王勝利

改革開放40年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制歷經(jīng)多次改革，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)生了翻天覆地的變化。但是，隨著醫(yī)改進入深水區(qū)和攻堅期，出現(xiàn)體制機制改革推進難度大、基層醫(yī)療衛(wèi)生資源不足、醫(yī)療資源運行效率不高、群眾對醫(yī)改效果感受不明顯等問題。省委、省政府瞄準醫(yī)改目標，加強頂層設計，通過體制的破舊立新和機制的重塑再造，決定在高平開展縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構一體化改革試點。我作為分管醫(yī)療工作的副市長，親身參與了改革的進程。

在高平市委市政府的領導下，我們按照“城鄉(xiāng)一體、三醫(yī)聯(lián)動”改革思路，以市人民醫(yī)院為龍頭，整合各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療衛(wèi)生資源，率先組建“1+16”市人民醫(yī)院集團，實行行政、人員、資金、業(yè)務、績效、藥械“六統(tǒng)一”管理，重心下移，資源下沉，降低管理運行和醫(yī)療服務成本;激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構活力，調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生人員積極性，提高服務能力和效率;建立不同級別醫(yī)療機構職責清晰、分工協(xié)作一體化管理新格局和分級診療新秩序。同時，開展醫(yī)保支付方式改革和強化信息化建設，建立影像診斷、心電診斷、遠程會診、臨床檢驗、消毒供應、健康管理“六個中心”和雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生簽約、公共服務“三個平臺”，進一步助推“一體化”改革，取得了階段性成效。

集團運行一年來，通過實施醫(yī)生、藥品、病人“三下沉”，基層分院門診人次同比增長14.1%，住院病人同比翻了一番，基層診療量占比由48.9%提升至64.3%;同時加強醫(yī)聯(lián)體建設和重點學科建設，患者明顯回流，縣域內(nèi)就診率由67%提升至81%，分級診療建設初見成效。

全面實施“六統(tǒng)一”管理，讓城鄉(xiāng)上下通起來

行政統(tǒng)一方面，目前，從機構編制上明確了集團去行政化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心由市衛(wèi)計局管理調(diào)整為市人民醫(yī)院集團管理，進一步明確了集團的法人地位。醫(yī)管委對集團理事長進行了聘任，集團理事長對各分院院長進行了聘任。人員統(tǒng)一方面，集團實行人員統(tǒng)一管理，統(tǒng)一調(diào)配，統(tǒng)一考核。在核定編制總量范圍內(nèi)集團自主招聘人員，實行編制備案制。集團內(nèi)部人員調(diào)動由集團自主實施，在編制、人事部門備案。目前，集團完成了崗位設置，對所有人員進行了重新聘用，自主招聘了20名醫(yī)務人員。派出中級以上醫(yī)務人員對基層分院全面開展傳、幫、帶。資產(chǎn)統(tǒng)一方面，集團設立會計結算中心，對市、鄉(xiāng)兩級財務實行統(tǒng)一管理、獨立核算，各分院財務在會計結算中心審核備案。財政投入資金由市人民醫(yī)院按國庫集中支付程序統(tǒng)一使用。集團內(nèi)各單位診療設備由市人民醫(yī)院根據(jù)業(yè)務需求統(tǒng)一調(diào)配使用。業(yè)務統(tǒng)一方面，一是集團實施了統(tǒng)一的業(yè)務管理，制定了集團統(tǒng)一的臨床路徑，常見病、多發(fā)病在基層分院都能得到規(guī)范治療。二是“一科帶一院”設立了兒科和老年病兩個特色分院，由人民醫(yī)院學科帶頭人帶隊常駐分院，帶動了病人的下沉和醫(yī)療費用的下降。三是建成臨床檢驗、消毒供應、遠程會診、心電診斷、影像診斷、健康管理等六大中心，促進了集團內(nèi)資源共享，提升了集團運行效率和服務能力，實現(xiàn)了“信息多跑路、群眾少跑腿”。今年1-10月份，兩個分院診療人次同比分別增長58%、61%，次均費用與市醫(yī)院相比下降71%、73%。績效統(tǒng)一方面，集團制定完善了以公益性為核心的績效考核指標體系，重點向基層分院、一線醫(yī)務人員傾斜，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。集團分院業(yè)務收入同比增長15.4%，基層醫(yī)務人員月平均收入水平增長10.4%。藥械統(tǒng)一方面，集團實行了藥品“統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結算”五統(tǒng)一管理，為16個分院配備了彩超、全自動生化分析儀、急救車等常用診療設備。出臺了《高平市推行公立醫(yī)療機構藥品采購“兩票制”實施方案（試行）》，實行藥品采購“兩票制”，探索藥品二次議價，進一步降低藥品價格。

牽牢醫(yī)保支付方式改革牛鼻子，讓改革動力提起來

讓優(yōu)質(zhì)資源沉下去，關鍵是讓醫(yī)生愿意下、下得去、留得住。我們從改革醫(yī)保支付方式抓起，采取“總額預算、打包預付、結余留用、雙重監(jiān)管”的辦法，調(diào)動集團控費積極性和醫(yī)生下去積極性，變集團“多花錢”為“多省錢”，變醫(yī)生“要我下”為“我要下”，變醫(yī)?！肮苠X”為“管服務、管質(zhì)量”，不斷激發(fā)醫(yī)院和醫(yī)生的內(nèi)生動力。今年醫(yī)保基金統(tǒng)一打包預付給集團6754萬元，結余基金上不封頂。醫(yī)保和集團按4：6留用，留用基金40%用于集團發(fā)展，60%可用于醫(yī)務人員績效分配。合理超支全部由醫(yī)保承擔，不合理超支集團自負。今年1-10月份，集團結余醫(yī)?；?15萬元，共下派醫(yī)務人員1728人次，集團和分院醫(yī)務人員人均年收入分別增長15.1%、20.5%。

強化信息化一體化支撐。讓縣鄉(xiāng)資源享起來

一個醫(yī)院變成一個集團，沒有信息化手段，管不了;城鄉(xiāng)資源共享，離開信息化支撐，享不了。一是開通集團微信公眾號和健康高平手機APP，及時發(fā)布醫(yī)療動態(tài)、便民消息、醫(yī)學科普、健康知識等內(nèi)容，提供方便快捷的就醫(yī)指南，患者通過健康手機就能享受到預約掛號、在線支付、查看檢驗報告等診療服務，改善了群眾就醫(yī)體驗。二是搭建遠程會診平臺，上聯(lián)北京中日友好醫(yī)院、山西醫(yī)科大附屬醫(yī)院等26家高水平的三甲醫(yī)院，下聯(lián)集團內(nèi)16家分院，業(yè)務涵蓋遠程會診、遠程教育、疑難病例討論、遠程學術交流等，使群眾在家門口就能享受到高水平的診療服務。三是建立集團分級診療平臺，開展遠程診斷、會診、轉(zhuǎn)診、門診協(xié)助等業(yè)務，實現(xiàn)了市院與分院檢查申請、結果傳輸?shù)男畔⒒ネ?，初步形成了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、分級診療”的就醫(yī)模式。

完善家庭醫(yī)生簽約服務，讓分級診療轉(zhuǎn)起來

我們以家庭簽約醫(yī)生服務為抓手，不斷建立完善科學合理的分級診療制度。

一方面，推行“1+1+1”服務團隊模式，即：人民醫(yī)院?？漆t(yī)生+分院全科醫(yī)生+村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生家庭醫(yī)生模式，集團為每個分院配備3名?？漆t(yī)生組成的服務指導團隊，各分院組建由全科醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生工作人員和村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生等組成的家庭醫(yī)生服務團隊，為居民提供系統(tǒng)連續(xù)的預防、治療、康復、健康促進等健康服務。

另一方面，實行了“1+5”服務包個性化健康服務，即：1個免費包（暖心包）和5個個性化服務包（居家養(yǎng)老包、康復理療包、慢病管理包、安寧療護包、個性健康包），個性化包收費由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生經(jīng)費和簽約居民共同負擔（120元按50：50：20分擔，因病致貧人口等免費），目前建檔立卡貧困人口、65歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、殘疾人等重點人群實現(xiàn)了全覆蓋，90%以上的城鄉(xiāng)居民有了自己的家庭醫(yī)生。

在改革的過程中，我們也切身體會到問題的所在。如：“六統(tǒng)一”制度需要進一步完善。集團醫(yī)療機構服務能力有待進一步提高。集團公共衛(wèi)生科服務中心能力不足等。

改革中的問題要靠改革來推進解決，堅信隨著改革的深化，醫(yī)療衛(wèi)生一體化的目標一定能實現(xiàn)。