王緝寒 李智賢 廖新紅 李艷寧 陳圓圓 王斯達(dá)

聲觸診組織量化技術(shù)在評(píng)估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)中的應(yīng)用

王緝寒 李智賢 廖新紅 李艷寧 陳圓圓 王斯達(dá)

乳腺腫瘤；淋巴轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)；腋；超聲檢查，乳房；超聲檢查，多普勒，彩色；聲觸診組織量化技術(shù)

乳腺癌最早出現(xiàn)和最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前對(duì)于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)對(duì)手術(shù)方式的選擇及患者預(yù)后的判斷具有重要臨床意義。常規(guī)超聲作為一種方便可行的檢查手段已廣泛應(yīng)用于臨床評(píng)估腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)，但其準(zhǔn)確性有限，且受操作者主觀因素影響較大[1]。與傳統(tǒng)超聲相比，聲輻射力脈沖彈性成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)中的聲觸診組織量化(virtual touch quanti fi cation，VTQ)技術(shù)能夠較好地量化組織的固有特性，并提供客觀、可重復(fù)測(cè)量的數(shù)據(jù)[2]，用于測(cè)量肌肉、肌腱、腹部器官、乳腺、前列腺等組織硬度，評(píng)估感興趣組織的機(jī)械特性。孟潔等[3]研究發(fā)現(xiàn)，VTQ技術(shù)對(duì)于乳腺內(nèi)直徑≤1cm的小病灶具有較高的鑒別診斷價(jià)值；但對(duì)于VTQ技術(shù)準(zhǔn)確評(píng)估并預(yù)測(cè)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的國(guó)內(nèi)相關(guān)研究鮮有報(bào)道。本研究旨在探討VTQ技術(shù)在判斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年6-11月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的167例乳腺癌患者，年齡21～77歲，中位年齡46歲。納入病例術(shù)前應(yīng)用VTQ評(píng)估可疑淋巴結(jié)共167枚，術(shù)后病理證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)共104枚。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Acuson S2000 彩色多普勒超聲診斷儀，線(xiàn)陣探頭9L4，探頭頻率4～9MHz。配有ARFI技術(shù)的VTQ軟件?；颊呷⊙雠P位，雙手上舉，充分暴露雙側(cè)乳房和腋窩。對(duì)乳腺病變同側(cè)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行二維超聲檢查，對(duì)超聲聲像中有至少1項(xiàng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)的病例即認(rèn)定為可疑淋巴結(jié)：①縱橫比接近或等于1；②淋巴結(jié)邊界不清；③淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失或偏移；④皮質(zhì)增厚[4-5]。檢查者將探頭輕放于淋巴結(jié)表面完全接觸但不壓迫淋巴結(jié)，探頭固定不動(dòng)，切換至VTQ成像。VTQ技術(shù)感興趣區(qū)(ROI)固定大小5mm×5mm，分別置于可疑淋巴結(jié)的中央及皮質(zhì)區(qū)，囑患者呼氣后屏住呼吸，按“Update”鍵，系統(tǒng)自動(dòng)檢測(cè)出橫向剪切波速度(shear wave velocity，SWV)，讀取并記錄淋巴結(jié)的SWV值和取樣深度值，選取最大的SWV值代表該淋巴結(jié)的硬度。見(jiàn)圖1。當(dāng)腋窩可疑淋巴結(jié)≥2枚時(shí)，選取SWV值最大的淋巴結(jié)作為所研究的淋巴結(jié)。所有患者的圖像分析均由2名醫(yī)師完成。意見(jiàn)不一致時(shí)，重復(fù)檢查達(dá)成一致后得出結(jié)論。

圖1 女，42歲，乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，淋巴結(jié)大小約1.4cm×0.8cm，形態(tài)規(guī)則，皮髓質(zhì)分界清，SWVmax=1.16m/s，病理診斷為非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(A)；女，50歲，乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，淋巴結(jié)大小約1.8cm×1.1cm，形態(tài)不規(guī)則，皮髓質(zhì)分界不清，SWVmax=3.52m/s，病理診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(B)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件。以手術(shù)后淋巴結(jié)病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，根據(jù)SWV值與實(shí)際腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)描繪受試者工作特性(ROC)曲線(xiàn)，并計(jì)算曲線(xiàn)下面積，評(píng)估VTQ預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的準(zhǔn)確性。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

VTQ檢查結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)的平均SWV值分別為(3.54±2.53)m/s和(1.42±0.56)m/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。當(dāng)鑒別轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)的VTQ值截?cái)帱c(diǎn)為1.98m/s時(shí)，敏感度為81.7％，特異度為88.9％，約登指數(shù)達(dá)到最大值0.706，對(duì)應(yīng)的ROC曲線(xiàn)下面積為0.895(95％CI0.838～0.937)。見(jiàn)圖2。

3 討論

腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)是影響乳腺癌患者預(yù)后的重要因素[6]。因此，確定淋巴結(jié)的狀態(tài)對(duì)患者預(yù)后的判斷和治療方案的選擇均有重要作用。傳統(tǒng)超聲評(píng)估轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)的超聲特征主要包括不對(duì)稱(chēng)的皮質(zhì)增厚、門(mén)結(jié)構(gòu)消失、橫縱比減小等；但由于主觀因素影響及超聲特征難以量化等原因，目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

圖2 SWV最大值預(yù)測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線(xiàn)

ARFI技術(shù)包括聲觸診組織彈性成像技術(shù)和能夠量化組織硬度的VTQ技術(shù)。與傳統(tǒng)的壓迫式彈性成像不同，VTQ技術(shù)不需借助外力施壓使組織發(fā)生變形后采集數(shù)據(jù)和圖像，操作時(shí)只需平行輕接觸患者皮膚，人為因素干擾較小。其原理是目標(biāo)區(qū)組織接收脈沖波作用后產(chǎn)生剪切L波，超聲探頭序列的探測(cè)脈沖波收集到組織產(chǎn)生的細(xì)微應(yīng)變，系統(tǒng)會(huì)記錄并演算出剪切波傳播速度，VTQ技術(shù)能定量反映組織的彈性特征。VTQ數(shù)值越高，反映該組織越硬、彈性越差[7]。因此，應(yīng)用VTQ技術(shù)量化淋巴結(jié)的硬度對(duì)于區(qū)分轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)具有重要意義。鄭寶群等[8]的研究表明，VTQ技術(shù)在全身淺表腫大淋巴結(jié)良惡性的鑒別診斷方面較常規(guī)超聲及聲觸診組織彈性成像技術(shù)具有較高的準(zhǔn)確性。

本研究中轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)之間的平均SWV值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)描繪ROC曲線(xiàn)可較好地區(qū)分轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)，區(qū)分兩者的最佳閾值為1.98m/s，當(dāng)淋巴結(jié)的中央及皮質(zhì)區(qū)域所測(cè)得SWV值＞1.98m/s時(shí)，該淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可能性大，該閾值鑒別轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)具有較高的準(zhǔn)確性。該技術(shù)人為因素干擾較小，能夠量化組織的固有特性，并且提供客觀、可重復(fù)測(cè)量的數(shù)據(jù)，使得基于VTQ技術(shù)建立超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)成為可能。Tamaki等[9]研究發(fā)現(xiàn)，VTQ的SWV與腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)具有相關(guān)性，根據(jù)SWV值能夠較好地預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，與本研究結(jié)果一致。谷英士等[10]應(yīng)用壓迫式彈性成像評(píng)估乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，并發(fā)現(xiàn)惡性淋巴結(jié)被腫瘤細(xì)胞侵襲，皮質(zhì)部分不斷增厚，正常結(jié)構(gòu)逐步被破壞直至消失。瘤細(xì)胞逐漸生長(zhǎng)繁殖累及整個(gè)淋巴結(jié)，并使淋巴結(jié)增大、變硬[11]；而非特異性增生淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)幾乎未發(fā)生明顯的改變或破壞，僅炎癥細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)浸潤(rùn)，導(dǎo)致淋巴結(jié)體積相對(duì)變大，與周?chē)慕M織基本不發(fā)生粘連，硬度也相對(duì)較軟，從而獲得了正確的診斷結(jié)論[12]。但僅依靠SWV值進(jìn)行判斷，部分患者會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性、假陰性的超聲預(yù)測(cè)結(jié)果。本組63枚良性淋巴結(jié)中有9枚誤診為惡性，104枚惡性淋巴結(jié)中有17枚誤診為良性。既往研究表明，假陽(yáng)性預(yù)測(cè)結(jié)果主要受鈣化因素的影響，如結(jié)核性淋巴結(jié)、壞死性淋巴結(jié)炎中的鈣化灶，并可能導(dǎo)致誤診[2]；而假陰性預(yù)測(cè)結(jié)果可能與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壞死液化或處于較初期的侵犯，髓質(zhì)及淋巴門(mén)尚未受到明顯累及，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)未破壞，淋巴結(jié)整體硬度不高，質(zhì)地偏軟有關(guān)[8]。因此，臨床工作中應(yīng)用VTQ技術(shù)還需要結(jié)合相關(guān)的二維超聲特征來(lái)提高其診斷效能。由于本研究樣本量較小，需要繼續(xù)增加樣本量評(píng)估其區(qū)分腋窩淋巴結(jié)良惡性的準(zhǔn)確性。

總之，VTQ技術(shù)的SWV值能夠較好地區(qū)分乳腺癌患者轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)，對(duì)術(shù)前評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]Lee B,Lim AK,Krell J,et al.The ef fi cacy of axillary ultrasound in the detection of nodal metastasis in breast cancer.Am J Roentgenol,2013,200(3):W314-W320.

[2]甄熙,王輝,隋國(guó)慶,等.聲觸診組織量化技術(shù)對(duì)頸部淋巴結(jié)良惡性鑒別診斷價(jià)值的研究.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2013,17(3):536-539.

[3]孟潔,紀(jì)曉惠,劉明瑜,等.聲觸診組織量化技術(shù)對(duì)乳腺小占位的定性診斷價(jià)值.中華超聲影像學(xué)雜志,2013,22(12):1053-1055.

[4]樂(lè)堅(jiān),柳光宇,陳敏,等.專(zhuān)項(xiàng)超聲對(duì)早期乳腺癌腋下淋巴結(jié)的評(píng)估價(jià)值.中華超聲影像學(xué)雜志,2015,24(1):60-63.

[5]金占強(qiáng),徐曉紅.超聲診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,19(4):307-311.

[6]Winzer JK,Buchholz A,Schumacher M,et al.Improving the prognostic ability through better use of standard clinical datathe nottingham prognostic index as an example.PLoS One,2016,11(3):e0149977.

[7]賈紅靖,徐曉紅.聲脈沖輻射力彈性成像鑒別診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,21(9):688-692.

[8]鄭寶群,覃業(yè)志,陳曉霞,等.聲輻射力脈沖彈性成像技術(shù)對(duì)淺表腫大淋巴結(jié)良惡性的鑒別診斷.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2015,12(7):568-573.

[9]Tamaki K,Tamaki N,Kamada Y,et al.Non-invasive evaluation of axillary lymph node status in breast cancer patients using shear wave elastography.Tohoku J Exp Med,2013,231(3):211-216.

[10] 谷 英士,李穎嘉,文戈,等.超聲彈性成像在判斷腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)中的應(yīng)用.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(10):886-889.

[11] 郭 萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué).第6版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012.

[12] 王 榮,王興田,胡春梅,等.聲脈沖輻射力成像對(duì)乳腺腫塊鑒別診斷價(jià)值的初步研究.中華超聲影像學(xué)雜志,2012,21(2):142-145.

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 廣西南寧 530021

R445.1；R737.9

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.11.008

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81160280)；廣西科技廳項(xiàng)目(2015CXJHA002)

李智賢 E-mail:gxydlzx@163.com

2017-04-13【

2017-07-22

(本文編輯 聞 浩)