阮云

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院麻醉科，福建 寧德 352100）

不同麻醉藥物對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的影響對比

阮云

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院麻醉科，福建 寧德 352100）

目的 研究不同麻醉藥物對于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的幾率對比。方法 參照完全隨機數(shù)表方法，將老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120例進(jìn)行隨機分組，分別予以瑞芬太尼麻醉（A組）和芬太尼麻醉（B組），每組60例，對比臨床效果。結(jié)果 A組患者的拔管時間和睜眼時間分別為（7.96±1.40）h、（6.13±0.98）h，均短于B組，且A組在術(shù)后24 h、1月、3個月的MMSE評分分別為（19.75±3.73）分、（22.90±2.15）分、（25.49±3.30）分，均較B組更高（P＜0.05）；隨訪顯示A組患者在術(shù)后24 h、1個月、3個月的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為5.00%、1.67%、1.67%，均顯著低于B組（χ2=5.93，4.72，4.10，P＜0.05）。結(jié)論 瑞芬太尼和芬太尼均可能導(dǎo)致老年患者術(shù)后短期的認(rèn)知功能障礙，但瑞芬太尼麻醉后的恢復(fù)情況更快，長期效果更佳，安全性更高。

不同麻醉藥物；老年患者髖關(guān)節(jié)置換；術(shù)后認(rèn)知功能障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險因素較為復(fù)雜，且老年患者由于自身身體素質(zhì)差、應(yīng)激反應(yīng)更嚴(yán)重，在手術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險更高，傳統(tǒng)的麻醉藥物已經(jīng)無法滿足現(xiàn)階段的手術(shù)需求和安全性要求。研究顯示不同的麻醉方案可在一定程度上改善術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況[1]，但現(xiàn)階段多數(shù)藥物主要圍繞麻醉方法，對于麻醉藥物的研究相對更少。鑒于此，本次研究通過隨機對比試驗，研究老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中應(yīng)用不同麻醉藥物所取得的臨床效果，以便為臨床麻醉工作提供參考。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 參照完全隨機數(shù)表方法，將2014年4月～2016年5月收治的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120例進(jìn)行隨機分組，分別予以瑞芬太尼麻醉（A組）和芬太尼麻醉（B組），每組60例。所有患者均符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征[2]，術(shù)前簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估均不低于24分，且排除合并肝腎等重要臟器功能衰竭患者[3]。B組中男32例，女28例，患者年齡61～83歲，平均年齡（73.29±4.10）歲；A組患者中男33例，女27例，年齡62～83歲，平均年齡（74.07±4.57）歲。采用相關(guān)統(tǒng)計學(xué)軟件對兩組的年齡、性別等臨床資料予以分析，均證實存在較高可比性。研究內(nèi)容均被所有入選人員知曉，且入選者自愿參與，符合相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 方法 所有患者在入組前均未接受其他有麻醉效用的藥物治療。手術(shù)前予以常規(guī)檢查、備血，對心肺功能予以監(jiān)測，入室后常規(guī)開放靜脈通路。手術(shù)中持續(xù)監(jiān)測心率、血壓等常規(guī)生命體征。術(shù)前0.5小時予以咪達(dá)唑侖0.2 mg/kg+0.5 mg/kg阿托品肌肉注射，全麻誘導(dǎo)完成后加用異丙酚和阿曲庫銨以維持合適的通氣頻率。A組的麻醉維持藥物采用瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（kg·min），B組的麻醉維持藥物則用芬太尼3.0 μg/（kg·min）。在麻醉過程中持續(xù)泵入阿曲庫銨，泵入劑量為8.0 μg/（kg·min）直至達(dá)到滿意肌松效果。手術(shù)結(jié)束前20分鐘停藥，待患者肌松情況恢復(fù)且清醒后予以拔管。若手術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛難忍情況則予以嗎啡靜脈注射鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組患者的拔管時間、睜眼時間；并對兩組患者予以3個月隨訪，分別統(tǒng)計在手術(shù)后24 h、術(shù)后1個月和術(shù)后3個月兩組患者的MMSE評分，分?jǐn)?shù)越高表明認(rèn)知功能越良好。同時統(tǒng)計兩組發(fā)生認(rèn)知功能障礙的病例數(shù)量。以MMSE評分低于23分作為評估認(rèn)知功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將SPSS 17.0作為本次研究中的數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析軟件，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組拔管時間、睜眼時間和術(shù)后MMSE評分對比 評估結(jié)果顯示，A組患者的拔管時間和睜眼時間均短于B組，且A組在術(shù)后不同時段的MMSE評分也較B組更高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的臨床療效比較（x±s）

2.2 兩組術(shù)后24 h、1個月、3個月的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率對比 隨訪3個月后發(fā)現(xiàn)，A組患者在術(shù)后24 h、1個月、3個月的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率均顯著低于B組水平，組間差異經(jīng)分析后顯示存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的不良反應(yīng)和半年癲癇發(fā)作率比較（n）

3 討論

隨著現(xiàn)階段人們對醫(yī)療質(zhì)量的日漸關(guān)心，對麻醉后患者的心理變化和神經(jīng)功能改變進(jìn)行研究，已經(jīng)成為醫(yī)療界的重難點問題。在手術(shù)麻醉過程中不僅需要充分確保手術(shù)安全，也要在不影響麻醉效果的同時，將麻醉藥物可能對患者產(chǎn)生的麻醉創(chuàng)傷和對中樞神經(jīng)功能的影響控制在最低水平。如此才能更好滿足此類患者的圍術(shù)期生活質(zhì)量要求，為患者的術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造有利條件。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指，在手術(shù)前并未發(fā)現(xiàn)明顯精神異常的患者在接受手術(shù)治療后，其大腦功能受到影響而出現(xiàn)活動紊亂，導(dǎo)致患者在認(rèn)知、情感和行為等方面出現(xiàn)不同程度障礙[5]。臨床調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，住院患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的幾率高達(dá)30%～50%[6]。而老年患者自身身體機能弱，加上髖關(guān)節(jié)置換術(shù)大多采取全麻，手術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險相對更高。但目前臨床上尚未針對術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機制得出確切結(jié)論。一般認(rèn)為術(shù)前的過分焦慮、手術(shù)機械性創(chuàng)傷、合并冠心病或腦梗等基礎(chǔ)疾病或存在腦部器質(zhì)性病變患者，更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[7]。且有學(xué)者在相關(guān)研究中指出[8]，除了以上主觀原因外，手術(shù)前使用抗膽堿類藥物、麻醉方式和麻醉藥物的選擇、麻醉持續(xù)時間、手術(shù)后的藥物殘留量等，也有可能對術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率產(chǎn)生密切影響。選擇一種既能確保手術(shù)順利完成且在手術(shù)后患者蘇醒快、不會出現(xiàn)較多藥物殘留，從而幫助降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，是臨床外科的重點研究問題。

芬太尼是臨床外科較為常用的麻醉藥物之一，屬于一種強效麻醉鎮(zhèn)痛藥物，其藥理作用與嗎啡類似，在靜注1 min后即可發(fā)揮麻醉效果。但不足之處在于，芬太尼的持續(xù)時間較短，在注射后半小時失效，手術(shù)后的蘇醒時間較長，增大了認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險。瑞芬太尼屬于一種芬太尼類的阿片受體類激動劑，在給藥后1 min即可達(dá)到良好的血腦平衡狀態(tài)，可在血液和組織中水解，起效時間更快。瑞芬太尼的持續(xù)作用僅為5～10 min，且約有95%的瑞芬太尼靜脈注射后均可經(jīng)由尿液代謝排出，且在排出物中的主要代謝物活性不足瑞芬太尼的1/4 000。有學(xué)者經(jīng)動物學(xué)實驗證明[9]，在長時間輸注瑞芬太尼或在反復(fù)注射后，機體對瑞芬太尼的代謝速度不會出現(xiàn)變化。故在手術(shù)后患者也不會出現(xiàn)瑞芬太尼蓄積，極大地降低了認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險。在本次研究中通過隨機對比試驗，發(fā)現(xiàn)A組患者的拔管時間和睜眼時間均短于B組，且A組在術(shù)后不同時段的MMSE評分也較B組更高（P＜0.05）；隨訪顯示A組患者在術(shù)后24 h、1個月、3個月的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率均顯著低于B組，組間差異經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，相較于芬太尼麻醉，對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用瑞芬太尼麻醉，可取得更安全可靠的麻醉效果，雖然會在術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，但大多可在后期恢復(fù)，安全性更高，具備于臨床上推廣應(yīng)用的意義和價值。

[1] 孫明哲.麻醉方式對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙的影響[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,36(6):685-687.

[2] 葉曉明,葉軍青,徐海濤,等.不同麻醉方法與深度對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].臨床軍醫(yī)雜志,2013,41(3):250-251,254.

[3] 賀純靜,聶浩雄,郭春芮,等.氟比洛芬酯術(shù)后鎮(zhèn)痛對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(1):13-15.

[4] 郄曉娟,鄭文婧,董江龍,等.老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險因素分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2016,37(10):1488-1491.

[5] 張燕.麻醉方式對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙的影響[J].臨床研究,2015,16(11):169-170.

[6] 游弋.全麻與聯(lián)合腰麻對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者早期認(rèn)知功能障礙的影響研究[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014,23(26):153-154.

[7] 高敏,陸志俊.全身麻醉與硬膜外麻醉應(yīng)用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥比較[J].老年醫(yī)學(xué)與保健,2016,22(1):52-54.

[8] 蔡偉華,張良清,李志藝,等.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(12):2783-2784.

10.3969/j.issn.1009-4393.2018.01.059