葛 鳳，金紅旭，崔 巖，李 楠，許昌海

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)部，遼寧 沈陽110016)

論著

急性腹部多發(fā)傷患者血清C反應(yīng)蛋白和降鈣素原對臟器損傷預(yù)后的評價意義

葛 鳳，金紅旭，崔 巖，李 楠，許昌海

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)部，遼寧 沈陽110016)

目的探討急性腹部多發(fā)傷患者血清C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)對臟器損傷預(yù)后的評價意義。方法整理分析2015年9月至2016年12月收治的腹部多發(fā)傷患者136例的臨床資料，根據(jù)是否合并多臟器功能障礙綜合征(MODS)，分為MODS組(n=58)和非MODS組(n=78)，另選取20例同期健康體檢者作為正常對照組。比較三組入院時APACHE II評分、CRP、PCT水平差異；MODS組內(nèi)死亡患者與存活患者間治療前后CRP、PCT差異，分析MODS危險因素。結(jié)果MODS組及非MODS組CRP、PCT明顯高于正常對照組(P<0.05)，MODS組CRP、PCT水平明顯高于非MODS組(P<0.05)；死亡患者入院時和治療第7天 CRP和PCT均大于存活患者(P<0.05)。PCT和CRP升高是急診MODS的危險因素。結(jié)論CRP和PCT聯(lián)合檢測可以評估急性腹部多發(fā)傷患者早期感染程度。及時控制感染，調(diào)整治療方案對保護(hù)患者臟器功能，改善預(yù)后具有重要意義。

多發(fā)傷；MODS；C反應(yīng)蛋白；降鈣素原

多發(fā)傷是指單一致傷因素造成的兩個或兩個以上解剖部位的損傷，急性腹部多發(fā)傷患者經(jīng)常合并嚴(yán)重感染甚至膿毒癥繼發(fā)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[1]。多種免疫物質(zhì)和炎癥因子在病程發(fā)展中起到重要作用，早期判斷患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度，對控制感染，保護(hù)臟器機(jī)能甚至降低患者死亡率改善預(yù)后具有重要意義[2-3]。本文旨在研究C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CPR)和降鈣素原(procalcitonin，PCT)與急性腹部多發(fā)傷患者感染程度的關(guān)聯(lián)，探討通過炎性介質(zhì)指標(biāo)CPR和PCT的提示，對早期患者感染予以干預(yù)，從而降低臟器損傷的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

收集2015年9月至2016年12月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診科收治腹部多發(fā)傷136例患者的臨床資料。其中男65例，女71例。年齡18～69歲，平均(32.99±8.72)歲，平均急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE II)評分>10分，損傷部位或臟器不少于2處，平均(2.1±0.7)處，致傷原因包括交通事故103例，高空墜落傷12例，刀刺傷15例，其他6例。入本院急診科時間在30 min內(nèi)的患者87例，30 min～1 h者28例，1～2 h者18例，2 h以上者3例。臟器損傷類型包括：肝破裂、脾破裂、胰腺損傷、胃破裂、腸道損傷及腎損傷。其中單臟器損傷患者80例，2個臟器損傷患者35例，3個及3個以上臟器損傷患者21例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以上；受傷6 h內(nèi)收治；損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)評分≥16。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺疾病及慢性肝腎功能障礙患者；妊娠及哺乳期婦女；傷前有主要臟器感染史；傷前存在其他可能引起CRP和PCT異常的疾病。

研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，并取得患者及家屬知情同意權(quán)后，根據(jù)患者治療過程中是否合并多臟器功能障礙綜合征(MODS)，將患者分為MODS組(n=58)和非MODS組(n=78)，另選取20例同期健康體檢者為正常對照組。三組患者間性別、年齡、臟器損傷類型及程度間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

患者入院后，立即進(jìn)行傷情及生命體征評估，并以“先救命后治傷”，“心肺復(fù)蘇第一”的原則，完成心肺復(fù)蘇、通暢氣道、吸氧、建立靜脈通路等基本治療及生命支持。測定入院時MODS評分、APACHE II評分及ISS評分。迅速送往急救室，積極進(jìn)行止血抗休克等治療，采取限制性液體復(fù)蘇。待病情平穩(wěn)后，完善血常規(guī)、血?dú)夥治龅壬瘷z查及影像學(xué)檢查，明確創(chuàng)傷部位，判斷病情嚴(yán)重程度，確保全面診斷，無漏診誤診。充分考慮患者病情，處理身體其他部位創(chuàng)傷，如骨折、張力性氣胸、顱腦損傷等。復(fù)雜嚴(yán)重創(chuàng)傷患者請其他科室醫(yī)生全面會診，對需要手術(shù)的患者盡快急診手術(shù)，修復(fù)腹部損傷及臟器損傷。本研究中，共完成手術(shù)104例次，包括脾切除、肝腎及胃腸道修補(bǔ)、結(jié)腸造瘺、腹膜后血腫清除等。術(shù)后給予對癥治療，包括營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，監(jiān)測心肺功能等，防止感染、休克等發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)[4]

比較MODS組和非MODS組入院時APACHE II評分差異、兩組間及與正常對照組間入院時CRP、PCT水平差異；統(tǒng)計MODS組生存情況，對比MODS組內(nèi)死亡患者與存活患者間入院日及入院后第7天 CRP、PCT差異；logistics回歸分析計算CRP、PCT水平與MODS患者死亡間的關(guān)系。CRP測定使用免疫比濁法(儀器采用日本HITACHI7060全自動生化分析儀，試劑盒為上?；骺萍脊井a(chǎn)品)，PCT檢測采用免疫發(fā)光法(VIDAS型全自動免疫儀)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用表示，組間比較采用方差分析進(jìn)行，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計數(shù)資料用例數(shù)或百分百表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。危險因素采用logistic回歸分析法，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入院時APACHE II、CRP、PCT水平比較

MODS組及非MODS組CRP、PCT明顯高于正常對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，MODS組CRP、PCT明顯高于非MODS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；MODS組與非MODS組APACHE II評分間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1入院時PCT、CRP、APACHE II評分比較

組別nPCT(ng/mL) CRP(mg/L) APACHEII MODS組585.41±1.761)2)122.83±19.561)2)22.11±8.63非MODS組781.69±0.541)53.61±10.841)20.94±8.76正常對照組200.13±0.03 5.92±1.71

1)與對照組相比，P<0.05；2)與非MODS組相比，P<0.05

2.2 CRP、PCT與MODS組存活間關(guān)系

MODS組治療7天后存活患者41人，死亡17人，治療前后死亡患者CRP、PCT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；存活患者治療7天后CRP和PCT明顯減低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);死亡患者入院時和治療第7天的CRP和PCT均大于存活患者相應(yīng)數(shù)值，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 CRP、PCT與MODS組存活間關(guān)系

組別死亡(n=17)存活(n=41)CRP(mg/L)入院時138.34±18.46110.11±20.091)治療第7天142.21±21.7472.35±12.441)2)PCT(ng/mL)入院時 5.90±1.02 5.25±1.531)治療第7天 6.29±1.112) 2.67±0.761)2)

1)與死亡組相比，P<0.05；2)與入院時相比，P<0.05

2.3 MODS危險因素分析

為進(jìn)一步確認(rèn)PCT和CRP與MODS評分間關(guān)系，采用logistic回歸分析MODS組發(fā)生死亡的危險因素，結(jié)果顯示，PCT和CRP與MODS死亡發(fā)生率相關(guān)(P<0.01)升高是急診MODS的危險因素。見表3。

表3 MODS危險因素分析

3 討 論

機(jī)體在受到各種不同創(chuàng)傷和刺激后會出現(xiàn)一個類似炎癥的反應(yīng)狀態(tài)，在這一過程中創(chuàng)傷和刺激因素會導(dǎo)致機(jī)體炎性細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)[5]。這一過程有利于機(jī)體的恢復(fù)，并隨著創(chuàng)傷后機(jī)體情況的逐漸好轉(zhuǎn)而減退[6]。但是如果該反應(yīng)在發(fā)生發(fā)展過程中由于某種原因使這種炎癥反應(yīng)時間過長或反映過強(qiáng)，機(jī)體合成大量的炎性介質(zhì)并釋放入血，就會引起極為嚴(yán)重的連鎖反應(yīng)[7-8]。腹部多發(fā)傷患者由于傷口特性如，消化道破裂、穿孔或者腸吻合口破裂等經(jīng)常合并感染[9]。當(dāng)感染程度嚴(yán)重時機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)會引起炎癥介質(zhì)過量釋放，使機(jī)體炎癥反應(yīng)失衡，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至引起多器官障礙綜合征，造成患者全身機(jī)能和臟器損傷，影響預(yù)后效果，甚至危及患者生命[10-11]。因此早期診斷急性腹部多發(fā)傷患者感染程度，及時控制感染，調(diào)整治療方案是提高患者存活率，保護(hù)受傷臟器，改善預(yù)后水平的關(guān)鍵因素[12]。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示MODS組及非MODS組CRP、PCT水平明顯高于正常對照組，且MODS組CRP、PCT水平明顯高于非MODS組。CRP作為一種急性時相反應(yīng)蛋白，由肝臟細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞等合成，在血清中濃度主要靠，具有刺激單核巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞吞噬外來侵入細(xì)菌和釋放溶酶體酶，促進(jìn)免疫級聯(lián)反應(yīng)的發(fā)展，啟動自身免疫反應(yīng)等重要作用，發(fā)揮非特異性抗炎作用[13]。在創(chuàng)傷、感染、腫瘤等應(yīng)激狀態(tài)下血清濃度明顯升高。PCT是由甲狀腺C細(xì)胞分泌的降鈣素前體物質(zhì)，作為刺激炎癥介質(zhì)，其作用主要為放大免疫[14]。有文獻(xiàn)表明正常情況下PCT被降解體內(nèi)無法測出，感染狀態(tài)下受到促炎癥反應(yīng)刺激后PCT可以由多個器官的不同類型細(xì)胞進(jìn)行分泌，對細(xì)菌、真菌及寄生蟲感染產(chǎn)生免疫反應(yīng)，血清濃度顯著升高且與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，與實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符[15]。

本研究結(jié)果顯示，MODS組治療后7天存活患者41人，死亡17人，治療前后死亡患者CRP、PCT差異不明顯(P>0.05)；存活患者治療7天后 CRP和PCT明顯減低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；死亡患者入院時和治療第7天的CRP和PCT均高于存活患者，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示患者創(chuàng)傷程度越嚴(yán)重，體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈，血清CRP和PCT水平越高，與相關(guān)專家于機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度與CRP和PCT水平相關(guān)性的研究結(jié)果相符[16]。CRP和PCT作為非特異性標(biāo)志物，分析兩者血清水平可以反應(yīng)患者全身感染程度，對判斷機(jī)體炎癥反應(yīng)程度和預(yù)測腹部多發(fā)傷患者M(jìn)ODS具有預(yù)測價值。

綜上所述，CRP和PCT在嚴(yán)重腹部多發(fā)傷患者早期血清濃度水平對判斷感染程度和機(jī)體炎癥反應(yīng)程度具有重要意義，對MODS的發(fā)生具有預(yù)測和警示的作用。及時控制嚴(yán)重腹部多發(fā)傷患者的感染和炎癥反應(yīng)水平可以有效保護(hù)臟器功能，防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生以及改善預(yù)后水平。但在多發(fā)傷早期，許多非感染因素如失血、休克、組織損傷等可以單方面影響CRP水平，這方面還需要臨床進(jìn)一步調(diào)查研究[17]，也提示通過CRP和PCT聯(lián)合檢測可以評估急性腹部多發(fā)傷患者早期感染程度，對癥干預(yù)，從而起到降低臟器損傷的目的。

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PrognosticsignificanceofCRPandPCTleveltoorgandamageinpatientswithemergencyabdominalmultipletrauma

GE Feng, JIN Hongxu, CUI Yan, LI Nan, XU Changhai

(DepartmentofEmergencyMedicine,TheGeneralHospitalofShenyangMilitary,Shenyang110016,China)

ObjectiveTo explore the prognostic significance of CRP and PCT level to organ damage in patients with emergency abdominal multiple trauma.MethodsThe clinical data of 136 patients admitted in our hospital emergency department with abdominal multiple injuries from September 2015 to December 2016 were analyzed and classified into MODS group (n=58) and non-MODS group (n=78) according to whether they had multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Another 20 normal subjects were selected as normal control group. The differences of APACHE II score, CRP, and PCT between the three groups were compared. The differences of CRP and PCT before and after treatment between the dead patients and survivors in MODS group were analyzed, and the risk factors of MODS were analyzed. The differences of APACHE II score, CRP and PCT levels between the three groups were compared. The differences of CRP and PCT between the death and survivors before and after treatment in the MODS group were analyzed, and the risk factors of MODS were analyzed.ResultsThe level of CRP and PCT in MODS group and non-MODS group were significantly higher than those in normal control group (P<0.05).The level of CRP and PCT of MODS group were significantly higher than those in non-MODS group (P<0.05). The level of CRP and PCT in death patients were higher than survivors on admission and on the 7th day of treatment (P<0.05). Elevated PCT and CRP are risk factors for emergency MODS.ConclusionThe combination of CRP and PCT can assess the early stage of infection in patients with acute abdominal multiple trauma. Timely control of infection and adjustment of treatment plan are of great significance to protect the organ function and improve the prognosis of patients.

multiple injuries; MODS; C-reactive protein; procalcitonin

遼寧省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(201602771)

葛 鳳(1984-)，女，主治醫(yī)師。E-mail：gefeng1011@163.com

金紅旭，副主任醫(yī)師。E-mail：hongxuj@126.com

10.11724/jdmu.2017.06.06

R459.7

A

1671-7295(2017)06-0544-04

葛鳳，金紅旭，崔巖，等.急性腹部多發(fā)傷患者血清C反應(yīng)蛋白和降鈣素原對臟器損傷預(yù)后的評價意義[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017,39(6)：544-547.

2017-07-20；

2017-11-05)