戈永華，周強平

（1.江西省腫瘤醫(yī)院預防保健科，江西 南昌 330029；2.南昌大學第一附屬醫(yī)院 ，江西 南昌 330006）

甲狀腺癌術后患者甲狀旁腺功能減退高危因素及對策

戈永華1，周強平2

（1.江西省腫瘤醫(yī)院預防保健科，江西 南昌 330029；2.南昌大學第一附屬醫(yī)院 ，江西 南昌 330006）

目的 分析甲狀腺癌術后患者甲狀旁腺功能減退的高危因素，討論其預防及治療的方案。方法 選取于本院診斷的甲狀腺癌患者97例，術后檢測PTH、血鈣并隨訪6個月，PTH低者補鈣。根據(jù)甲狀旁腺功能減退分減退組（A組29例）與非減退組（B組68例），比較年齡、性別、分期、治療方法對其影響，再分析永久性減退組（A1組）和暫時性減退組（A2組）的高危因素。結果 29例發(fā)生甲狀旁腺功能減退，其中8例為永久性減退；年齡、性別、分期在A、B兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，治療方法如手術方式等比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），永久性減退組誤切、行淋巴結清掃的例數(shù)明顯多于暫時性減退組（P＜0.05）。結論 甲狀腺癌術后患者甲狀旁腺功能減退與患者的手術范圍、是否做淋巴結清掃和誤切甲狀旁腺等有關，應注意術中仔細解剖，術后檢測PTH和血鈣，并依PTH早期補鈣以防治甲狀旁腺功能減退。

甲狀旁腺；功能減退；甲狀腺切除術

甲狀腺癌術后的甲狀旁腺功能減退在臨床中常見，多為術中損傷到甲狀旁腺的組織或血供所致[1]。甲狀旁腺的功能減退引起了甲狀旁腺素（PTH）的分泌減低，導致低鈣血癥，臨床表現(xiàn)為四肢、口唇及顏面部的針刺樣麻木感，或有四肢抽搐，嚴重者發(fā)生喉、膈肌痙攣，呼吸困難致缺氧、死亡[2]。本研究通過回顧性分析本院于2015～2016年收治的甲狀腺癌行雙側甲狀腺切除的患者的術后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生及高危因素，討論其防治對策，以期為甲狀腺癌患者的治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機抽取2015年1月～2016年12月在本院收治的甲狀腺癌患者97例，入選患者均符合相關的診斷標準，術前血鈣、PTH正常，行甲狀腺切除術；均排除感染及合并有影響血鈣的疾病者如慢性腎炎。其中男34例，女63例；年齡23～79歲，平均（46.9±9.8）歲。其中Ⅰ期者57例，Ⅱ期23例，Ⅲ期17例；有41例行甲狀腺全切，56例行甲狀腺次全切；有20例行自體甲狀旁腺移植；有46例做了Ⅵ區(qū)淋巴結的清掃。將其分為術后甲狀旁腺減退組（A組）和未減退組（B組）。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 診斷標準 根據(jù)相關文獻及檢驗指標的正常值，甲狀旁腺功能減退的診斷為：術后第1天PTH＜15 ng/L,其中給予對應治療后＜6個月恢復正常者為暫時性減退，否則為永久性減退；低鈣血癥的診斷為：血鈣＜2.0 mmol/L。

1.2 手術方法 在擺好體位、全麻行甲狀腺全切（次全切）后，于原位保留上甲狀旁腺，下甲狀旁腺盡量保留，如不能原位保留者移到同側的胸鎖乳突肌上，全切者保留≥2個甲狀旁腺，至少有1個需要原位保留。

1.3 觀察指標 觀察術后前兩天的PTH、血鈣，并于術后1、3、6個月隨訪檢測PTH、血鈣。

1.4 統(tǒng)計學方法 本臨床統(tǒng)計所獲得的數(shù)據(jù)結果采用SPSS 18.0的統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生情況 經(jīng)術后PTH和血鈣的檢測，有29例（29.9%）存在甲狀旁腺功能減退（A組），其中8例（27.6%）為永久性減退，21例（72.4%）為暫時性減退。

2.2 高危因素的分析 年齡、性別和臨床分期在A組和B組的比較中差異無統(tǒng)計學意義，說明其對術后甲狀旁腺功能減退的影響不大，不是其高危因素；而手術方式、是否存在自體甲狀旁腺移植及淋巴結清掃的情況是其高危因素，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 各指標對術后甲狀旁腺功能的影響（n）

2.3 永久性和暫時性甲狀旁腺功能減退因素的比較 A組中，永久性甲狀旁腺功能減退患者（A1組）共8例，暫時性減退者（A2組）共21例。術后甲狀旁腺功能永久性減退與年齡、性別及腫瘤的良惡性無關，而與是否做淋巴結清掃和是否在術中誤切了甲狀旁腺的組織有關，且術中誤切、行淋巴結清掃增加了其發(fā)生的可能，見表2。

3 討論

甲狀腺癌術中牽拉可能引起甲狀旁腺血管的痙攣或被誤扎，引起其血供不良，腺體由于梗塞、缺血發(fā)生暫時性（永久性）的甲狀旁腺功能減退。相關研究[3]認為損傷的甲狀旁腺大多數(shù)能夠再生，只有極個別缺血時間過長或是其他原因會發(fā)生永久性的甲狀旁腺功能減退。因此在甲狀腺癌的手術中要防止過度牽拉，尤其是結扎甲狀腺下動脈時。在雙側甲狀腺全切術中有時難以清楚地辨認出甲狀旁腺，因此全切或行Ⅵ區(qū)淋巴結的清掃時容易傷及甲狀旁腺[4]。有相關報道[5]稱術中誤切甲狀旁腺的發(fā)生率超過10%，其中下甲狀旁腺由于解剖變異多，有時隱藏在周圍的脂肪組織中容易被誤切。

表2 永久性和暫時性甲狀旁腺功能減退因素影響（n）

甲狀腺癌術后常見甲狀旁腺功能減退，且多為暫時性。本研究所選的97例甲狀腺癌患者術后有29例發(fā)生了甲狀旁腺功能減退，發(fā)生率為29.9%，這與有關研究結果[6]所示的26%左右相比略高，可能是其他研究納入的患者有病理為良性。而本研究均為惡性的患者，且良惡性是否與發(fā)生術后甲狀旁腺功能減退的風險相關目前不甚清楚。本研究說明永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率較低，這類并發(fā)癥的治療目前只能是終生服用VitD和鈣劑，而這一治療方案導致的異位鈣化、腎結石等并發(fā)癥不容忽視。有研究認為[7]，行自體甲狀旁腺移植可降低永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率，但更易發(fā)生暫時性減退。

為了避免甲狀旁腺功能減退的發(fā)生，術中仔細尋找辨別出甲狀旁腺，細致解剖，對附近血供小心保留，術后可應用低分子右旋糖酐改善局部的微循環(huán)，應用維生素C減輕缺血再灌注損傷，進一步避免發(fā)展為永久性甲狀旁腺功能減退。甲狀腺癌術后監(jiān)測PTH時，由于其半衰期短，降低地快于血鈣，尤其術后第一天PTH反應甲狀旁腺功能減退的敏感性超過97%,同時期血鈣的敏感性不超過20%，血鈣在術后2～3天之后敏感性才有大幅的提高。因此我們在預防的過程中應注意早期監(jiān)測PTH，即使患者血鈣還未出現(xiàn)異常，也可通過PTH提前補充鈣劑以預防低鈣血癥。也有人認為甲狀腺癌在全切術后應常規(guī)口服補鈣，而不依據(jù)PTH的高低[8]。我們認為這一做法會引起高鈣血癥，因而還是應選擇性的補充鈣劑，且臨床中患者均未出現(xiàn)手足抽搐的癥狀，注意口服而不是靜脈補充。

綜上所述，甲狀腺癌術后患者甲狀旁腺功能減退較為常見，與手術方式、甲狀旁腺的自體移植與損傷及淋巴結的清掃相關，其中惡性腫瘤、在做淋巴結清掃的過程中發(fā)生的誤切等情形增加了發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退的可能，其中需在術中注意解剖，仔細辨別甲狀旁腺組織和淋巴結的關系，避免破壞甲狀旁腺周圍的血供，術后密切監(jiān)測PTH和血鈣等指標，早期口服補鈣，以避免發(fā)生甲狀旁腺的功能減退。

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[3] 趙誠,朱丹.甲狀旁腺功能減退與心臟損害[J].心血管病學進展,2016,37(2):133-136.

[4] 沈曉卉,呂春暉,陳海珍,等.甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結清掃和術后甲狀旁腺功能減退[J].外科理論與實踐,2016,21(4):312-317.

[5] 劉敬西,南云廣,劉大林.甲狀腺全切除術中甲狀旁腺的保護[J].當代醫(yī)學,2014,20(4):112.

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[7] 王丹,宋永蔚.納米碳在甲狀腺癌淋巴結清掃時鑒別和保護甲狀旁腺的作用[J].當代醫(yī)學,2013,19(6):40.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2018.01.053

周強平，E-mail：lpprds756@126.com