邢繼娥，劉基風(fēng)，王雪梅，祝再燃

(1天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院，天津300350；2天津市寧河區(qū)醫(yī)院)

2型糖尿病患者慢性血糖波動指標(biāo)與冠狀動脈狹窄程度的相關(guān)性分析

邢繼娥1，劉基風(fēng)1，王雪梅2，祝再燃2

(1天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院，天津300350；2天津市寧河區(qū)醫(yī)院)

目的探討2型糖尿病(T2DM)患者慢性血糖波動指標(biāo)與冠狀動脈狹窄程度的關(guān)系，為T2DM患者冠心病的防治提供依據(jù)。方法選擇因胸痛行冠狀動脈造影的T2DM患者153例，根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果分為觀察組(合并冠狀動脈狹窄)92例及對照組(不合并冠狀動脈狹窄)61例。抽取兩組空腹靜脈血4 mL，檢測空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。應(yīng)用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)實施連續(xù)72 h的血糖跟蹤監(jiān)測，記錄血糖波動指標(biāo)包括日內(nèi)平均血糖波動幅度(MAGE)、日間血糖的平均絕對差(MODD)、餐后血糖的波動幅度(PPGE)。對兩組患者均行冠狀動脈造影檢查，采用Gensini積分法評價冠狀動脈狹窄程度。采用Spearman法分析Gensini積分與觀察組患者臨床資料的相關(guān)性，采用Logistic回歸法分析觀察組患者Gensini積分的影響因素。結(jié)果觀察組HbA1c、MAGE、PPGE水平均高于對照組(P均<0.05)。觀察組Gensini積分高于對照組(P<0.01)。觀察組Gensini積分與年齡、HbA1c、MAGE及PPGE均呈正相關(guān)(P均<0.05)。Logistic回歸分析示，年齡、HbA1c及MAGE是觀察組Gensini積分的影響因素(P均<0.05)，且MAGE為獨立危險因素(OR=3.129，95%CI為1.007～7.216)。結(jié)論發(fā)生冠狀動脈狹窄的T2DM患者血糖波動幅度更高，MAGE是T2DM患者發(fā)生冠狀動脈狹窄的獨立危險因素。

2型糖尿??；日內(nèi)平均血糖波動幅度；冠狀動脈狹窄；血糖波動

近年來，2型糖尿病(T2DM)的發(fā)病率逐漸上升[1]。T2DM對多個靶器官可造成較大程度的損傷，以往研究較多地關(guān)注患者所表現(xiàn)的持久性高血糖狀態(tài)與并發(fā)癥之間的聯(lián)系。既往研究證實，糖化血紅蛋白(HbA1c)可作為T2DM患者能否發(fā)生心血管并發(fā)癥的獨立預(yù)測因子[1]。但近年研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c水平相近的患者發(fā)生并發(fā)癥的情況差異較大，甚至部分患者雖表現(xiàn)為HbA1c水平較低，卻在早期出現(xiàn)并發(fā)癥[2]。有學(xué)者指出，T2DM患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生不但可能與慢性持久性高血糖狀態(tài)有關(guān)，還可能與慢性血糖波動存在密切聯(lián)系[3]。但目前，對于慢性血糖波動與T2DM患者冠狀動脈病變程度之間是否具有相關(guān)性尚不明確[4]。本研究通過分析T2DM患者慢性血糖波動與冠狀動脈病變程度的相關(guān)性，探討慢性血糖波動與T2DM患者冠狀動脈狹窄程度的關(guān)系，為T2DM患者冠心病的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年9月～2017年5月因胸痛在我院診治的T2DM患者153例，男84例、女69例，年齡30～69(53.47±1.24)歲，病程1～18(8.49±1.23)年。血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平為1～8(4.29±1.34)mg/L。有吸煙史52例，合并高脂血癥62例、高血壓43例、頸椎病12例、腰椎間盤突出癥18例。T2DM診斷均符合2010年版的《中國糖尿病防治指南》[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院血糖水平<16.7 mmol/L；有冠狀動脈造影指征；對本次研究知情同意，并且均已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性冠脈綜合征或其他心臟疾病者；有心臟手術(shù)或冠狀動脈介入史者；有糖尿病酮癥酸中毒者；有感染性疾病或血液疾病者；有嚴(yán)重的肝腎疾病或自身免疫性疾病者；有惡性腫瘤者；病歷檢查資料缺失者。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，分為觀察組(合并冠狀動脈狹窄，即至少有1支冠狀動脈的狹窄程度≥50%)92例及對照組(不合并冠狀動脈狹窄)61例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 血糖指標(biāo)檢測 入院時抽取空腹靜脈血4 mL，離心后取血清，應(yīng)用日立公司747型全自動生化分析儀檢測空腹血糖(FBG)水平，應(yīng)用Tosoh-723 G7型全自動HbA1c分析儀檢測HbA1c水平。動態(tài)血糖水平應(yīng)用美國Medtronic MiniMed公司的動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)進(jìn)行監(jiān)測，由放置在患者腹部皮下的感應(yīng)探頭每天自動記錄288個血糖值，每天輸入≥4次的指端血糖值加以校正，有效監(jiān)測范圍是2.2～22.2 mmol/L。為患者實施連續(xù)72 h的血糖跟蹤監(jiān)測，記錄日內(nèi)平均血糖波動幅度(MAGE)、日間血糖的平均絕對差(MODD)、餐后血糖的波動幅度(PPGE)。

1.3 冠狀動脈狹窄程度測算 對兩組患者均行冠狀動脈造影檢查，選用常規(guī)的投照體位對冠狀動脈病變進(jìn)行觀察，采用美國心臟協(xié)會制定的Gensini積分法[6]評價冠狀動脈狹窄程度。將冠狀動脈按狹窄程度分為6個級別：狹窄<25%計1分；26%～50%計2分；51%～75%計4分；76%～90%計8分；91%～99%計16分；100%計32分。再按病變部位進(jìn)行計分[7]：左主干病變計5分；左前降支/回旋支的近段病變計2.5分；左前降支的中段病變計1.5分；左前降支的遠(yuǎn)段病變和回旋支的中、遠(yuǎn)段病變，以及右冠狀動脈病變均計1分；小分支病變計0.5分。將冠狀動脈狹窄的程度和病變部位的計分值相乘，得到冠狀動脈狹窄程度的Gensini積分。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖指標(biāo)比較 觀察組HbA1c、MAGE、PPGE水平均高于對照組(P均<0.05)。兩組FBG及MODD水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.2 兩組Gensini積分比較 觀察組、對照組Gensini積分分別為(71.24±23.22)、(15.17±9.03)分，觀察組Gensini積分高于對照組(P<0.01)。

2.3 觀察組患者Gensini積分與臨床指標(biāo)的相關(guān)性 觀察組Gensini積分與年齡(r=0.681，P=0.003)、hs-CRP(r=0.712，P=0.000)、HbA1c(r=0.687，P=0.001)、MAGE(r=0.724，P=0.000)及PPGE(r=0.733，P=0.000)均呈正相關(guān)(P均<0.05)，與性別(r=0.218)、有吸煙史(r=0.221)、糖尿病病程(r=0.174)無明顯相關(guān)性(P均>0.05)。

表1 兩組血糖指標(biāo)比較

2.4 觀察組Gensini積分的影響因素分析 Logistic回歸分析示，年齡、hs-CRP、HbA1c及MAGE是觀察組Gensini積分的影響因素，且MAGE為獨立危險因素(OR=3.129)。見表2。

表2 觀察組Gensini積分的影響因素分析

3 討論

T2DM的并發(fā)癥種類較多，其中冠心病屬于較嚴(yán)重的并發(fā)癥。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，75%的冠心病患者存在血糖異常，機體的高血糖水平環(huán)境易導(dǎo)致大血管出現(xiàn)粥樣硬化樣病變，并可能引起心血管不良事件。因此，血糖紊亂與冠狀動脈病變之間可能存在密切聯(lián)系[8]。糖尿病患者的糖代謝紊亂主要表現(xiàn)形式包括慢性持久性高血糖及慢性波動型高血糖，這兩種狀態(tài)均可直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性并發(fā)癥[9]。近年研究發(fā)現(xiàn)，在監(jiān)測T2DM患者的血糖情況時，除HbA1c為可選指標(biāo)外，還存在其他反饋效果相似的指標(biāo)[10]。實驗研究發(fā)現(xiàn)，與正常水平、高水平葡萄糖培養(yǎng)條件相比，波動型高血糖培養(yǎng)2周后人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)及功能障礙更為明顯，且凋亡數(shù)目也最多[11]。以上研究表明，血糖大幅度波動可能更容易導(dǎo)致冠狀動脈的病變。

長期以來，臨床對于冠心病患者的血糖控制均是根據(jù)HbA1c水平進(jìn)行評估[12]。HbA1c是應(yīng)用廣泛的血糖相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)，對機體血糖水平的整體改變具有較高的評價作用，對合并癥患者的病情也具有較好的指導(dǎo)作用。但近年研究發(fā)現(xiàn)，與HbA1c水平相比，血糖波動幅度與冠狀動脈病變及死亡等存在著更強的關(guān)聯(lián)性[13]。以往對于血糖波動情況和血管病變之間的聯(lián)系關(guān)注度較低，并且通常選擇空腹和餐后兩個時間點測量血糖的方式監(jiān)測血糖波動，該方式無法準(zhǔn)確反映出患者全天血糖動態(tài)波動情況，進(jìn)而影響研究結(jié)果[14]。近年來，隨著醫(yī)療科技水平的不斷提升，采用CGMS可實現(xiàn)對于血糖波動情況的有效監(jiān)測。CGMS屬于微創(chuàng)血糖監(jiān)測設(shè)備，可根據(jù)皮下組織間液內(nèi)的葡萄糖濃度判斷血糖水平，能夠進(jìn)行72 h超長時間的血糖動態(tài)監(jiān)測，通過MAGE和PPGE等指標(biāo)準(zhǔn)確反映血糖變化幅度。MAGE是能夠反映單日血糖波動情況的參數(shù)，不受血糖整體水平影響，十分準(zhǔn)確，甚至可作為血糖波動臨床評估的一項金標(biāo)準(zhǔn)。而PPGE則是評價患者餐后血糖波動幅度的關(guān)鍵指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，MAGE與糖尿病患者的血管病變密切相關(guān)，MAGE較高者的血管內(nèi)皮更易受到損害[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組HbA1c、MAGE、PPGE水平均高于對照組，提示發(fā)生冠狀動脈狹窄的T2DM患者血糖波動幅度更高；觀察組患者Gensini積分與年齡、hs-CRP、HbA1c、MAGE及PPGE均呈正相關(guān)，年齡、hs-CRP、HbA1c及MAGE是觀察組Gensini積分的影響因素，且MAGE為獨立危險因素，提示除常見的動脈粥樣硬化相關(guān)影響因素年齡、hs-CRP、HbA1c外，MAGE及PPGE均與觀察組合并癥患者的冠狀動脈病變程度有關(guān)，對T2DM患者冠狀動脈狹窄的發(fā)生具有一定的影響。

綜上所述，發(fā)生冠狀動脈狹窄的T2DM患者血糖波動幅度更高，T2DM患者的血糖波動幅度與冠狀動脈病變程度緊密相關(guān)，MAGE是T2DM患者發(fā)生冠狀動脈狹窄的獨立危險因素。臨床上可考慮監(jiān)測MAGE水平的高低，從而在臨床診治中發(fā)揮更好的輔助作用。

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Correlationanalysisbetweenchronicglycemicexcursionindexanddegreeofcoronaryarterystenosisinpatientswithtype2diabetesmellitus

XINGJi'e1,LIUJifeng,WANGXuemei,ZHUZairan

(1XianshuiguHospitalofTianjinJinnanDistrict,Tianjin300350,China)

ObjectiveTo investigate the correlation between the chronic glycemic excursion index and degree of coronary artery stenosis in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM), so as to provide evidence for the prevention and treatment of coronary heart disease in T2DM patients.MethodsWe selected 153 cases of T2DM patients undergoing coronary angiography due to chest pain; according to the results of coronary angiography, they were divided into the observation group (T2DM combined with coronary stenosis, 92 cases) and the control group (no coronary stenosis, 61 cases). The fasting venous blood 4 mL from both of the two groups was extracted to measure the fasting plasma glucose (FBG) and glycosylated hemoglobin (HbA1c) levels. A continuous glucose monitoring system (CGMS) was used to monitor blood glucose continuously for 72 h, and we recorded the mean amplitude of glycemic excursions (MAGE), mean of daily differences (MODD) and postprandial glycemic excursions (PPGE). The patients in the two groups underwent coronary angiography. Gensini integral method was used to evaluate the degree of coronary artery stenosis. Spearman method was used to analyze the correlation between Gensini score and clinical data of patients in the observation group, and the influencing factors of Gensini score in the observation group were analyzed by Logistic regression analysis.ResultsThe levels of HbA1c, MAGE, and PPGE in the observation group were higher than those in the control group (allP<0.05). The Gensini score of the observation group was higher than that of the control group (P<0.01). The Gensini score of the observation group was positively correlated with age, hs-CRP, HbA1c, MAGE, and PPGE (allP<0.05). Logistic regression analysis showed that age, hs-CRP, HbA1c and MAGE were the influencing factors of Gensini score in the observation group (P<0.05), and MAGE was an independent risk factor (OR=3.129, 95%CIwas 1.007-7.216).ConclusionThe T2DM patients with coronary artery stenosis have higher blood glucose fluctuations, and MAGE is an independent risk factor for coronary artery stenosis in patients with T2DM.

type 2 diabetes mellitus; mean amplitude of glycemic excursions; coronary stenosis; glycemic excursion

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.46.004

R587.2

A

1002-266X(2017)46-0016-04

天津市衛(wèi)生局醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目(2016KZ78)。

邢繼娥(1970-)，女，大專，主管護(hù)師，研究方向為神經(jīng)內(nèi)科危重病干預(yù)。E-mail: chenzh4711@163.com

2017-08-31)

·作者·編者·讀者·

醫(yī)藥學(xué)名詞常見錯誤及正確寫法

藥品名稱：錯誤(正確)

二磷酸腺苷(腺苷二磷酸)，消炎痛(吲哚美辛)，阿斯匹林(阿司匹林)，維甲酸(維A酸)，雙磷酸鹽(雙膦酸鹽)，甲氨喋呤(甲氨蝶呤)，博萊霉素(博來霉素)，開浦蘭(左乙拉西坦)，雷公多苷(雷公藤多苷)，非那根(異丙嗪)，四乙銨(四乙胺)，洗必泰(氯已定)，美息律(美西律)，大環(huán)內(nèi)脂類(大環(huán)內(nèi)酯類)，川穹(川芎)，酒精(乙醇)，頭胞哌酮(頭孢哌酮)。

疾病及其相關(guān)名稱：錯誤(正確)

甲狀腺機能(甲狀腺功能)，血沉(紅細(xì)胞沉降率)，X光片(X線片)，帕金森癥(帕金森病)，食道(食管)，適應(yīng)征、適應(yīng)癥(適應(yīng)證)，禁忌征、禁忌癥(禁忌證)，酒精肝(酒精性肝病)，心肌梗塞(心肌梗死)，腦梗塞(腦梗死)，毒副反應(yīng)(不良反應(yīng))，肌肉注射(肌內(nèi)注射)，心率失常(心律失常)，中風(fēng)(卒中)，生理機能(生理功能)，返流(反流)，血液動力學(xué)(血流動力學(xué))，機能(功能)，人流(人工流產(chǎn))，藥動學(xué)(藥代動力學(xué))，綠膿桿菌(銅綠假單胞菌)，機理(機制)，圍產(chǎn)期(圍生期)，氧和指數(shù)(氧合指數(shù))，慢性阻塞性肺病(慢性阻塞性肺疾病)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶)，血管緊張肽轉(zhuǎn)換酶抑制劑(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑)，咳血(咯血)，心房纖顫(心房顫動)，腦溢血(腦出血)，穩(wěn)定性心絞痛(穩(wěn)定型心絞痛)，法樂四聯(lián)癥(法洛四聯(lián)癥)，非何杰金淋巴瘤(非霍奇金淋巴瘤)，視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)瘤(視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤)，剖腹產(chǎn)術(shù)(剖宮產(chǎn)術(shù))。

其他：錯誤(正確)

粘附(黏附)，粘痰(黏痰)，粘液(黏液)，粘滯(黏滯)，粘膜(黏膜)，粘多糖(黏多糖)，多粘菌素(多黏菌素)，粘質(zhì)沙雷菌(黏質(zhì)沙雷菌)，層黏聯(lián)蛋白(層黏連蛋白)，機率、幾率(概率)，脫臘(脫蠟)，側(cè)枝循環(huán)(側(cè)支循環(huán))，縱膈(縱隔)，紅血球(紅細(xì)胞)，白血球(白細(xì)胞)。