趙艷軍，李富利，劉超，史菲，于健，王華榮

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000)

床旁即時(shí)血漿D-二聚體檢測(cè)對(duì)急性心肌梗死患者危險(xiǎn)程度的早期評(píng)估價(jià)值

趙艷軍，李富利，劉超，史菲，于健，王華榮

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000)

目的評(píng)估床旁即時(shí)血漿D-二聚體(D-D)檢測(cè)對(duì)急性心肌梗死(AMI)患者危險(xiǎn)程度的早期評(píng)估價(jià)值。方法收集223例就診于急診并診斷為AMI患者的相關(guān)臨床資料，記錄AMI患者28 d內(nèi)發(fā)生死亡例數(shù)，分析D-D對(duì)AMI患者28 d內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果223例AMI患者床旁即時(shí)血漿D-D水平為(420.32±119.65)ng/mL，其中≥600 ng/mL者51例、<60 0ng/mL者172例。二者院前時(shí)間、高血壓和(或)血脂異常、冠心病或陳舊心梗、糖尿病、肌鈣蛋白I、急診PCI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，性別、年齡、吸煙史、其他合并癥、N末端前腦鈉肽、PCI結(jié)果(單支病變)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。不同床旁即時(shí)血漿D-D水平AMI患者28 d內(nèi)死亡病因比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將數(shù)據(jù)進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示D-二聚體對(duì)急性心肌梗死患者28 d內(nèi)死亡無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值(P均>0.05)。結(jié)論單獨(dú)檢測(cè)床旁即時(shí)血漿D-D對(duì)AMI患者危險(xiǎn)程度的早期評(píng)估價(jià)值有限，聯(lián)合檢測(cè)可能會(huì)成為有價(jià)值預(yù)測(cè)因子之一。

D-二聚體；即時(shí)檢驗(yàn)；急性心肌梗死；早期預(yù)后；評(píng)估價(jià)值

急性心肌梗死(AMI)是急診就診致命性胸痛最常見(jiàn)的病因之一，由AMI導(dǎo)致的惡性室性心律失常、急性左心衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克，尤其是室顫是導(dǎo)致猝死的主要原因[1,2]。床旁即時(shí)檢驗(yàn)(POCT)的飛速發(fā)展使得急診AMI早期診斷率得到明顯提高[3,4]，但典型癥狀、心電圖變化、心肌酶學(xué)指標(biāo)、肌鈣蛋白I(cTNI)等只在AMI的診斷中有重要提示意義，對(duì)病情危險(xiǎn)程度的判斷價(jià)值有限。許多高危死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者，因發(fā)病時(shí)間短，心肌酶、cTNI檢測(cè)未能顯示陽(yáng)性結(jié)果，因此在就診早期未引起臨床醫(yī)務(wù)人員的足夠重視，嚴(yán)重者導(dǎo)致漏診或者誤診，從而影響了患者的及時(shí)有效救治。因此，迫切需要尋找簡(jiǎn)單方便、快速有效的檢測(cè)方法，早期評(píng)估AMI患者的危險(xiǎn)程度是十分必要的[5]。D-二聚體(D-D)作為與纖溶相關(guān)的標(biāo)志物，其升高對(duì)動(dòng)脈血栓的形成有明顯提示意義，有助于提示血栓大小與危險(xiǎn)程度[6]。研究發(fā)現(xiàn)，血栓大小與心功能損傷相關(guān)；臨床上心源性猝死的直接原因就包括AMI后的心功能損傷，以及在心功能損傷基礎(chǔ)上發(fā)生的左心室重構(gòu)與心力衰竭[7,8]。因此，D-D可能具有AMI患者危險(xiǎn)程度的早期評(píng)估價(jià)值。本研究收入的AMI患者全部來(lái)源于急診，就診后床旁即時(shí)檢測(cè)血漿D-D，避免了應(yīng)用藥物后對(duì)D-D檢測(cè)結(jié)果的影響，分析其對(duì)AMI患者危險(xiǎn)程度的早期評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1～12月經(jīng)醫(yī)院急診收治的AMI患者，符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)者共223例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①就診于急診，并診斷為AMI；②就診后床旁即時(shí)行D-D檢測(cè)；③行急診PCI治療；④性別、年齡、院前時(shí)間、吸煙史、相關(guān)疾病病史、心電圖、D-D、N末端前腦鈉肽(NTproBNP)、cTNI、急診PCI、心臟不良事件、28 d內(nèi)死亡情況等資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診時(shí)存在D-D升高的疾病或可能，如肺栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血、靜脈血栓形成、惡性腫瘤、妊娠、感染、腎臟疾病、組織壞死等情況；②嚴(yán)重肝功能減退，嚴(yán)重腎功能不全；③嚴(yán)重肺功能受損；④正在接受溶栓或者抗凝治療。

1.2 床旁即時(shí)血漿D-D檢測(cè)方法 D-D檢測(cè)人員為接受過(guò)培訓(xùn)的急診醫(yī)護(hù)人員，在患者進(jìn)入急診室后即刻床旁采血，即刻放入熒光免疫分析儀(美國(guó)博仕公司產(chǎn)品)分析檢測(cè)。參考值為0～600 ng/mL。

1.3 死亡情況觀察方法 記錄AMI患者28 d內(nèi)發(fā)生死亡例數(shù)，依據(jù)死亡病因分為心臟病因死亡和非心臟病因死亡，心臟病因死亡包括惡性室性心律失常、急性左心衰、心源性休克、房室傳導(dǎo)阻滯、機(jī)械并發(fā)癥、再梗死、再發(fā)心絞痛。非心臟病因死亡：肺部感染、急性腎損傷、急性腦血管病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。以血漿D-D水平600 ng/mL為界，比較D-D≥600 ng/mL與<600 ng/mL者的臨床資料；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。以28 d內(nèi)死亡為因變量，用Logistic回歸分析D-D對(duì)AMI患者危險(xiǎn)程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI患者床旁即時(shí)血漿D-D檢測(cè)結(jié)果 223例AMI患者床旁即時(shí)血漿D-D水平為(420.32±119.65)ng/mL，其中血漿D-D水平≥600 ng/mL者51例、<600 ng/mL者172例。二者院前時(shí)間、高血壓和(或)血脂異常、冠心病或陳舊心梗、糖尿病、cTNI、急診PCI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，性別、年齡、吸煙史、其他合并癥、NTproBNP、PCI結(jié)果(單支病變)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 不同床旁即時(shí)血漿D-D水平AMI患者一般臨床資料比較

2.2 床旁即時(shí)血漿D-D水平與心臟不良事件發(fā)生的關(guān)系 不同床旁即時(shí)血漿D-D水平AMI患者28 d內(nèi)死亡病因比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。將數(shù)據(jù)進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示D-D對(duì)AMI患者28 d內(nèi)死亡無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值(見(jiàn)表3)。

3 討論

D-D是纖溶酶的降解產(chǎn)物，通過(guò)纖維蛋白單體與活化因子Ⅷ進(jìn)行交聯(lián)后形成的交聯(lián)纖維蛋白，經(jīng)過(guò)纖溶酶的水解形成的終末降解產(chǎn)物，是一種特異性的纖溶過(guò)程的標(biāo)記物[9,10]。纖維蛋白溶解系統(tǒng)是人體的最重要抗凝系統(tǒng)，D-D因其主要是反映機(jī)體的纖維蛋白溶解功能而具有非常重要的臨床意義，只要機(jī)體的血管內(nèi)有活化血栓形成或者存在纖維溶解的活動(dòng)，D-D通常就會(huì)升高。D-D升高主要見(jiàn)于肺栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血、靜脈血栓形成、腫瘤、感染、腎臟疾病、組織壞死等高凝狀態(tài)存在的情況。D-D在臨床上最廣泛的應(yīng)用是急性肺血栓栓塞癥的診斷，D-D陰性時(shí)可排除急性肺血栓栓塞癥診斷[11,12]。當(dāng)前的研究顯示，在AMI發(fā)病的早期冠狀動(dòng)脈內(nèi)即有血栓形成，提示冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓形成在AMI發(fā)病過(guò)程中起著非常關(guān)鍵的作用，因此作為纖溶蛋白相關(guān)標(biāo)志物，D-D曾被視為心肌梗死早期診斷的候選標(biāo)志物之一[13]，但研究結(jié)果顯示，使用D-D用于診斷AMI效果很差，提示其不應(yīng)成為診斷AMI標(biāo)志物。但楊燕華等[14]研究發(fā)現(xiàn)，D-D雖然不能用于AMI患者的早期診斷，但對(duì)AMI患者的預(yù)后可能具有提示意義。

表2 不同床旁即時(shí)血漿D-D水平AMI患者28 d內(nèi)死亡病因比較

表3 床旁即時(shí)血漿D-D水平與AMI患者28 d內(nèi)死亡的回歸分析

本研究結(jié)果提示，223例AMI患者在年齡、性別、吸煙史、NTproBNP方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 D-D與心臟不良事件發(fā)生的相關(guān)性方面，在心臟病因死亡和非心臟病因死亡，兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將數(shù)據(jù)進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示D-D對(duì)AMI患者28 d死亡無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值。楊軍等[15]研究發(fā)現(xiàn)死亡組D-D高于生存組，分析原因可能是血栓的大小決定了AMI患者的預(yù)后，但對(duì)AMI患者的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，D-D數(shù)值的高低與患者的早期死亡不存在線性的關(guān)系，這一結(jié)果提示并不是D-D數(shù)值越高，早期死亡率越高，與本研究的結(jié)果一致。也有研究結(jié)果顯示，較高水平D-D與AMI患者的長(zhǎng)期預(yù)后(中位時(shí)間為29個(gè)月)的死亡率升高有關(guān)，提示D-D升高可能和患者長(zhǎng)期預(yù)后相關(guān)，但D-D檢測(cè)結(jié)果會(huì)受到急診PCI和應(yīng)用肝素的影響[16]。這充分說(shuō)明AMI患者的預(yù)后是受多種因素的影響，單一的檢測(cè)并不能準(zhǔn)確地作出判斷。

導(dǎo)致AMI患者發(fā)生心源性死亡最直接的原因是心肌梗死后的心臟功能損傷。雖然腦鈉肽和左室射血分?jǐn)?shù)可以評(píng)價(jià)左心室重構(gòu)和心功能損傷程度，但是心肌梗死后左心室擴(kuò)大和射血分?jǐn)?shù)的降低，與大面積心梗相關(guān)動(dòng)脈血流的恢復(fù)有密切關(guān)系[17]。另外還由于AMI的患者大部分在急診就診，在缺乏高效、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段和不能反復(fù)抽血來(lái)進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)情況下，早期聯(lián)合D-D、腦鈉肽和左心室射血分?jǐn)?shù)可能有利于對(duì)急性心?；颊叩奈ｋU(xiǎn)程度作出早期評(píng)估，以便盡早采取及時(shí)有效的治療措施以改善患者預(yù)后。另外，還需要進(jìn)一步做D-D與AMI長(zhǎng)期預(yù)后相關(guān)性方面的研究。

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