication of TEE for total correction of TOF monitoring is of important practical value in correction and supplement of preoperative diagnosis and immediate postoperative surgical ef fi cacy assessment.

Tetralogy of Fallot; Echocardiography,transesophageal; Cardiac surgical procedures; Child

1.湖南省兒童醫(yī)院超聲科 湖南長沙410007 2.湖南省兒童醫(yī)院心胸外科 湖南長沙410007

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.11.011

陳文娟

Department of Ultrasound,Hunan Children's Hospital,Changsha 410007,China

Address Correspondence to:CHEN Wenjuan

E-mail:chenwjok@126.com

R445.1；R725.4

2017-05-02

2017-06-20

中國醫(yī)學影像學雜志2017年 第25卷 第11期：841-844

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (11):841-844

(本文編輯 聞 浩)