周軍麗

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科ICU，江西 南昌 330000）

ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防和護理措施

周軍麗

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科ICU，江西 南昌 330000）

目的 探討重癥監(jiān)護室（ICU）呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防和護理措施。方法 選取行氣管切開或經(jīng)口插管機械通氣（MV）的76例患者，隨機分為對照組與干預(yù)組，每組38例，比較不同護理干預(yù)對呼吸機相關(guān)性肺炎的影響。結(jié)果 對照組VAP發(fā)生率為26.32%（10/38），干預(yù)組為15.79%（6/38），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.710，P=0.002）。結(jié)論 強化呼吸道管理，掌握正確吸痰方法，嚴格無菌操作，做好環(huán)境消毒管理工作，相比于傳統(tǒng)護理方式，預(yù)防VAP的效果更為突出。

重癥監(jiān)護室；呼吸機相關(guān)性肺炎；預(yù)防；護理

機械通氣技術(shù)（MV）作為醫(yī)院ICU常用型搶救技術(shù)，伴隨呼吸機在臨床應(yīng)用的日趨廣泛與普遍，使用中如若操作或護理不當，易出現(xiàn)呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）[1]。相關(guān)研究指出[2]，呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率16%，致死率為37%；國內(nèi)類似報道指出其發(fā)生率為73.4%，死亡率51%～68%。至此，如何采取有效措施實現(xiàn)VAP死亡率與發(fā)生率的降低，乃是當前廣大臨床醫(yī)護工作者需迫切解決的問題。本文通過選取行氣管切開或經(jīng)口插管機械通氣（MV）的76例患者，針對呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病機制，采取對應(yīng)預(yù)防護理措施，效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月～2016年6月在本院ICU收治的76例氣管切開或經(jīng)口插管機械通氣（MV）患者，干預(yù)組中，男27例，女11例，年齡17～85歲，平均62.4歲；其中6例顱內(nèi)出血，26例腦腫瘤，其他6例；待機時間7～455 d，平均（75.4±8.6）d；對照組中，男26例，女12例，年齡17～84歲，平均62.1歲。其中5例顱內(nèi)出血，27例腦腫瘤，其他6例；待機時間7～454 d，平均（75.3±8.4）d。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 預(yù)防護理方法 兩組均由相同的專職ICU護理人員負責。對照組采用人工氣道常規(guī)護理；干預(yù)組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，著重加強以下幾方面的護理。

1.2.1 環(huán)境的消毒管理 選用循環(huán)風(fēng)空氣消毒器進行病室消毒，2次/d，1.5 h/此；定時開窗，便于空氣流通，35 min/次，3次/d，通風(fēng)中，對流風(fēng)不可直對患者，維持室內(nèi)溫度，通?？刂圃?1～23℃為宜，濕度控制在65%～70%適合；用含氯消毒液濕擦拭諸如床頭、病床及地面等設(shè)施，2次/d，病室內(nèi)各種無用醫(yī)療廢物需及時分類處理，針對耐甲氧西林金黃色（MRSA）葡萄球菌及綠膿桿菌感染者，除需實施積極治療外，還需將其與隔離處理，用層黃色塑料袋包將已經(jīng)污染的醫(yī)療用品包裹好，分類并細致標識，將用過的敷料送至指定區(qū)焚毀；患者轉(zhuǎn)出或出現(xiàn)死亡狀況后，實施終末消毒。需集中開展各項操作與治療工作，嚴格遵照各項探視制度，集中探視，30 min/d，家屬進至ICU，需佩戴好帽子與口罩，且更換專用鞋，身穿探視服；此外，還需對病室空氣中的培養(yǎng)菌落數(shù)進行定期檢測。

1.2.2 嚴格消毒滅菌

（1）無論何種醫(yī)療護理措施，均需醫(yī)護人員雙手操作來實現(xiàn)，至此，醫(yī)護人員雙手在整個VAP感染誘發(fā)因素中扮演著關(guān)鍵角色，成為傳播VAP病原菌的直接操作者。經(jīng)數(shù)據(jù)調(diào)查得知，愛病室內(nèi)完成護理工作，以及檢查完重癥感染患者后，醫(yī)護人員雙手所攜帶病原菌量達102～107 cfu/em2，因此，在患者專用床頭柜上，均需放置有能夠快速洗手的消毒凝膠，并嚴格執(zhí)行醫(yī)院洗手規(guī)范，提升洗手依從性，認真對待洗手步驟，將其當作實施診療重要環(huán)節(jié)與關(guān)鍵步驟，盡可能運用流動水-洗手液洗手方法。如果需要接觸患者的排泄物、分泌物及血液，以及用過的器械、敷料時，均需佩戴專用型無菌手套；結(jié)合實際需要，抽查與定期檢測相結(jié)合，最大限度減少醫(yī)務(wù)人員手部細菌，這些如若落實到位，對于顯著降低或避免交叉感染的發(fā)生概率[3]。

（2）當將氣管切開之后，切口局部需保持清潔、干燥狀況，結(jié)合傷口情況，定時更換敷料，通常2次/d，若存有分泌物污染及出血狀況時，需隨機進行更換。

（3）由于吸痰負壓瓶及氧氣濕化瓶乃是最容易細菌滋生的地方，若有污染，細菌會快速且大量繁殖。所以，在臨床中，多采用吸痰負壓瓶或氧氣濕化瓶，需始終遵照人一用一消毒的原則來操作，若濕化水不足，需及時添加，吸痰負壓瓶、濕化瓶及用于連接的外套管，需定時更換，通常24 h/次[4]。

（4）呼吸機管路及與之構(gòu)成配套使用的配件，乃是最易滋生細菌的場所，因患者呼吸道與MV使呼吸機之間所構(gòu)建的管路，通常為封閉式環(huán)路，如若管路使用不當，或未能進行徹底、有效清潔，最容易出現(xiàn)污染狀況，并且與VAP一道形成更加復(fù)雜化的惡性循環(huán)。因此，需嚴格化消毒呼吸機管路，通常48～71 h/次，每天清洗過濾網(wǎng)，最大限度降低發(fā)生交叉感染的可能。

1.2.3 呼吸道管理

（1）恰當選擇通氣導(dǎo)管，避免刺激氣道，本組病理所選用的通氣導(dǎo)管，均為高容低壓氣囊硅膠套管，具有較好的相容性，此種導(dǎo)管能夠減少換管，另外，還可減少氣囊放氣次數(shù)，盡可能減少VAP的發(fā)生。

（2）遵行無菌操作[5]?？墒孪葹榛颊邷蕚浜靡惶孜锉P，專用于吸痰，盤中可放置無菌注射器及吸痰管等，每日定時對吸痰盤進行更換，嚴格對其消毒。吸痰過程中，醫(yī)護人員需佩戴專用型且預(yù)防感染效果好的無菌手套，運用多側(cè)孔硅膠管，完成吸痰操作，即首先吸凈氣管當中所存在的痰液，若患者鼻腔內(nèi)、口中也存有痰液，則需將其一并吸凈。吸痰具有維持氣道溝通，有效預(yù)防VAP的關(guān)鍵措施，另外，如若操作不當，還會誘發(fā)感染。因此，需要醫(yī)護人員具有豐富的臨床實踐經(jīng)驗，能夠熟練掌握各種吸痰技術(shù)，當吸痰達適當深度時，邊旋轉(zhuǎn)便退出進行吸引，時間控制在15 s內(nèi)，維持壓力平衡，通常需控制在，40.0～53.0 kPa；不可采取抽拉式吸痰，依據(jù)患者血氧飽和度、呼吸音及液量多少，進行按需吸痰；吸痰前及吸痰后，均需適量吸入高濃度氧氣，時間控制在2～3 min，密切觀察患者生命體征，預(yù)防氧飽和度下降過快及脫機吸痰狀況[6]。

（3）及時進行翻身與拍背操作，潤化氣道。通常稀釋痰液采用如下方法，其一，采用呼吸機，做持續(xù)濕化罐濕化處理，嚴格依據(jù)濕化罐內(nèi)加水線的標志，將無菌蒸餾水妥善加至濕化罐內(nèi)；運用呼吸機時，將濕化罐開關(guān)打開，對濕潤閥進行調(diào)節(jié)，控制水溫，使其維持在21～35℃間，使用過程中，若存在蒸餾水不足狀況，需及時添加。其二，將濕化液間斷滴入氣管，通常濕化液成分以生理鹽水為宜，實施吸痰操作前及實施后，將5～10 ml生理鹽水滴入，能夠?qū)μ叼栊纬蛇M行有效預(yù)防，并預(yù)防其對氣道可能造成的阻塞，對于痰液稀薄患者，需酌情使用濕化液。將侵過生理鹽水的雙層紗布覆蓋于氣管套管上，以此保證患者所吸入存有相應(yīng)濕度的空氣，能夠有效避免空氣所夾雜的灰塵等物質(zhì)進至氣道[7]。

（4）呼吸機通氣環(huán)路當中，其所采用的冷凝水，同樣是引發(fā)感染的高污染物，細菌以口咽部居多，所以在呼吸機環(huán)路相應(yīng)最低位放置儲水罐，定時將螺紋管道當中及儲水罐中的冷凝水排空，操作時防止出現(xiàn)冷凝水倒流至氣道狀況，冷凝水傾倒過程中，需實施醫(yī)源性感染物處理操作，以此最大程度規(guī)避交叉感染。

1.2.4 強化口腔護理 口咽部定植菌誤吸，其乃是造成MV多發(fā)，且存在并發(fā)VAP的重要途徑與機制，此類菌種以革蘭氏陰性桿菌居多，通過實施針對性口腔護理，能夠?qū)崿F(xiàn)常寄菌的最大化降低，以此預(yù)防口腔黏膜過干狀況，有效提升黏膜時效性與抵抗能力。通常采用侵有生理鹽水的棉球進行擦拭，3次/d，根據(jù)感染者細菌種數(shù)選擇合宜溶液[8]。護理口腔過程中，需進行于氣囊充氣狀況下，氣管插管者，需對插管于門齒處刻度，進行密切觀察，避免管道脫落。

1.2.5 誤吸和反流的預(yù)防 對于MV患者，通常情況下，會采取腸內(nèi)營養(yǎng)方式，完成此操作便需進行氣管插管，且長期留置胃管，這便會導(dǎo)致食道括約肌在功能上的減弱，而采取持續(xù)滴入法鼻飼，對間斷法推注予以替代，則對于胃內(nèi)壓減少及食管反流具有促進作用。除此之外，在鼻飼之前，還需做到充分吸痰，在完成鼻飼后，尤其是30 min內(nèi)，患者不可活動，盡可能不吸痰。相關(guān)研究指出[9]，以水平仰臥位并長期保持，將床頭抬高30°～45°，可減少反流，避免出現(xiàn)誤吸狀況，還能顯著降低VAP的發(fā)生，規(guī)避胃內(nèi)細菌的大量逆向定植，另外，減少回心血量，減輕肺淤血，增大胸腔容積，增加肺活量，實現(xiàn)心肺負擔的大大減輕。

1.2.6 早期撤機，縮短MV時間 對于ICU患者，多數(shù)均伴有肺部感染、呼吸功能衰竭等癥狀，具有較多的基礎(chǔ)疾病，這些均會延長脫機時間，MV具有越長時間，則會具有越高的VAP發(fā)生率[10]。清醒患者，醫(yī)護人員需將撤機前的健康教育工作做好，可采取誘導(dǎo)、暗示等方法，實施間斷性停機操作；當停機之后，需對患者各檢測指標所存變化及時掌握，依據(jù)患者病情狀況及氧飽和度，對氧流量進行調(diào)節(jié)。

1.3 VAP診斷標準 若患者機械通氣時間超過48 h，且滿足如下兩項及以上的指標，則可將其診斷為VAP[11]。①體溫超過38℃；②外周血白細胞（WBC）小于4.0×109/L，或WBC大于10.0×109/L。③呼吸道當中的分泌物呈現(xiàn)為濃性，經(jīng)涂片，可察知鱗狀上皮細胞各低倍鏡視野小于10個，各倍鏡視野大于25個，經(jīng)培養(yǎng)，可得病原菌。④胸片顯示肺部存有進展性浸潤灶。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0處理本次研究所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組VAP發(fā)生率為26.32%（10/38），干預(yù)組為15.79%（6/38），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.710，P=0.002），見表1。

表1 兩組VAP發(fā)生率比較（n）

3 討論

VAP作為ICU患者致死關(guān)鍵誘因，造成VAP因素：機械通氣時間過長、外源性細菌感染、胃內(nèi)細菌高植并移行及細菌生物被膜的形成等，而胃內(nèi)細菌高植并移行及口咽部微生物的誤吸在VAP整個發(fā)病機制中起到關(guān)鍵性作用。誘發(fā)VAP各類細菌種，多為口咽部常住菌，實施機械通氣24 h后，被口咽部的細菌污染的呼吸道達85%，因此，此部位細菌乃是造成肺部感染的主要因素[12]；此外，鼻飼造成誤吸，吸痰造成氣管黏膜出現(xiàn)損傷狀況等，均會造成感染。至此，通過加強無菌護理措施，強化人工氣道管理，改善正確鼻飼方法與吸痰方式，強化口腔護理，均能達到預(yù)防VAP的目的。本次研究結(jié)果可知，對照組VAP發(fā)生率為26.32%，干預(yù)組為15.79%，兩組比較差異顯著。由此可知，強化呼吸道管理，掌握正確吸痰方法，嚴格無菌操作，做好環(huán)境消毒管理工作，相比于傳統(tǒng)護理方式，預(yù)防VAP的效果更為突出。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2018.01.091