董琨，李明達(dá)

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津300150)

支架機(jī)械取栓治療急性大腦中動脈栓塞的臨床療效與長期預(yù)后觀察

董琨，李明達(dá)

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津300150)

目的探討支架機(jī)械取栓治療急性大腦中動脈栓塞的臨床療效。方法116例急性大腦中動脈栓塞患者按照治療方式分為動脈溶栓組51例和支架取栓組65例。動脈溶栓組給予選擇性動脈溶栓治療，支架取栓組給予Solitaire支架進(jìn)行機(jī)械取栓治療。手術(shù)結(jié)束前采用腦梗死溶栓試驗(TICI)分級評價血管再通情況，治療前及治療后7 d行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分判定臨床療效。術(shù)后24 h行顱腦CT檢查，并觀察皮膚、消化道出血情況，明確是否存在顱內(nèi)及其他部位出血。術(shù)后90、180 d采用改良Rankin量表(mRS)評分評估患者預(yù)后。結(jié)果支架取栓組、動脈溶栓組血管再通率分別為96.9%(63/65)、76.5%(39/51)，支架取栓組血管再通率高于動脈溶栓組(P<0.05)。支架取栓組總有效率高于動脈溶栓組(P<0.05)。支架取栓組在治療過程中無不良事件發(fā)生，動脈溶栓組出現(xiàn)黑便1例，兩組出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。支架取栓組術(shù)后90、180 d時mRS評分均低于動脈溶栓組(P均<0.05)。結(jié)論支架機(jī)械取栓治療具有較高的血管再通率，可顯著改善急性大腦中動脈栓塞患者的臨床療效和長期預(yù)后，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

支架取栓；動脈溶栓；大腦中動脈；栓塞；血管內(nèi)治療

對于腦梗死急性期患者通過快速恢復(fù)缺血腦組織的血流灌注，可使得處于缺血半暗帶、可逆狀態(tài)的腦細(xì)胞得以挽救，從而縮小腦梗死體積，提高臨床預(yù)后[1,2]。腦梗死急性期恢復(fù)血管再通的主要方法有靜脈溶栓、動脈溶栓及血管內(nèi)治療。相對于動靜脈溶栓，血管內(nèi)治療的時間窗更長，可以直接作用于病灶部位，更加快速地恢復(fù)有效血流，降低并發(fā)癥，提高臨床預(yù)后。大腦中動脈是臨床上顱內(nèi)血管急性閉塞最常見的發(fā)病部位，目前常用的血管內(nèi)治療方式是選擇性動脈溶栓治療和支架機(jī)械取栓治療[3]。但是目前關(guān)于選擇性動脈溶栓治療和支架機(jī)械取栓治療大腦中動脈急性栓塞的對比研究較少。本研究分析了采用選擇性動脈溶栓治療與支架機(jī)械取栓治療大腦中動脈急性栓塞患者的效果，探討支架機(jī)械取栓治療大腦中動脈急性栓塞的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)收集2014年6月～2016年9月在我院接受選擇性動脈溶栓和支架機(jī)械取栓治療的急性腦梗死患者116例，臨床癥狀表現(xiàn)為突發(fā)暈厥、偏側(cè)肢體活動障礙、口角歪斜及言語不利等典型腦卒中表現(xiàn)。根據(jù)治療方法將患者分為動脈溶栓組和支架取栓組，其中動脈溶栓組51例、支架取栓組65例。動脈溶栓組男31例、女20例，年齡45～72(61.9±12.7)歲；支架取栓組男37例、女28例，年齡44～68(59.6±10.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～80歲；首次發(fā)?。挥跋駥W(xué)顯示為單純大腦中動脈M1段和(或)M2段閉塞；發(fā)病時間4.5～8 h；NIHSS評分≥6分；血壓控制在180/110 mmHg以下；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查顯示腦出血或存在顱內(nèi)出血史；嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全的病史；急診顱腦CT顯示大面積低密度病灶形成；意識障礙或生命體征不平穩(wěn)；患者長期應(yīng)用抗凝藥物，或?qū)υ煊皠┗蛉芩ㄋ幬镞^敏。兩組患者的基線資料及臨床表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 患者入院后，積極給予對癥處理，顱腦CT平掃檢查排除腦出血，CTA初步確定大腦中動脈閉塞位置。動脈溶栓組患者接受重組人組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)選擇性動脈溶栓治療，術(shù)前靜脈應(yīng)用肝素(50 U/kg)，行全身肝素化?；颊咂脚P位，改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入6 F導(dǎo)管鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入6 F Guiding，行全腦血管造影術(shù)，確定血管堵塞位置，然后置入3 F微導(dǎo)管，將導(dǎo)管末端盡可能的接近血栓部位，隨后間斷團(tuán)注rt-PA溶栓治療，20～30 mg/次，間隔10 min復(fù)查DSA，明確血管是否再通，血管再通后立即停止治療。若血管未通繼續(xù)團(tuán)注rt-PA，應(yīng)用的最大劑量為90 mg，結(jié)束治療后自然中和肝素。支架取栓組采用支架取栓術(shù)。穿刺方法同動脈溶栓組，置入6 F導(dǎo)管鞘，造影發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶，微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管穿過血栓到達(dá)閉塞血管的遠(yuǎn)端，造影明確血栓的長度，然后將Solitaire支架系統(tǒng)通過微導(dǎo)管送入血栓位置，支架系統(tǒng)釋放5 min，預(yù)計取到血栓后撤出支架并檢查血栓，同時造影復(fù)查血管是否再通，可重復(fù)操作3次，然后撤出導(dǎo)管。兩組術(shù)后常規(guī)服阿司匹林、氯吡格雷等雙聯(lián)抗血小板聚集治療，并行抗血管痙攣、營養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)容等治療。

1.3 血管再通評價 支架取栓或動脈溶栓完畢后行全腦血管造影評估血管開放情況，采用腦梗死溶栓試驗(TICI)分級評價血管再通情況，0級為完全閉塞，無向前血流；1級為血流只能滲透到遠(yuǎn)端；2級為血流通過病變的血管段使遠(yuǎn)端血管床部分顯影；3級為快速血流，遠(yuǎn)端血管床完全顯影[4]。規(guī)定TICI 0、Ⅰ、Ⅱa級為血管未再通，TICIⅡb～Ⅲ級為血管再通(其中Ⅱb級為部分再通，Ⅲ級為完全再通)，計算血管再通率。

1.4 臨床療效評價 治療前及治療后7 d對患者進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分，評價治療前后患者神經(jīng)功能缺損情況，參照《腦卒中患者臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[5]，用于判定臨床療效?；局斡鸀镹IHSS評分減分率≥91%；顯效為NIHSS評分減分率為>45%～90%；有效為NIHSS評分減分率為18%～45%；無效為NIHSS評分減分率<18%；惡化或死亡，NIHSS評分增加或者患者死亡。以基本治愈、顯效和有效計算總有效率。

1.5 安全性評價 患者術(shù)后24 h行顱腦CT檢查，并觀察皮膚、消化道出血情況，明確是否存在顱內(nèi)及其他部位出血。

1.6 預(yù)后評價 術(shù)后90、180 d時行門診或電話隨訪，采用改良Rankin量表(mRS)評分評估患者預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 兩組血管再通情況比較 支架取栓組血管完全再通(TICI Ⅲ級)49例、部分再通(TICI Ⅱb級)14例、未再通2例，血管再通率為96.9%(63/65)；動脈溶栓組TICI Ⅲ級為28例、TICI Ⅱb為11例、未再通12例及76.5%(39/51)。支架取栓組血管再通率高于動脈溶栓組患者(P<0.05)。

2.2 兩組臨床療效比較 支架取栓組基本治愈33例、顯效24例、有效6例、無效2例、惡化或死亡0例，總有效率96.9%(63/65)，動脈溶栓組分別為14、22、7、8、0例及84.3%(43/51)，支架取栓組總有效率高于動脈溶栓組(P<0.05)。

2.3 安全性評價 支架取栓組在治療過程中無不良事件發(fā)生，動脈溶栓組出現(xiàn)黑便1例，給予對癥處理后好轉(zhuǎn)。兩組出血不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組預(yù)后比較 116例患者全部隨訪成功。兩組術(shù)后90、180 d時mRS評分均較治療前降低(P均<0.05)；支架取栓組術(shù)后90、180 d時mRS評分均低于動脈溶栓組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前、術(shù)后90 d、術(shù)后180 d時mRS評分比較(分

注：與動脈溶栓組同時間比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05。

3 討論

大腦中動脈栓塞是臨床最常見的腦梗死發(fā)病原因，其病情進(jìn)展迅速，發(fā)病后60 min內(nèi)形成梗死核心及缺血半暗帶，恢復(fù)血流后可改善缺血半暗帶的能量供應(yīng)，減小梗死體積。腦梗死急性期恢復(fù)血管再通的主要方法有靜脈溶栓、動脈溶栓、動靜脈聯(lián)合溶栓及支架機(jī)械取栓治療[6,7]。靜脈溶栓對治療時間要求嚴(yán)格(發(fā)病時間<4.5 h)，藥物治療劑量相對高，因此全身應(yīng)用溶栓藥物有增加出血的風(fēng)險[8]。動脈溶栓治療是將溶栓藥物快速高濃度地作用于血栓本身，目的為溶解血栓、恢復(fù)血液再灌，進(jìn)而挽救缺血半暗帶[9]。研究顯示，缺血半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞如能在腦缺血6 h內(nèi)恢復(fù)再灌注，可逆轉(zhuǎn)缺血半暗帶區(qū)受損腦細(xì)胞，且越早實現(xiàn)血流再灌，臨床預(yù)后越好，因此急性大腦中動脈腦梗死發(fā)生后應(yīng)盡早恢復(fù)梗死區(qū)域的血流[10]。但動脈溶栓有一定局限性，如增加局部顱內(nèi)出血的風(fēng)險，另外有些患者的血栓為陳舊性血栓，單純的溶栓治療效果不佳，不能短時間內(nèi)實現(xiàn)血管的再通，耽誤病情，影響患者的治療效果。

近年來，血管內(nèi)支架機(jī)械取栓治療在顱內(nèi)大動脈急性栓塞中的應(yīng)用越來越受到關(guān)注，成為治療腦大動脈閉塞常用的治療方法之一。支架機(jī)械取栓是通過物理治療的方式，直接將堵塞血管的栓子取出，迅速恢復(fù)閉塞血管，實現(xiàn)血流再灌，大大縮短了腦組織的缺血時間，提高了患者的長期預(yù)后[11]。目前常用的機(jī)械取栓裝置有Merci取栓裝置、Penumber取栓裝置和Solitaire取栓系統(tǒng)等。大量臨床研究顯示，Solitaire支架取栓系統(tǒng)的血管開通率可以達(dá)到90%以上，且治療時間短，手術(shù)并發(fā)癥低，目前是臨床上應(yīng)用最廣泛的機(jī)械取栓裝置[12,13]。2015年，多項臨床研究提示對急性腦梗死患者及時給予支架取栓治療，可顯著改善患者90 d的臨床效果，降低患者30 d內(nèi)的病死率和癥狀性腦出血的發(fā)生率，其治療效果優(yōu)于單純?nèi)芩ㄖ委?，并建議介入醫(yī)生對發(fā)病8 h內(nèi)的前循環(huán)動脈急性閉塞性卒中患者積極給予機(jī)械取栓治療[14,15,16]。本研究中，患者的發(fā)病時間超過4.5 h，已經(jīng)失去靜脈溶栓治療的可能性，對此部分患者目前主要采用選擇性動脈溶栓和支架取栓治療。本研究發(fā)現(xiàn)，支架取栓組血管再通率高于動脈溶栓組患者，提示接受支架機(jī)械取栓治療的患者的血管再通率較高；支架取栓組總有效率高于動脈溶栓組，提示支架機(jī)械取栓治療可更好地改善患者的臨床癥狀；支架取栓組在治療過程中無不良事件發(fā)生，術(shù)后90、180 d時mRS評分均低于動脈溶栓組，提示支架機(jī)械取栓治療對患者的長期預(yù)后也有良好的效果，且不增加患者治療過程中的不良事件發(fā)生。因此，支架機(jī)械取栓治療對大腦中動脈急性閉塞是一種安全有效的治療方式。

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