楊吉琴 李 娟 李艷梅 王曉麒 王 蓉 王 瑩

99Tcm-MIBI SPECT/CT斷層融合顯像在評價乳腺癌新輔助化療效果中的增益價值

楊吉琴 李 娟 李艷梅 王曉麒 王 蓉 王 瑩

目的比較99Tcm-MIBI SPECT/CT斷層融合顯像與SPECT平面顯像在評價乳腺癌新輔助化療(NAC)療效中的效能，并探討SPECT/CT斷層融合顯像的臨床增益價值。資料與方法回顧性分析2011年1月—2016年3月寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院穿刺活檢病理確診的乳腺癌患者47例，分別于NAC前和4～6療程化療后行99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像。以NAC后手術切除的病理反應為標準，將納入的研究對象分為有效組(n=30)和無效組(n=17)，比較兩組腫瘤對MIBI的攝取率及SPECT 、CT和SPECT/CT融合顯像評價NAC療效的效能。結果早期相有效組和無效組的平均放射性計數比值分別為1.46±0.58和1.10±0.48，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.185，P＜0.05)。SPECT、CT和SPECT/CT評價NAC療效與病理反應結果比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；3種方法評價NAC療效的敏感度、特異度和準確度分別為80.0％、52.9％和70.2％，86.7％、70.6％和80.9％及92.3％、88.2％和89.4％。SPECT/CT與SPECT平面顯像評價NAC療效的特異度和準確度差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.10、8.16，P＜0.05)。結論腫瘤攝取率可預測NAC療效的敏感性。99Tcm-MIBI SPECT/CT乳腺斷層顯像評價NAC療效的效能高于SPECT平面顯像。

乳腺腫瘤；化學療法，輔助；體層攝影術，發(fā)射型計算機，單光子；體層攝影術，X線計算機；99m锝甲氧基異丁基異腈；治療結果

新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC)療效的評價方法主要包括臨床評價和病理學評價，每種方法各有利弊。由于化療后最早的反應為代謝改變，因此依賴腫瘤代謝的影像學評價方法成為研究的重點。99Tcm-MIBI乳腺核素顯像評價NAC療效具有較高的敏感度，但特異度相對較低，需要與其他影像學檢查聯(lián)合評價[1]。99Tcm-MIBI SPECT/CT乳腺癌顯像為無創(chuàng)檢查，并可早期評價NAC療效，反映腫瘤細胞代謝活性的同時顯示解剖信息；但其應用價值還需要進一步驗證[2]。本研究采用SPECT/CT斷層融合顯像評價NAC療效的增益價值，為實現(xiàn)個體化治療提供決策依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2011年1月-2016年3月在寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院經穿刺活組織檢查證實為乳腺癌患者47例，以術后病理反應為“金標準”，分為有效組(n=30)和無效組(n=17)。腋窩淋巴結轉移30例(淋巴結穿刺確診18例、術后病理確診12例)?；颊呔鶠榕?，年齡33～57歲，平均(43.9±6.2)歲。病理類型：浸潤性導管癌42例，浸潤性小葉癌4例，髓樣癌1例。組織學分級：G1 8例，G2 28例，G3 11例。按照2003年UICC TNM分期標準：II期36例，III期10例，IV期1例。

1.2 NAC方案 TA方案：多西他賽75mg/m2+吡柔比星40mg/m2，21d為1個周期，共4～6個周期；AC-T方案：吡柔比星40mg/m2+環(huán)磷酰胺500mg/m2，4個周期后，紫杉醇175mg/m2，2個周期，14d為1個周期。

1.3 顯像方法 所有行99Tcm-MIBI乳腺顯像的患者1周內無粗細針穿刺，4周內無病灶活檢史。99Tcm-MIBI由江蘇省原子醫(yī)學研究所江原制藥廠提供。分別經病灶對側肘靜脈注射99Tcm-MIBI 740 MBq后20min(早期相)和2h(延遲相)行SPECT平面顯像?；颊卟扇⊙雠P位并雙臂上舉抱頭，采用Siemens雙探頭SPECT/CT儀(Symbia T2)，配低能高分辨率準直器采集。采集條件：能峰140keV，窗寬20％，矩陣256×256，放大1.25倍；2h延遲顯像后行SPECT/CT斷層融合顯像，SPECT采集能峰及窗寬同前，矩陣128×128，5.6°/幀，20s/幀，共采集32幀；CT采集條件：電壓120kV，電流100mA，矩陣512×512?；熐昂?9Tcm-MIBI顯像劑劑量、采集條件不變。

1.4 圖像分析與標準判斷 ①SPECT斷層圖像分析。乳腺腫瘤放射性攝取采用半定量分析，勾畫感興趣區(qū)，分別計算20min和2h腫塊與對側相應正常乳腺組織的平均放射性計數比值(T/N)?；熀骃PECT未見腫瘤病灶顯示，T/N比值為1。以T/N比值下降率＞30％作為SPECT斷層顯像判斷化療有效閾值。腋窩淋巴結轉移判斷標準：SPECT平面顯像T/N比值＞1.2，SPECT斷層顯像腋窩淋巴結攝取高于周圍肌肉組織，定為淋巴結轉移[3]。由2位副主任醫(yī)師獨立閱片，意見不統(tǒng)一時協(xié)商達成一致。②CT NAC療效判斷標準，參照RECIST指南將乳腺癌NAC療效分為：完全緩解(CR)，所有目標病灶完全消失；部分緩解(PR)，基線病灶長徑總和至少縮小30％；疾病穩(wěn)定(SD)，基線病灶長徑總和縮小但未達PR或有增加但未達PD；疾病進展(PD)，基線病灶長徑總和至少增加20％或出現(xiàn)新病灶。確定CT有效為CR和PR，無效為PD和SD[4]。③病理反應分級標準，按照Miller&Payne病理反應分級標準，將鏡下腫瘤細胞消退的情況分為5級：1級，數量無變化；2級，數量減少≤30％；3級，數量明顯減少31％～89％；4級，數量減少≥90％，僅有少數殘余的癌細胞散在分布；5級，所有切片均無浸潤性癌殘存，可有殘存的導管內癌成分[5]。1～2級定義為無效組，3～5級定義為有效組。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件。采用Wilcoxon檢驗比較T/N比值(20min和2h)和腫瘤截面積在化療前后的差異。以術后病理反應為“金標準”，分別計算SPECT、CT和SPECT/CT在評價乳腺癌NAC療效中的診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值，采用McNemar檢驗比較3種顯像方法與“金標準”間的差異。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 乳腺癌NAC療效 47例患者中，I級3例(6.4％)，II級14例(29.8％)，III級14例(29.8％)，IV級3例(6.4％)，V級13例(27.6％)。早期相有效組和無效組T/N值分別為1.46±0.58和1.10±0.48，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.185，P＜0.05)；延遲相兩組間T/N值分別為1.31±0.53和1.12±0.51，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.11，P＞0.05)。

2.2 SPECT平面顯像結果 47例患者中，5例(10.6％)乳腺癌患者NAC后放射性攝取增高。38例(80.8％)乳腺癌患者放射性攝取減低，見圖1、2?；熐昂骉/N比值變化見表1。化療前20min和2h T/N比值與化療后差異均有統(tǒng)計學意義(Z=-5.27、-4.89，P＜0.05)。SPECT平面顯像假陽性2例，假陰性3例。SPECT平面顯像評價NAC療效與病理反應結果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。SPECT平面顯像評價NAC療效效能見表2。

表1 47例乳腺癌T/N比值和腫瘤截面積在NAC前后變化[M(P25，P75)]

表2 47例乳腺癌SPECT/CT不同指標評價NAC療效的診斷效能(％)

2.3 CT顯像結果 3例(6.4％)乳腺癌患者化療后腫瘤長徑之和較化療前增加38.7％；44例化療后腫瘤縮小，平均39％。NAC后腫瘤縮小差異有統(tǒng)計學意義(Z=- 6.05，P＜0.05)。見表1及圖1、2。CT評 價NAC療效與病理反應結果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，CT評價NAC療效效能見表2。

2.4 SPECT/CT斷層融合顯像 4例乳腺癌SPECT平面顯像未見放射性攝取，其中3例在SPECT/CT顯像中放射性攝取增高。SPECT/CT斷層融合顯像評價NAC療效與病理反應結果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，SPECT/CT斷層融合顯像診斷NAC療效效能見表2。SPECT平面顯像與SPECT/CT斷層融合顯像預測NAC療效的特異度和準確度差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.10、8.16，P＜0.05)，敏感度差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.176，P＞0.05)。30例(63.8％)乳腺癌患者伴腋窩淋巴結轉移，SPECT平面顯像和SPECT/CT斷層融合顯像顯示分別有8例(26.7％)和16例(53.3％)發(fā)生淋巴結轉移，兩者診斷淋巴結轉移差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見圖1。

圖1 女，33歲，左側乳腺癌伴左側腋窩淋巴結轉移。SPECT平面圖示左側乳腺區(qū)(箭頭)放射性增高影，T/N比值1.4，左腋窩區(qū)(箭)見放射性增高影(A)；B～D分別為SPECT斷層、CT和SPECT/CT融合圖，左乳腺內見一大小約1.8cm×1.5cm軟組織影，并見放射性攝取增高；E～G分別為SPECT斷層、CT和SPECT/CT融合圖，左腋窩區(qū)放射性增高影，定位于左側肩胛下肌，為生理性攝取(箭，E、G)，另于左側腋窩新發(fā)現(xiàn)一大小約1.1cm×1.0cm淋巴結，伴放射性攝取增高

3 討論

NAC可縮小腫瘤體積、降低術前分期，使得微轉移灶得到早期治療并減少遠處轉移的發(fā)生，從而使患者獲得保乳治療的機會，最終達到延長患者生存期和提高生活質量的目的。NAC也可以預測化療藥物的敏感性，為術后輔助化療方案的制訂提供依據。然而，由于乳腺癌腫瘤細胞的異質性，并非所有的患者對NAC均有應答，在治療過程中仍有疾病進展的情況發(fā)生，這樣就會延誤手術時機；而且化療的不良反應會給患者造成一定的風險。文獻報道10％～35％的乳腺癌對NAC不敏感，甚至在治療過程中可能出現(xiàn)腫瘤進展[6]。這與本研究中6.4％的患者疾病進展結果相似。因此，對NAC療效的準確預測和評估可以指導外科手術時機的選擇和確定術后化療方案。

腫瘤細胞早期攝取99Tcm-MIBI的程度與腫瘤新生血管數以及增生程度相關[7]。本研究結果顯示，20min T/N比值在NAC有效組高于無效組，表明乳腺腫瘤細胞早期攝取99Tcm-MIBI越高，反映腫瘤增殖越旺盛，化療藥物對增殖活躍的惡性細胞殺傷力更強，治療反應和臨床療效越好，這與賈莉等[8]的研究結果一致。既往研究指出，腫瘤細胞攝取99Tcm-MIBI的程度與P-gp的表達呈負相關，而P-gp過度表達時可將蒽環(huán)類藥物和99Tcm-MIBI“泵出”到細胞外，從而降低化療效果。本研究結果顯示，延遲顯像有效組與無效組T/N比值雖然差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但有效組仍高于無效組。因此，雙時相顯像腫瘤攝取率對NAC的敏感性具有預測作用。

圖2 女，33歲，左側乳腺癌伴左側腋窩淋巴結轉移，NAC 6周期后。SPECT平面顯像示左側乳腺和左側腋窩未見放射性攝取增高，NAC有效(A)；B～D和E～G分別為SPECT斷層、CT和SPECT/CT融合圖，左乳腺區(qū)軟組織影和左側腋窩淋巴結縮小，放射性攝取均減低、消退

乳腺癌NAC后由于腫瘤的代謝改變較形態(tài)、大小改變發(fā)生更早，故核醫(yī)學的功能和代謝顯像為評價NAC療效提供了重要手段。文獻報道18F-FDG對NAC療效可以進行早期監(jiān)測[9]。然而，即使葡萄糖代謝顯像具有更高的敏感性，但鑒于檢查成本較高而難于普及。一項納入14個試驗數據的Meta分析結果顯示，99Tcm-MIBI乳腺平面顯像預測NAC療效的敏感度為86.0％，特異度較低為67.0％，需要進一步聯(lián)合其他影像學檢查評價[1]。本研究采用SPECT/CT斷層融合顯像聯(lián)合診斷NAC療效，敏感度為92.3％，特異度為88.2％，準確度為89.4％，較SPECT平面顯像的診斷效能提高。本研究中4例乳腺癌SPECT平面顯像腫瘤未見放射性攝取增高，其中3例在SPECT斷層顯像中顯示腫瘤攝取放射性高于周圍肌肉組織，是由于肌肉組織、毗鄰血管或心肌攝取99Tcm-MIBI，掩蓋了病灶。因此，SPECT斷層有助于發(fā)現(xiàn)深部或與其他組織重疊顯示不清的病變，尤其在NAC后腫瘤代謝降低、體積縮小病變的評價中較平面顯像的準確度更高。腫瘤代謝和解剖信息在NAC后的改變多數情況下顯示有良好的一致性，但部分患者兩者評價療效結果不同。本研究中，2例SPECT顯像腫瘤T/N比值下降＞30％，提示NAC有效，但CT和病理結果顯示病變進展。SPECT顯像出現(xiàn)假陽性結果，其原因可能為腫瘤代謝活性受抑制，而腫瘤增殖狀態(tài)尚未被完全抑制。3例SPECT顯像腫瘤T/N比值下降＜30％，提示NAC無效，CT和病理結果顯示NAC有效。SPECT顯像假陰性結果，考慮由于99Tcm-MIBI為非特異性腫瘤顯像劑，在NAC過程中腫瘤細胞或周圍組織存在炎癥反應，造成SPECT顯像假陰性。因此，CT顯像不僅有助于SPECT精準定位，而且可以判斷腫瘤大小、形態(tài)及密度變化，提高了療效評價的特異性。SPECT/CT斷層顯像術前對腋窩淋巴結轉移的診斷敏感度明顯高于SPECT平面顯像，這與Novikov等[3]的研究結果相似。是否發(fā)生腋窩淋巴結轉移對評價乳腺癌的臨床分期、預后、手術方式及術后輔助化療方案的選擇具有重要價值[10]。因此，SPECT斷層顯像聯(lián)合CT同機融合顯像有利于綜合判斷療效和指導個體化治療。

總之，SPECT/CT斷層融合顯像具有“一站式”檢查的優(yōu)勢，腫瘤攝取率可以預測NAC療效的敏感性，SPECT/CT斷層融合顯像有助于發(fā)現(xiàn)深部或與其他組織重疊的病變；同時提供的代謝和解剖信息對評價NAC療效的特異度和準確度均較SPECT平面顯像高。SPECT/CT顯像的掃描技術和評價標準不同，評價NAC療效的價值也不同，有待進一步系統(tǒng)研究。同時，本研究發(fā)現(xiàn)SPECT/CT診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的敏感度明顯高于SPECT平面顯像，故對于乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉移淋巴結的綜合評價將會更加深入和廣泛。

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Gain Value of99Tcm-MIBI SPECT/CT Tomography in Evaluating the Ef fi cacy of Neoadjuvant Chemotherapy in Breast Cancer

YANG Jiqin
LI Juan
LI Yanmei
WANG Xiaoqi
WANG Rong
WANG Ying

PurposeTo compare the diagnostic efficacy of99Tcm-MIBI SPECT/CT tomography and SPECT imaging in evaluating neoadjuvant chemotherapy (NAC) in breast cancer,and to explore the clinical gain value of SPECT/CT tomography.Materialsand MethodsForty-seven patients with biopsy pathologically con fi rmed breast cancer in General Hospital of Ningxia Medical University from 2010 to 2015 were retrospectively analyzed.99Tcm-MIBI SPECT/CT test was performed before NAC and 4-6 courses after.The patients were assigned into effective group and ineffective group based on the pathological response after NAC,the MIBI intake rate of tumors in the two groups was compared,and the efficiency of SPECT,CT and SPECT/CT in evaluating NAC were respectively calculated and compared.ResultsAccording to the postoperative pathological response,47 patients were divided into effective group (n=30) and ineffective group (n=17).In early phase,the T/N value of effective group and ineffective group was 1.46±0.58 and 1.10±0.48,respectively,with a statistically signi fi cant difference (t=2.185,P＜0.05).There was no significant difference between SPECT,CT and SPECT/CT in evaluating NAC ef fi cacy and pathological response (P＞0.05).The sensitivity,speci fi city and accuracy of these three methods in evaluating NAC ef fi cacy were respectively:80.0％,52.9％ and 70.2％ (SPECT); 86.7％,70.6％ and 80.9％ (CT); 92.3％,88.2％ and 89.4％(SPECT/CT).There was a statistically signi fi cant difference between the speci fi city and accuracy of SPECT/CT tomography and SPECT imaging in evaluating NAC efficacy(χ2=5.10 and 8.16,P＜0.05).ConclusionThe intake rate of tumors can predict the sensitivity of NAC.The diagnostic ef fi cacy of99Tcm-MIBI SPECT/CT tomography is more effective than that of SPECT imaging in evaluating the ef fi cacy of NAC in breast cancer.

Breast neoplasms; Chemotherapy,adjuvant; Tomography,emission-computed,single-photon; Tomography,X-ray computed; Technetium Tc 99m sestamibi; Treatment outcome

寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院核醫(yī)學科 寧夏銀川750004

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.11.006

李 娟

Department of Nuclear Medicine,General Hospital of Ningxia Medical University,Yinchuan 750004,China

Address Correspondence to:LI Juan

E-mail:13909575176@126.com

R445.3；R737.9

2017-05-14

2017-09-12

中國醫(yī)學影像學雜志2017年 第25卷 第11期：820-824

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (11):820-824

(本文編輯 聞 浩)

讀者·作者·編者

醫(yī)學科技論文摘要撰寫要求：摘要應具有獨立性和自含性，即不閱讀論文全文就能獲得必要的信息。結構式摘要由目的、資料與方法、結果、結論4個要素組成。目的中需簡要交代研究的前提(問題的提出)、研究目的及其重要性；資料與方法中需簡述研究類型(如回顧性研究、前瞻性研究)、人口學(研究對象)或材料、分組、采用的研究方法及觀察指標，摘要方法中不需要指明具體使用的統(tǒng)計學方法；結果中針對研究方法及觀察指標簡要列出主要的、有意義的或新發(fā)現(xiàn)的研究結果，指出臨床與統(tǒng)計學的意義和價值；結論是針對結果的分析、評價和應用，肯定經過科學分析的研究結果及其獲得的某些結論，但不能超出研究結果的范圍而過度推論，同時指出這些結論的理論或實用價值。摘要中不列圖表，不引用參考文獻，英文縮略語首次出現(xiàn)需注明中文全稱。中文摘要以350字左右為宜，英文摘要需與中文摘要對應。