謝 群，胡 強(qiáng)，張瑞瑞，王 瓊，山 超

(湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院整形美容科 441021)

游離皮瓣移植是臨床治療組織創(chuàng)傷修復(fù)的常用方法[1]。有報(bào)道顯示，游離皮瓣術(shù)后可能由于血管蒂的栓塞導(dǎo)致血管危象發(fā)生，繼而發(fā)生皮瓣缺氧、缺血，甚至發(fā)生壞死。大量研究對(duì)游離皮瓣移植術(shù)后患者生理狀況、血管縫合方式及術(shù)后藥物等影響方面進(jìn)行討論[2-4]，但對(duì)于皮瓣保溫是否影響游離皮瓣早期成活的研究鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究，前瞻性地探討多元化保溫處理對(duì)游離皮瓣移植術(shù)后血運(yùn)和皮瓣成活的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 納入2016年3月至2017年3月本院收治72例行游離皮瓣移植術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲且年齡<60歲；擇期行游離皮瓣移植術(shù)治療者；無(wú)抑郁、癡呆或其他精神障礙疾病；依從性好；自愿參及配合醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)和安排。排除標(biāo)準(zhǔn)：器官功能障礙或衰竭；孕婦、哺乳期女性；以往接受過(guò)護(hù)理干預(yù)者；合并心、腦、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；配合性差，無(wú)法評(píng)估效果者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組36例，兩組之間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知悉本組研究目的，自愿參與試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。見(jiàn)表1。

1.2方法 兩組患者手術(shù)操作醫(yī)師相同，均采取全身麻醉方式進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中不使用多巴胺等升壓藥物，術(shù)后均常規(guī)患肢制動(dòng)10 d。兩組患者圍術(shù)期護(hù)理措施相同，由同一組護(hù)士完成護(hù)理。其中對(duì)照組手術(shù)過(guò)程中按醫(yī)囑給予常規(guī)溫度處理，手術(shù)室溫度維持在22～24 ℃；術(shù)中使用的皮瓣沖洗液加溫至36～38 ℃，待皮瓣切下后應(yīng)用溫鹽水沖洗，并注意全身保暖，術(shù)中暴露在外的部位蓋無(wú)菌鋪單。皮瓣血管吻合后密切觀察患者血循環(huán)情況。研究組患者給予多元化保溫處理：(1)術(shù)中保溫。提高手術(shù)室維持在26～27 ℃；所用的消毒液、生理鹽水沖洗液均加溫至39～41 ℃；術(shù)中輸入的液體、血液制品等均進(jìn)行加溫后再給患者輸入，并在術(shù)前于手術(shù)床上加鋪復(fù)溫毯，溫度控制在38～40 ℃。其他按照常規(guī)保溫護(hù)理方法進(jìn)行處理。(2)術(shù)后保溫。手術(shù)結(jié)束患者安全返回病房后，即采用熱水袋保溫法對(duì)皮瓣進(jìn)行局部保溫，水溫應(yīng)高于患者體溫且不大于50 ℃，熱水袋表面包裹1層無(wú)菌干毛巾后置于移植皮瓣之上，連續(xù)進(jìn)行1周持續(xù)24 h的保溫處理。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) (1)毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)[5]：了解血運(yùn)情況。用棉簽輕壓皮瓣的局部，并立刻松開(kāi)，采用秒表觀察患者局部毛細(xì)血管充盈所需的時(shí)間，1～2 s恢復(fù)為正常；<2 s或不明確，提示有可能為動(dòng)脈危象；時(shí)間>1 s無(wú)顯著充盈，提示有可能出現(xiàn)血管危象。按Likert 3級(jí)計(jì)分法，分別將血管充盈正常、不明確、無(wú)顯著充盈記3、2、1分。(2)局部皮瓣彈性[6]：用棉簽輕壓皮瓣5 s后立刻松開(kāi)，觀察皮瓣按壓處恢復(fù)時(shí)間，≤2 s提示皮瓣彈性較好，記3分；3～5 s表明彈性一般，記2分；>5 s表明彈性較差，記1分。(2)皮瓣成活[7]：術(shù)后10 d如果皮瓣與患者健側(cè)組織的皮膚溫度相差<3 ℃、回充盈時(shí)間≤1 s，組織顏色紅潤(rùn)為皮瓣成功存活；相反，則認(rèn)為皮瓣已經(jīng)壞死。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者皮瓣局部血運(yùn)情況 研究組患者毛細(xì)血管充盈時(shí)間評(píng)分、局部皮瓣彈性評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者皮瓣局部血運(yùn)情況(分，

2.2兩組患者皮瓣成活情況比較 研究組血管危象發(fā)生率低于對(duì)照組，皮瓣存活率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者皮瓣成活情況比較[n(%)]

3 討 論

游離皮瓣移植術(shù)是組織創(chuàng)傷修復(fù)的首選治療方式，相比以往固定帶蒂皮瓣，游離帶蒂皮瓣術(shù)，其無(wú)需采取強(qiáng)迫體位，外形相對(duì)美觀，治療效果也大大提升[8]。但游離皮瓣移植術(shù)后如動(dòng)、靜脈血運(yùn)不佳，供氧不暢，就容易出現(xiàn)血管危象。血管危象是皮瓣壞死的前兆指征，若能夠早期預(yù)防及解除血管危象，則可防止皮瓣壞死，提高皮瓣存活率[9]。

保溫是防治血管痙攣的有效方法，通常情況下，游離皮瓣移植術(shù)后2～3 d皮瓣的皮膚溫度應(yīng)高于鄰近健側(cè)部位的溫度1.0～1.5 ℃；皮瓣的溫度如果降低至27～31 ℃，表明靜脈性血運(yùn)不佳[10]；降低至27 ℃以下則表明動(dòng)脈性血運(yùn)不佳[11]。靜、動(dòng)脈性血液循環(huán)障礙發(fā)生后，易導(dǎo)致血凝塊形成，血管痙攣發(fā)生，從而引發(fā)血管危象。所以對(duì)皮瓣采取有效的保溫處理具有重要意義?；A(chǔ)研究顯示，全身或局部加熱的大鼠，游離皮瓣移植存活率顯著高于正常體溫的大鼠，提示溫度對(duì)皮瓣存活具有一定的影響，并認(rèn)為皮瓣溫度在皮瓣移植手術(shù)過(guò)程中具有十分重要的意義[12]。

術(shù)后早期皮瓣血循環(huán)正常的指標(biāo)是：皮瓣充盈良好，略有腫脹，顏色紅潤(rùn)，皮溫正常。皮瓣血循環(huán)最直觀、可靠的方法是“毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)”，即皮瓣表面受壓后由白返紅的過(guò)程，皮瓣術(shù)后早期回充盈時(shí)間約為1 s[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者毛細(xì)血管充盈時(shí)間評(píng)分、局部皮瓣彈性評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且研究組血管危象發(fā)生率低于對(duì)照組，皮瓣存活率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明術(shù)中早期提供多元化保溫護(hù)理干預(yù)手段，能有效顯著提高游離皮瓣成活率，改善臨床預(yù)后。

綜上所述，游離皮瓣移植術(shù)中采取多元化保溫處理可顯著降低血管危象的發(fā)生，改善皮瓣局部血液循環(huán)，提高皮瓣成活率，值得臨床借鑒和推廣。