張剛

（新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院泌尿外科，山東 萊蕪 271103）

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療不同直徑的上尿路結(jié)石療效對照研究

張剛

（新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院泌尿外科，山東 萊蕪 271103）

目的 對比輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療不同直徑的上尿路結(jié)石療效，為上尿路結(jié)石治療提供參考。方法 選取擬行手術治療的上尿路結(jié)石患者94例，根據(jù)結(jié)石直徑大小分為大結(jié)石組（結(jié)石直徑＞20 mm）與小結(jié)石組（結(jié)石直徑≤20 mm），分別有21例與73例，行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療，觀察療效。結(jié)果 大結(jié)石組手術時間、術中出血量、術后住院時間分別為（114.86±26.77）min、（20.20±7.73）ml、（3.45±1.15）d，長于（多與）小結(jié)石組（67.94±20.81）min、（13.46±6.92）ml、（2.31±0.73）d（P＜0.05）；小結(jié)石組與大結(jié)石組一次碎石成功率分別為98.63%、95.24%，比較差異無統(tǒng)計學意義，一次性碎石結(jié)石清除率小結(jié)石組為91.78%高于大結(jié)石組71.43%（P＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療上尿路結(jié)石療效肯定，但是治療直徑小的結(jié)石療效明顯優(yōu)于大結(jié)石。

輸尿管軟鏡；鈥激光；碎石術；上尿路結(jié)石

泌尿系結(jié)石是外科最常見疾病之一，根據(jù)患病位置可將泌尿系結(jié)石分為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石等，其中腎結(jié)石與輸尿管上段結(jié)石統(tǒng)稱為上尿路結(jié)石。對于上尿路結(jié)石的治療臨床上主要采用體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石術等手術進行治療[1-2]，可成功處理大多數(shù)結(jié)石，但是對于部分結(jié)石仍然無法處理，隨著光學系統(tǒng)、軟鏡、鈥激光的發(fā)展，輸尿管鏡下鈥激光碎石術為治療上尿路結(jié)石提供了新的方法。本研究對輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療不同直徑的上尿路結(jié)石療效進行了對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2017年2月期間在本院擬行手術治療的上尿路結(jié)石患者94例為研究對象，均行超聲、CT尿路造影等檢查確診。排除標準：①有手術禁忌證者；②妊娠期及哺乳期婦女；③合并惡性腫瘤。將患者根據(jù)結(jié)石直徑大小分為大結(jié)石組（結(jié)石直徑＞20 mm）與小結(jié)石組（結(jié)石直徑≤20 mm），分別有21例與73例。大結(jié)石組其中男13例、女8例，年齡24～64歲，平均（35.88±6.92）歲，腎結(jié)石13例、輸尿管上段結(jié)石6例、腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石2例，位于左側(cè)10例、右側(cè)11例，結(jié)石直徑20.30～40.50 mm，平均（3.12±0.54）mm，合并腎積水者8例，術前尿培養(yǎng)陽性者4例；小結(jié)石組其中男43例、女30例，年齡22～61歲，平均（36.17±6.43）歲，腎結(jié)石42例、輸尿管上段結(jié)石26例、腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石5例，位于左側(cè)32例、右側(cè)41例，結(jié)石直徑6.00～20.00 mm，平均（12.45±3.75）mm，合并腎積水者56例，術前尿培養(yǎng)陽性者15例；兩組患者在性別、年齡、結(jié)石所在位置等方面比較差異無統(tǒng)計學意義，大結(jié)石組結(jié)石直徑大于小結(jié)石組（P＜0.05）。

1.2 方法 常規(guī)進行術前各項檢查，對尿培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏試驗給予抗菌藥物治療至少2周。所用手術器械為奧林巴斯Olympus URF P5輸尿管軟鏡，工作通道內(nèi)徑3.6，插入部外徑F 8.4，先端部外徑F 5.3，可彎曲角度上180°/下275°，鈥激光碎石機為上海瑞柯恩生產(chǎn)，德國產(chǎn)Wolf輸尿管硬鏡，光纖直徑200 μm?；颊呷“螂捉厥?，在全麻下手術，先以F 8.0～9.8輸尿管硬鏡探查輸尿管直至腎盂，觀察無嚴重輸尿管迂曲狹窄等異常解剖結(jié)構(gòu)后留置導絲退出鏡子，導絲引導下置入輸尿管軟鏡輸送鞘，將鞘內(nèi)內(nèi)芯及導絲取出，置入輸尿管軟鏡，置入光纖，光纖頭至結(jié)石部位，以200 μm鈥激光纖維碎石，功率5～20 W，碎石后套石籃取石。如輸尿管硬鏡置入困難患者，可先留置雙J管擴張輸尿管，再以前述同樣方法置入輸尿管軟鏡。術后常規(guī)留置雙J管，第2天復查腹部正位片觀察碎石效果，拔除導尿管，2～4周CT復查觀察排石情況，根據(jù)情況拔除雙J管，是否行二次碎石治療根據(jù)結(jié)石殘留情況決定。

1.3 觀察指標及療效判斷標準 觀察手術時間、術中出血量、術后住院時間，術中輸尿管穿孔、術后發(fā)熱、尿膿毒癥。腰疼等并發(fā)癥發(fā)生情況，一次碎石成功率，在術后4周評估一次性碎石結(jié)石清除率，如無泌尿系結(jié)石或殘留結(jié)石直徑＜3 mm且無臨床癥狀為結(jié)石清除[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間比較 大結(jié)石組手術時間、術中出血量、術后住院時間明顯長于（多與）小結(jié)石組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間比較（x±s）Table 1 Operation time,intraoperative blood loss and postoperative hospital stay in the two groups(x±s)

2.2 兩組患者治療療效及并發(fā)癥比較 小結(jié)石組與大結(jié)石組一次碎石成功率比較差異無統(tǒng)計學意義，一次性碎石結(jié)石清除率小結(jié)石組為91.78%高于大結(jié)石組71.43%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

3 討論

對于上尿路結(jié)石的治療方法較多，包括開放手術、輸尿管硬鏡、腹腔鏡下手術等[1]，各自有一定優(yōu)缺點，目前臨床上主要采用輸尿管硬鏡和軟鏡進行治療，硬鏡具有微創(chuàng)、碎石效率高等優(yōu)點[4-6]，但是容易出現(xiàn)輸尿管上段結(jié)石反流在腎盂腎盞內(nèi)，還存在取石困難等并發(fā)癥[7-8]，而且對腎臟結(jié)石無法進行治療。輸尿管軟鏡旋轉(zhuǎn)角度相對硬鏡更大，能到達腎盞，聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石療效明顯優(yōu)于輸尿管硬鏡[9-11]，尤其是對腎盞內(nèi)結(jié)石也能有較好治療療效。

表2 兩組患者治療療效及并發(fā)癥比較（n）Table 2 Treatment in the two groups were compared the efficacy and complications(n)

一般認為輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石適合直徑在20 mm以下的結(jié)石，對較大結(jié)石輸尿管軟鏡治療療效不及經(jīng)皮腎鏡取石術，但是近年來臨床報道顯示對較大結(jié)石患者采取輸尿管軟鏡治療也有明顯效果[12-15]，手術清除率滿意。本研究輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療不同直徑的上尿路結(jié)石療效進行了對照研究，結(jié)果顯示治療結(jié)石直徑＞20 mm的大結(jié)石組時手術時間、術中出血量、術后住院時間較結(jié)石直徑≤20 mm的小結(jié)石組更長（更多），可以看出結(jié)石較大時手術創(chuàng)傷性更大分析治療療效，結(jié)石組與大結(jié)石組一次碎石成功率分別為98.63%、95.24%，表明對不同直徑的上尿路結(jié)石采用輸尿管軟鏡治療均能得到較為滿意的治療療效，分析一次性碎石結(jié)石清除率小結(jié)石組為91.78%高于大結(jié)石組71.43%，說明雖然不同直徑的結(jié)石碎石成功率無差異性，但是清除率是明顯不同的，考慮是較大結(jié)石雖然碎石成功，但是排除時不容易完全排出，發(fā)生結(jié)石殘留的幾率增大，因此建議對較大結(jié)石可以考慮先切割為大的碎片用套石籃取出，有助于提高結(jié)石清除率，同時減輕術后結(jié)石碎片排出的負擔。

綜上所述，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療上尿路結(jié)石療效肯定，但是治療直徑小的結(jié)石療效明顯優(yōu)于大結(jié)石。

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Acomparative study of holmium laser lithotripsy under ureteroscope for the treatment of upper urinary calculi with different diameters

Zhang Gang
(Department of Urology,Laiwu Central Hospital of Xinwen Mining Group,Laiwu,Shandong,271103,China)

Objective To compare the efficacy of holmium laser lithotripsy under ureteroscope for the treatment of upper urinary calculi with different diameters,so as to provide reference for the treatment of upper urinary calculi.Methods 94 cases of patients with upper urinary calculi un-derwent surgery to select,according to the size of the calculus was divided into large stone group(stone diameter＞20 mm)and small stone group(stone diameter less than 20 mm),there were 21 cases and 73 cases underwent flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy for treatment,observation of curative effect.Results The large stone group operation time,intraoperative bleeding volume,postoperative hospitalization time was(114.86±26.77)min,(20.20±7.73)ml,(3.45±1.15)d,(and)longer than the small stone group(67.94±20.81)min,(13.46±6.92)ml,(2.31±0.73)d(P＜0.05);small stone group and large stone group a gravel success rate were 98.63%,95.24%,the difference was not statistically significant,one-time stone clearance rate of stones stones group was 91.78%higher than that of large stone group 71.43%(P＜0.05);the complication rate difference between the two groups was not statistically significant.Conclusion Holmium laser lithotripsy under ureteroscope is effective in the treatment of upper urinary calculi,but the treatment of small diameter stones is superior to that of large stones.

Ureter soft mirror;Holmium laser;Lithotripsy;Upper urinary calculi

10.3969/j.issn.1009-4393.2018.01.012