章永堅

（江西省都昌縣人民醫(yī)院泌尿外科，江西 九江 332600）

超選擇性腎動脈分支阻斷術(shù)與腎動脈主干阻斷術(shù)應(yīng)用效果對比

章永堅

（江西省都昌縣人民醫(yī)院泌尿外科，江西 九江 332600）

目的 對比分析超選擇性腎動脈分支阻斷術(shù)與腎動脈主干阻斷術(shù)治療腎細胞癌的療效。方法 選取行經(jīng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療的50例腎細胞癌患者作為研究對象，根據(jù)術(shù)中腎動脈阻斷方式將上述患者分為觀察組（28例）與對照組（22例），觀察組采用超選擇性腎動脈分支阻斷術(shù)，對照組采用腎動脈主干阻斷術(shù)，現(xiàn)對比分析兩組患者的療效。結(jié)果 ①觀察組手術(shù)時間[（259±26）min vs（197±30）min]、術(shù)中出血量[（224±59）ml vs（73±35）ml]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.8222，P=0.0000，t=10.6129，P=0.0000）。②兩組患者術(shù)前估算腎小球濾過率[eGFR，（73.2±16.5）ml/（min·1.73 m2）vs（72.0±15.9）ml/（min·1.73 m2）]、血管阻斷時間[（28.7±8.9）min vs（27.2±8.4）min]相比差于無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組術(shù)后3 d eGFR[（70.6±12.8）ml/（min·1.73 m2）vs（57.8±11.5）ml/（min·1.73 m2）]顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.6681，P=0.0006）。與術(shù)前相比，觀察組與對照組患者術(shù)后3 d的eGFR均顯著下降，手術(shù)前后相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=16.3587，P=0.0000；t=5.9504，P=0.0000）。結(jié)論 與腎動脈主干阻斷術(shù)相比，超選擇性腎動脈分支阻斷術(shù)治療腎細胞癌的手術(shù)創(chuàng)傷更大，但是其可以更好地保護患者腎功能。

選擇性腎動脈分支阻斷術(shù)；腎動脈主干阻斷術(shù)；經(jīng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)；腎細胞癌

根治性腎切除術(shù)是目前臨床治療腎細胞癌的主要方法，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)逐步應(yīng)用于臨床[1]。在該術(shù)式治療腎細胞癌過程中，腎動脈阻斷是其標(biāo)準(zhǔn)步驟之一。值得注意的是，傳統(tǒng)臨床常采用腎動脈主干阻斷術(shù)，隨著微創(chuàng)外科的進一步發(fā)展，選擇性腎動脈分支阻斷術(shù)逐步得到重視[2-3]。本研究即旨在對比分析這兩種腎動脈阻斷術(shù)治療腎細胞癌的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年3月～2014年4月期間在本院行手術(shù)治療的50例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①術(shù)后經(jīng)病理診斷為腎細胞癌；②術(shù)式為經(jīng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①單側(cè)多發(fā)性腎癌；②對側(cè)腎臟合并其他病變；③合并慢性腎病；④臨床資料收集不全。根據(jù)術(shù)中腎動脈阻斷方式將上述患者分為觀察組（28例）與對照組（22例），兩組患者臨床資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

1.2 研究方法 為了解患者腎動脈走行及變異情況，確定腫瘤特異供血動脈分支及其與上級血管、下級血管之間的位置關(guān)系，所有患者在術(shù)前均常規(guī)進行腎動脈CT增強造影、三維血管重建等檢查，然后再給予經(jīng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療。在手術(shù)過程中，兩組患者腎動脈阻斷方式存在區(qū)別，觀察組患者采用超選擇性腎動脈分支阻斷術(shù)，對照組患者采用腎動脈主干阻斷術(shù)，具體方法如下：①給予患者全麻，取完全健側(cè)臥位，抬高腰部，放低頭部、下肢，在患側(cè)腹直肌外側(cè)緣與臍上兩橫指交界處作第1個切口，建立氣腹，置入12 mm套管針、30°腹腔鏡。②腹腔鏡直視下，在患側(cè)鎖骨中線與肋緣下5 cm交點處作第2個切口，然后再在患側(cè)鎖骨中線與髂前上棘以上4 cm交點處作第3個切口，置入12 mm套管針、5 mm套管針、腹腔鏡器械。此外，再根據(jù)手術(shù)要求建立輔助孔。③沿著Toldt's線將結(jié)腸旁溝打開，在腎脂肪囊外將結(jié)腸往內(nèi)推，直至腎內(nèi)側(cè)緣、腎蒂得以完全暴露。④對照組游離腎動脈主干，剔除腎癌及其周邊正常腎組織表面的脂肪，阻斷腎動脈主干，采用絲線圈套作好標(biāo)記。觀察組在對照組基礎(chǔ)上繼續(xù)向腎動脈遠心端游離腎動脈，直至其到達供血腫瘤的2～3級腎動脈分支，與觀察組一樣剔除脂肪組織，阻斷腎動脈分支，同樣采用絲線圈套作好標(biāo)記。⑤距離腫瘤邊界2～5 mm對腫瘤進行切除，采用3-0線縫合腎創(chuàng)面血管、集合系統(tǒng)殘端，采用2-0線關(guān)閉腎臟創(chuàng)面。⑥采用可吸收hem-o-lok夾加壓固定腎表面各出針處，恢復(fù)阻斷血管血流。⑦確認術(shù)區(qū)無活動性出血，將標(biāo)本置入取物袋后取出。⑧在結(jié)腸旁溝放置1根引流管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，術(shù)畢。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)時間。②術(shù)中出血量：采用稱重法進行測定，其值（ml）=[有血敷料重（g）-干敷料重（g）]/1.05[4]。③估算腎小球濾過率(eGFR)：采用改良sMDRD公式進行計算，其具體計算公式參考相關(guān)文獻報道[5]。④血管阻斷時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（x±s）

2.2 兩組患者eGFR及血管阻斷時間的比較 兩組患者術(shù)前eGFR、血管阻斷時間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組術(shù)后3 d eGFR顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。與術(shù)前相比，觀察組與對照組患者術(shù)后3 d的eGFR均顯著下降，手術(shù)前后相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

3 討論

腎細胞癌是目前臨床上最常見的腎惡性腫瘤，盡管其原因未明，但是研究認為其發(fā)病可能與肥胖、吸煙、飲食、職業(yè)接觸、遺傳因素等有關(guān)[6]。與其他大多數(shù)類型惡性腫瘤一樣，手術(shù)是治療腎細胞癌的主要手段。隨著泌尿外科學(xué)微創(chuàng)外科的發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)已成為治療腎細胞癌的主流術(shù)式，并且已取得了良好療效。謝文鋒等[7]報道，腹腔鏡腎部分切除組患者腎臟熱缺血時間顯著長于開放性腎部分切除組，手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率等顯著低于開放性腎部分切除組，由此可見，腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療小腎癌具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可有效保護腎臟功能等優(yōu)點。路璐等[8]報道，與開放性腎部分切除術(shù)患者相比，腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者術(shù)中腎臟熱缺血時間更長，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間更低，由此可見，腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的臨床療效穩(wěn)定，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小，療效與開放性腎部分切除術(shù)相當(dāng)?shù)葍?yōu)點，其已成為目前治療腎腫瘤較為理想、安全的方法。

表3 兩組患者eGFR及血管阻斷時間的比較（x±s）

在經(jīng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎細胞癌過程中，腎動脈阻斷是十分重要的步驟之一。值得注意的是，腎動脈主干阻斷術(shù)采用的是粗放的腎血流阻斷方式，其在阻斷腫瘤血供的同時還阻斷了健康腎單位的血供，而術(shù)后恢復(fù)血流勢必會導(dǎo)致健康腎單位的缺血/再灌注損傷[9]?；谏鲜鲈?，如何嚴(yán)格限制缺血區(qū)域，實現(xiàn)健康腎單位術(shù)中零缺血，已成為當(dāng)前泌尿外科學(xué)研究的重要課題。

在本研究中，觀察組患者在經(jīng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)過程中采用超選擇性腎動脈分支阻斷術(shù)，對照組患者在經(jīng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)過程中采用腎動脈主干阻斷術(shù)，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)前eGFR、血管阻斷時間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d eGFR顯著高于對照組（P＜0.01）。分析其原因，其一，選擇性腎動脈分支阻斷術(shù)需要更精細地游離腎動脈及其分支，這對術(shù)者手術(shù)技巧提出了更高的要求，但同時也會延長手術(shù)時間，增加術(shù)中出血量[11]；其二，選擇性腎動脈分支阻斷術(shù)可以避免健康腎單位發(fā)生缺血/再灌注損傷，從而對保護健康腎單位功能發(fā)揮積極作用[12]。

綜上所述，與腎動脈主干阻斷術(shù)相比，超選擇性腎動脈分支阻斷術(shù)治療腎細胞癌的手術(shù)創(chuàng)傷更大，但是其可以更好地保護患者腎功能，從而值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2018.01.041