張明海 宋學(xué)東 董心亞

238000安徽巢湖，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院皮膚科

·皮膚外科·

改良切開引流術(shù)聯(lián)合阿維A遞減療法治療雙側(cè)腋窩化膿性汗腺炎五例

張明海 宋學(xué)東 董心亞

238000安徽巢湖，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院皮膚科

化膿性汗腺炎（hidradenitis suppurativa，HS）是一種少見的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚毛囊病變。目前多主張外科治療，主要包括單純切開引流、皮瓣修復(fù)及植皮術(shù)等。單純切開引流術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快，但復(fù)發(fā)率高；皮瓣修復(fù)或植皮術(shù)治愈率高，復(fù)發(fā)率低，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后瘢痕明顯，不易被女性HS患者所接受。我們在單純切開引流術(shù)基礎(chǔ)上對切口周圍的毛囊和大汗腺予以剪除，并在術(shù)后遞減口服阿維A膠囊，治療5例，取得一定療效，報道如下。

一、臨床資料

2014年5月至2016年7月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院皮膚科收集5例HS患者，均因考慮可能造成較大手術(shù)瘢痕而不接受任意皮瓣修復(fù)術(shù)，年齡28～40歲，已無生育要求，體重均＞50 kg。所有患者符合腋窩HS診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，Herley分期在Ⅱ期以上（Ⅰ期：單一或多發(fā)膿腫形成，無竇道或瘢痕；Ⅱ期：1個或更廣泛的復(fù)發(fā)性膿腫，伴竇道形成和瘢痕；Ⅲ期：病損區(qū)有多發(fā)性相互連結(jié)的竇道和膿腫）。血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、凝血功能、X線胸片、心電圖、肝膽B(tài)超檢查均未見異常。所有患者否認(rèn)傳染性疾病或自身免疫性疾病史。

二、治療方法

對有急性感染的患者給予克林霉素（35 mg·kg?1·d?1）靜脈滴注及克林霉素磷酸酯凝膠外用數(shù)日，待急性感染消退（即皮損觸痛感消失）后，再給予每個膿腫切開引流，對于瘢痕組織根據(jù)實際情況給予切除，并翻轉(zhuǎn)切口周圍皮膚在直視下行毛囊和大汗腺修剪術(shù)，修剪范圍離切口不少于3 cm，術(shù)中用電凝徹底止血，對于皮下可疑毛囊和大汗腺組織，用電刀燒灼。術(shù)后處理包括：①選取部分病灶組織行病理檢查；②給予靜脈滴注克林霉素抗感染治療1周；③10～12 d拆線；④根據(jù)切口情況定期換藥直至完全愈合；⑤為防止復(fù)發(fā)，所有患者術(shù)后首月口服阿維A膠囊20 mg/d，然后10 mg/d維持治療3個月，最后以隔日10 mg鞏固治療6～9個月，共服藥10～13個月；⑥服藥期間盡量避免日曬，服藥及停藥后3個月期間每月監(jiān)測肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)。

三、結(jié)果

1.術(shù)后病理：5例均提示病變早期有毛囊破裂，在頂泌汗腺及其擴張導(dǎo)管周圍有中性粒細(xì)胞浸潤。

2.臨床療效：治療前患者腋下可見多處膿腫、竇道或瘢痕形成（圖1A、2A）。治療3個月后，5例患者均達到臨床緩解，除手術(shù)瘢痕外，炎癥紅斑及膿腫完全消退。服藥10～13個月后，5例患者雙腋下皮膚除切口瘢痕外基本恢復(fù)正常，每個切口周圍3 cm幾乎無毛發(fā)生長（圖1B、2B）。

圖1 改良切口引流聯(lián)合阿維A治療化膿性汗腺炎 1A：治療前腋下可見不規(guī)則膿腫和竇道；1B：1年后瘢痕形成，但未形成膿腫或竇道

圖2 改良切口引流聯(lián)合阿維A治療化膿性汗腺炎 2A：治療前腋下可見不規(guī)則膿腫，并有一處為毛囊炎（箭頭所示）；2B：患者停藥10個月后，手術(shù)區(qū)遠(yuǎn)處一未處理毛囊炎已發(fā)展成膿腫（箭頭所示），手術(shù)區(qū)附近可見少量黑頭粉刺

3.復(fù)發(fā)情況：停藥后隨訪1年，9側(cè)未復(fù)發(fā)；1側(cè)停藥10個月后復(fù)發(fā)。

4.不良反應(yīng)：術(shù)后10 d拆線，2側(cè)切口愈合不良，經(jīng)換藥，1個月后均完全愈合。5例在服用阿維A膠囊2周后均有口干癥狀，當(dāng)改為隔日口服后口干癥狀逐漸減輕并消失。治療1個月后2例患者出現(xiàn)輕度血脂升高，通過低脂飲食很快恢復(fù)正常。治療期間及停藥3個月后所有患者肝腎功能、血糖未見異常。

四、討論

Sellheyer和Krahl［2］通過連續(xù)切片觀察提出，HS病變起源于毛囊并非頂泌汗腺，疾病早期毛囊處形成粉刺，引起毛囊漏斗部擴張，繼而毛囊破裂，內(nèi)容物進入真皮，從而阻塞汗腺孔，腺體破裂，繼發(fā)細(xì)菌感染，導(dǎo)致大量炎癥細(xì)胞浸潤，最終導(dǎo)致毛囊、皮脂腺及皮下組織全面感染。本文5例患者術(shù)后病理提示，病變早期均存在毛囊破壞、大汗腺擴張及中性粒細(xì)胞浸潤，因此毛囊及大汗腺在HS發(fā)病早期均具有重要作用。

目前HS治療藥物主要有抗生素、維A酸和抗雄性激素類藥物以及糖皮質(zhì)激素等［3］。其中維A酸類藥物能調(diào)節(jié)毛囊上皮細(xì)胞正常增殖、角化及分化，減少皮脂腺及汗腺分泌，還有抗炎作用。有學(xué)者認(rèn)為，阿維A治療HS療效優(yōu)于異維A酸［4］。有研究者對12例重癥HS患者給予阿維A口服9～12個月后，患者均達到臨床緩解，但停藥1年后約一半患者復(fù)發(fā)［5］。還有研究者對17例HS患者采用阿維A治療，其中9例完成9個月治療，均獲得明顯療效，其余8例雖然也達到臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)，但因出現(xiàn)不良反應(yīng)放棄治療，并在停用阿維A治療2～8個月后，多數(shù)復(fù)發(fā)或惡化［6］。因此，目前普遍認(rèn)為阿維A等藥物能控制病情或減輕炎癥，但不能徹底治愈HS，而手術(shù)仍然是治療HS最有效的方法之一，且宜早期采用外科治療。臨床研究表明，輕度和重度HS患者切除病灶后直接縫合復(fù)發(fā)率為70%以上［7］。因此，我們對不愿意或不宜行皮瓣修復(fù)或植皮術(shù)的女性患者在傳統(tǒng)切開引流術(shù)的基礎(chǔ)上，在直視下剪除引流切口周圍皮膚的毛囊和大汗腺，同時給予口服阿維A膠囊，結(jié)果9側(cè)完全治愈，提示改良后單純切開引流聯(lián)合遞減口服阿維A具有較好的臨床療效和耐受性。我們認(rèn)為，除了病灶完全切除行皮瓣或植皮修復(fù)外，去除病灶下潛在毛囊和大汗腺也可能是治愈HS途徑之一。本研究中1側(cè)腋下未予外科切除的毛囊炎在停藥10個月后形成膿腫，間接提示單獨口服阿維A膠囊仍然不能防止HS復(fù)發(fā)，甚至停藥后病情加重。

總之，我們對5例雙側(cè)腋下HS行改良的膿腫切開引流術(shù)后遞減口服阿維A 10～13個月，取得較好療效，術(shù)后瘢痕小，患者服藥依從性和耐受性良好，恢復(fù)快，較適用于因考慮到手術(shù)瘢痕而不接受任意皮瓣修復(fù)術(shù)并無生育要求的中青年女性HS患者。

［1］Danby FW,Margesson LJ.Hidradenitis suppurativa［J］.Dermatol Clin,2010,28（4）:779?793.DOI:10.1016/j.det.2010.07.003.

［2］Sellheyer K,Krahl D."Hidradenitis suppurativa"is acne inversa!An appeal to（finally）abandon a misnomer［J］.Int J Dermatol,2005,44（7）:535?540.DOI:10.1111/j.1365?4632.2004.02536.x

［3］顧有守,吳鐵強.化膿性汗腺炎的治療［J］.中華皮膚科雜志,2010,43（6）:444?446.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2010.06.036.

［4］肖學(xué)敏,曹玉萍,徐浩翔,等.阿維A治療不全型毛囊閉鎖四聯(lián)征一例［J］.中華皮膚科雜志,2015,48（4）:278?279.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2015.04.015.

［5］Boer J,Nazary M.Long?term results of acitretin therapy for hidradenitis suppurativa.Is acne inversa also a misnomer?［J］.Br J Dermatol,2011,164（1）:170?175.DOI:10.1111/j.1365?2133.2010.10071.x.

［6］Matusiak L,Bieniek A,Szepietowski JC.Acitretin treatment for hidradenitis suppurativa:a prospective series of 17 patients［J］.Br J Dermatol,2014,171（1）:170?174.DOI:10.1111/bjd.12884.

［7］Rompel R,Petres J.Long?term results of wide surgical excision in 106 patients with hidradenitis suppurativa［J］.Dermatol Surg,2000,26（7）:638?643.DOI:10.1046/j.1524?4725.2000.00043.x.

張明海，Email：1091032688@qq.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.12.016

2016?12?10）

尚淑賢）