陳劍

（鄱陽縣人民醫(yī)院骨科，江西 上饒 333100）

DHS內(nèi)固定、PFNA內(nèi)固定及人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較

陳劍

（鄱陽縣人民醫(yī)院骨科，江西 上饒 333100）

目的 探討股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定、動力髖螺釘固定及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年股骨粗隆間骨折患者中的療效，以探討最佳術(shù)式的選擇方法。方法 選取于本院診斷為股骨粗隆間骨折的老年患者73例，其中25例列為A組給予股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療（PFNA內(nèi)固定）,30例列為B組給予動力髖螺釘固定治療（DHS內(nèi)固定），18例列為C組給予人工關(guān)節(jié)置換治療，比較3組的療效、手術(shù)時間、出血量、臥床時間及并發(fā)癥等情況。結(jié)果 A組9例治愈，14例好轉(zhuǎn)，2例未愈，有效率較B組、C組高，但組間差異無統(tǒng)計學意義，A組出血量（154.16±27.51）ml，較B組、C組少，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；3組均有并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療對老年股骨粗隆間骨折患者效果較好，手術(shù)出血少，術(shù)前應綜合評估，選擇合適的手術(shù)方式。

股骨粗隆間骨折；股骨近端；髓內(nèi)釘

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，多為關(guān)節(jié)外骨折，為股骨近端最常見的骨折[1]。老年人骨質(zhì)疏松嚴重時，即使是較小的應力也會導致骨折，該疾病如又合并心血管疾病、糖尿病等基礎疾病時，治療方案的選擇需尤為注意，是否手術(shù)、是內(nèi)固定還是關(guān)節(jié)置換等方案一直是臨床上討論的熱點[2]。目前，髓外固定常用動力髖螺釘（DHS），髓內(nèi)固定有Gamma釘和股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）。本研究通過對比本院采用PFNA治療股骨粗隆間骨折25例，與DHS和人工關(guān)節(jié)置換治療相比較，為臨床治療股骨粗隆間骨折提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機抽取2014年12月～2016年12月在本院收治的股骨粗隆間骨折73例。其中采用PFNA治療（A組）的有25例，其中男12例，女13例，平均（80.4±7.03）歲；采用DHS治療（B組）的有30例，其中男14例，女16例，平均（79.4±6.43）歲；采用人工股骨頭置換治療（C組）的有18例，其中男9例，女9例，平均（81.6±6.21）歲。對比3組年齡、性別等數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 A組患者取仰臥位，改良骨科牽引床上，于C型臂X線機牽引復位，透視滿意后固定好位置，在大粗隆頂端外側(cè)至頭側(cè)切口，長約5 cm，分離皮膚及皮下組織、肌肉后，于大粗隆的頂端穿入導針，透視滿意后空心鉆擴髓，選擇合適大?。ū人枨恍? mm左右）的螺旋刀片置入，深度要使得螺旋刀片凹處中點的延長線位于下部股骨頸的縱軸線上方，確定前傾角，瞄準器沿股骨方向引導、置入螺旋刀片和防旋螺釘，后者深度不超過前者最近處的水平高度，遠端自鎖螺釘鎖定。

B組患者擺好體位后，在C型臂X線機透視下行牽引，復位后放于中立位，依據(jù)骨折線在顯露的股骨大粗隆上部外側(cè)2 cm處切口，在大粗隆下3 cm處用瞄準器鉆入導針，透視滿意后按AO原則裝入DHS鋼板，小粗隆處骨折采用鋼絲或是鋼板上的皮質(zhì)螺釘復位、固定。

C組患者采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，離斷股骨頸后取出股骨頭，骨折復位、擴髓后裝入假體、復位。

1.2.2 圍手術(shù)期處理 入院患肢制動、持續(xù)皮牽引，必要時鎮(zhèn)痛。完善術(shù)前常規(guī)如心臟彩超、心電圖等，請相關(guān)科室會診，控制糖尿病者血糖小于10.0 mmol/L，高血壓者血壓小于140/90 mmHg，評估手術(shù)的風險性。根據(jù)X線片、CT三維重建的結(jié)果確定骨折類型，判斷骨質(zhì)疏松的嚴重程度。術(shù)前糾正患者水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，控制感染；術(shù)后行雙下肢足底動靜脈泵治療，應用光譜抗生素預防感染，C組術(shù)后6周行抗凝治療，A、B組注意預防下肢血栓，對癥處理疼痛、貧血等，繼續(xù)治療合并的基礎疾病，骨質(zhì)疏松于穩(wěn)定后治療[3]。加強功能鍛煉，A組患者3天內(nèi)被動屈伸活動患肢關(guān)節(jié)，2周內(nèi)主動屈伸活動患肢關(guān)節(jié)。術(shù)前評估為A1型者于術(shù)后4周后可非完全負重下地行走，為A2、A3型者在6～8周后非完全負重下地行走。術(shù)后于1～2個月X線片復查骨折愈合情況，如骨折線模糊可加大負重行走。C組患者術(shù)后1周可于床邊屈伸，行功能鍛煉，再逐步過渡至下地行走?；颊呷绻琴|(zhì)疏松，則綜合評估康復鍛煉的時間。

1.3 觀察指標 依據(jù)相關(guān)標準[4]，將療效分為三類：①治愈：骨折對位滿意，有連續(xù)性骨痂通過，跛行、疼痛等臨床癥狀消失，患者活動及負重良好；②好轉(zhuǎn)：骨折對位尚滿意，髖內(nèi)翻＜25°，短縮畸形＜2 cm，可有輕度的跛行、下蹲受限等癥狀，患者活動及負重尚可；③未愈：骨折畸形愈合、不愈合，髖內(nèi)翻＞25°，患者短縮＞2 cm，患者活動及負重不能。觀察患者手術(shù)時間、出血量、術(shù)后臥床時間、并發(fā)癥，內(nèi)固定或假體等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 本臨床統(tǒng)計所獲得的數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 18.0的統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組療效的比較 A組有9例治愈，14例好轉(zhuǎn)，2例未愈；B組有12例治愈，12例好轉(zhuǎn)，6例未愈；C組有13例治愈，2例好轉(zhuǎn)，3例未愈。將治愈和好轉(zhuǎn)的例數(shù)算為有效，計算得出A組的有效率為92.0%，B組為80.0%，C組為83.3%，可見PFNA治療有效率較高，A組和B組有效的例數(shù)相比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.68，P=0.05），A組與C組相比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=0.76，P=0.25）。

2.2 3組術(shù)中、術(shù)后情況比較 3組手術(shù)時間、出血量及臥床時間如表1所示，可見與A組比，C組的手術(shù)時間較短，B、C兩組的出血量較多，C組的臥床時間較長，以上各組差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

并發(fā)癥情況，B組發(fā)生旋轉(zhuǎn)、髖內(nèi)翻畸形2例，A組1例；B組內(nèi)固定失效、螺釘松動l例，A組1例，其中B組1例術(shù)后11周因股骨頸螺釘切割股骨頭；C組1例術(shù)后感染。

表1 3組術(shù)中與術(shù)后情況比較（x±s）

3 討論

股骨粗隆間骨折病情相對復雜，手術(shù)風險較大，術(shù)前評估手術(shù)，圍手術(shù)期的處理十分必要。由于股骨粗隆部與股骨頸相比血運豐富，因此術(shù)后不愈合或股骨頭壞死等情況較為少見[5]。手術(shù)治療可早期復位固定，早期功能鍛煉，減少長期臥床引起的并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。

通過本研究可見，DHS內(nèi)固定、PFNA內(nèi)固定及人工股骨頭置換的有效率相近，這與術(shù)前評估較為完善，選擇好合適的手術(shù)方式有關(guān)，從而避免各類方案存在的缺陷。DHS作為股骨粗隆間骨折的傳統(tǒng)方法，結(jié)構(gòu)的抗彎折、剪切能力強，骨折端接觸緊密，利于骨折愈合，但該手術(shù)創(chuàng)傷較大，抗旋轉(zhuǎn)力不足，股骨頭切割的風險存在[6]，通過表1也能看出其出血量相比PFNA較大。PFNA內(nèi)固定使髓內(nèi)釘與股骨頸相連，其力學特性使得該方案防旋轉(zhuǎn)、抗壓、抗拉力強，可預防髖內(nèi)翻，且創(chuàng)傷小、出血少，尤其適合A2和A3型股骨粗隆間骨折。嚴重骨質(zhì)疏松或粉碎性骨折者由于皮質(zhì)薄，內(nèi)固定效果較差可行人工股骨頭置換，手術(shù)簡單，患者下床活動早，規(guī)避了內(nèi)固定不穩(wěn)的缺點，但必須嚴格掌握好適應證[7]。因此，股骨粗隆間骨折患者存在的高齡、基礎疾病、心肺耐力差，加之創(chuàng)傷的應激、臥床引起的血栓風險等因素，入院后完善術(shù)前檢查，掌握好手術(shù)指證，盡早手術(shù)。

綜上所述，股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定對股骨粗隆間骨折的療效較好，與DHS、人工關(guān)節(jié)置換比各有優(yōu)劣，應綜合判斷，選擇合適的術(shù)式。

[1] 吳斌.閉合復位PFNA內(nèi)固定術(shù)在股骨粗隆間骨折治療中的應用[J].實用臨床醫(yī)學（江西）,2015,16(11):35-37.

[2] 賈真,林漲源.PFNA與ALP內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2016,31(6):257-258.

[3] 任慧勇,劉牛慶,李凱華.PFNA和人工股骨頭置換術(shù)對老年股骨粗隆間骨折的治療比較[J].當代醫(yī)學,2013,19(32):110-111.

[4] 葉世靜,賀結(jié)碩,姚權(quán).PFNA內(nèi)固定結(jié)合內(nèi)服中藥治療高齡股骨粗隆間骨折33例[J].中醫(yī)臨床研究,2015,7(31):106-107.

[5] 汪志炯,胡鋼,嚴松鶴.亞洲型股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA-Ⅱ）微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合中藥治傷1號方治療老年股骨粗隆間骨折的臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2016,25(5):871-873.

[6] 張鵬貴,蘇海卿,高光明.股骨近端鎖定鋼板與DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床療效[J].當代醫(yī)學,2014,20(28):110-111.

[7] 陳志華,黃國斌,湯志榮,等.93例股骨粗隆間骨折患者的內(nèi)固定治療分析[J].當代醫(yī)學,2015,21(2):20-21.

10.3969/j.issn.1009-4393.2018.01.056