黃凌鷹 張 鑫 周振華 朱曉駿 唐亦非 鄭 超 孫學華 李 曼 高月求

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肝病科，上海 201203)

中西醫(yī)結合

瞬時彈性成像系統(tǒng)評價復方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋抗慢性乙型肝炎肝纖維化的療效研究※

黃凌鷹 張 鑫 周振華 朱曉駿 唐亦非 鄭 超 孫學華 李 曼 高月求△

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肝病科，上海 201203)

目的使用瞬時彈性成像系統(tǒng)(FibroScan)評價復方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎(CHB)肝纖維化的臨床療效。方法將120例CHB肝纖維化患者隨機分為2組。對照組60例(最終完成試驗59例)予恩替卡韋治療，治療組60例(最終完成試驗58例)予復方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋治療，療程均為12個月。觀察2組患者治療前后肝功能[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBiL)、血清白蛋白(Alb)]及血常規(guī)中白細胞計數(shù)(WBC)、血小板計數(shù)(PLT)，門靜脈主干(MPV)內(nèi)徑、肝臟彈力硬度值(LSM)變化。結果治療后2組患者肝功能指標ALT、AST、γ-GT、ALP水平均較本組治療前顯著下降(P<0.05)，PLT顯著升高(P<0.05)，TBiL、Alb、WBC無明顯變化(P>0.05)；2組治療前后差值比較顯示，治療組PLT明顯高于對照組(P<0.05)。2組治療后MPV內(nèi)徑與本組治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組治療前后差值比較差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后LSM均較本組治療前明顯下降(P<0.05)；2組治療前后差值比較顯示，治療組LSM降低程度明顯高于對照組(P<0.05)。結論復方鱉甲軟肝片可有效提高恩替卡韋抗病毒治療的效果，降低CHB肝纖維化患者LSM，減輕肝纖維化程度，在臨床中值得推廣應用。

肝硬化；肝炎，乙型，慢性；中西醫(yī)結合療法；彈性成像技術

我國是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)慢性感染的高發(fā)區(qū)[1],肝纖維化是慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)進展為肝硬化的重要中間環(huán)節(jié)。最大限度地抑制HBV復制、減輕肝臟炎癥及纖維化，能減少、防止肝硬化及原發(fā)性肝細胞癌等嚴重病變的發(fā)生[2]，故預測及早期診斷肝纖維化至關重要。瞬時彈性成像系統(tǒng)(FibroScan)是采用切變彈性探測儀對患者進行瞬時肝彈性測定，其測得值稱為肝臟彈力硬度值(liver stiffness measurement，LSM)，與肝臟病理具有良好的相關性，臨床應用安全、快捷、可動態(tài)連續(xù)觀察，與超聲檢查具有良好的關聯(lián)性，但比超聲更準確、客觀，是評價肝纖維化的良好的無創(chuàng)檢查手段[3-4]。本研究通過隨機對照試驗，在恩替卡韋抗病毒治療的基礎上，加用復方鱉甲軟肝片治療CHB 58例，并與單純恩替卡韋抗病毒治療59例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照中華醫(yī)學會肝病學分會、中華醫(yī)學會感染病學分會制訂的《慢性乙型肝炎防治指南》(2015更新版)[1]中的標準診斷為CHB肝纖維化，肝臟病理Metavir分期評分系統(tǒng)確定纖維化分期F≥1且<4。

1.1.2 納入標準 ①符合上述診斷標準者；②年齡在18～65歲之間，男女不限；③自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①伴有丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)或人類免疫缺陷病毒(HIV)等病毒性感染，或伴有脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎者；②失代償性肝硬化患者，并發(fā)肝性腦病、頑固性腹水、出血傾向、肝腎綜合征、原發(fā)性肝癌及嚴重的心、肺、腎疾病患者；③近6個月或正在參加其他臨床試驗者；④孕婦、哺乳期患者。

1.2 一般資料 收集2015-01—2016-06上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肝病科門診就診的CHB肝纖維化患者120例，按照隨機雙盲對照試驗方法設計本研究，隨機分為治療組和對照組，每組各60例。治療12個月后，治療組脫落2例，對照組脫落1例，最終納入117例。治療組58例，男44例，女14例；年齡37～60歲，平均(48.84±10.86)歲；病程0.5～25年，平均(8.72±4.37)年；肝纖維化分期F1期17例，F(xiàn)2期20例，F(xiàn)3期21例。對照組59例，男47例，女12例；年齡42～62歲，平均(51.89±9.53)歲；病程0.8～31年，平均(9.18±4.52)年；肝纖維化分期F1期16例，F(xiàn)2期21例，F(xiàn)3期22例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予恩替卡韋片(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20052337，0.5 mg/片)1片，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療的基礎上加復方鱉甲軟肝片(內(nèi)蒙古福瑞醫(yī)療科技股份有限公司，國藥準字Z19991011)4片，每日3次口服。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療12個月后評價療效。

1.4 觀察指標

1.4.1 生化指標 比較2組治療前后肝功能包括丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBiL)、血清白蛋白(Alb)及血常規(guī)中白細胞計數(shù)(WBC)、血小板計數(shù)(PLT)變化。

1.4.2 影像學檢查 比較2組治療前后門靜脈主干(MPV)內(nèi)徑變化情況。清晨空腹行彩色多普勒超聲檢測MPV內(nèi)徑。儀器為美國通用電氣公司Vo-luson 730 EXPERT彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為3.5 MHz。

1.4.3 LSM測定 比較2組患者治療前后LSM變化。方法：將FibroScan超聲診斷儀(法國Echosens公司)M型探頭(頻率為3.5 MHz)置于患者右腋前線至右腋中線第7、8肋間或第8、9肋間進行測量，取至少連續(xù)10次成功測量數(shù)據(jù)的中位數(shù)作為LSM，單位為 kPa。

2 結 果

2.1 2組治療前后肝功能及WBC、PLT變化比較 見表1。

表1 2組治療前后肝功能及WBC、PLT變化比較

由表1可見，治療后2組患者肝功能指標ALT、AST、γ-GT、ALP水平均較本組治療前顯著下降(P<0.05)，PLT顯著升高(P<0.05)，TBiL、Alb、WBC無明顯變化(P>0.05)。2組治療前后差值比較顯示，治療組PLT升高程度較對照組明顯(P<0.05)。

2.2 2組治療前后MPV內(nèi)徑變化比較 見表2。

表2 2組治療前后MPV內(nèi)徑變化比較

由表2可見，2組治療后MPV內(nèi)徑與本組治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組治療前后差值比較差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后LSM變化比較 見表3。

表3 2組治療前后LSM變化比較

由表3可見，2組治療后LSM均較本組治療前明顯下降(P<0.05)。2組治療前后差值比較差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

2015年版我國《慢性乙型肝炎防治指南》指出，CHB治療的目標是最大限度地并長期抑制HBV復制或清除HBV，減輕肝細胞炎性壞死，抑制肝纖維化進程或逆轉肝纖維化，延緩和減少肝衰竭、肝硬化失代償、原發(fā)性肝細胞癌等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者生活質量和延長生存時間[1]。肝纖維化是肝細胞發(fā)生壞死及炎癥刺激時，打破細胞外基質(ECM)合成與降解之間的平衡，導致ECM在肝組織間質中過度沉積引起的。肝星狀細胞(hepatic stellate cell,HSC)是肝臟分泌ECM的主要細胞，在肝纖維化的發(fā)展過程中占有重要的地位。另外，血小板衍生生長因子(PDGF)、轉化生長因子β(TGF-β)、瘦素、結締組織生長因子等旁分泌因子通過不同的信號通路也在肝纖維化進程中發(fā)揮著重要作用。許多慢性肝臟疾病均可引起肝纖維化，HBV感染與肝纖維化形成密切相關。CHB患者在HBV長時間的作用下導致肝細胞損傷，分泌TGF-β、激活素、腫瘤壞死因子α等多種促進因子，共同作用激活HSC，隨同血小板、竇內(nèi)皮細胞及肝細胞等分泌的多種細胞因子共同作用，導致肝細胞炎癥反應，肝臟微循環(huán)障礙、氧化應激，最終導致肝纖維化。此外，機體對炎癥的反復修復反應也是肝纖維化發(fā)生的過程。研究顯示，CHB患者肝纖維化可獲得逆轉或病情得到控制，HBV-DNA含量的下降能減少肝臟膠原蛋白合成及肝細胞炎癥反應，降解肝ECM的過度沉積，使患者獲得肝臟生化學功能和組織病理學上的改善[5]。恩替卡韋是鳥嘌呤核苷類似物，對HBV多聚酶具有抑制作用。它能通過磷酸化成為具有活性的三磷酸鹽，通過與HBV多聚酶的天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競爭，抑制病毒多聚酶(逆轉錄酶)的活性，從而達到抑制HBV復制的作用。大量報道顯示，恩替卡韋治療的CHB患者，5年后HBV-DNA轉陰率達94%，ALT復常率為80%，5年的累積耐藥率為1.2%，肝纖維化改善率達88%，由于其顯著的臨床療效和低耐藥率，已成為臨床一線核(苷)酸類抗病毒藥物[6-9]。但對于恩替卡韋聯(lián)合其他抗病毒藥物治療能否提高療效，目前還在進一步臨床驗證中。

現(xiàn)代中醫(yī)學者根據(jù)CHB肝纖維化的臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點，將其歸屬于“疫毒”“脅痛”“鼓脹”“積聚”“虛勞”“痞塊”“黃疸”等范疇，1997年，中華人民共和國國家標準《中醫(yī)臨床診療術語：疾病部分》將其定義為肝積，多系肝絡瘀滯不通，肝體失卻柔養(yǎng)，疏泄失職所致。CHB乃機體正氣不足，濕熱疫毒之邪入侵，隱伏血分，引發(fā)“濕熱蘊結證”；肝主疏泄喜條達，如若情志不暢，即可引發(fā)木旺乘土或濕熱傷脾，導致“肝郁脾虛證”；因“肝腎同源”，或熱毒傷陰，或郁久化火傷陰，皆可導致“肝腎陰虛證”；因“肝體陰用陽”，久病“陰損及陽”而克脾傷腎，導致“脾腎陽虛證”；因氣血失調(diào)，久病致瘀，入絡即可導致“瘀血阻絡證”。而CHB肝纖維化患者因久病濕熱聚集傷及肝、脾、腎，“久病入絡”，導致瘀血阻絡而積聚于肝臟，肝失疏泄，出現(xiàn)肝區(qū)不適，或脹、或痛、或脅下腫塊，腹脹納少等證候。臨床上針對CHB肝纖維化的治療主要為活血化瘀，軟堅散結。復方鱉甲軟肝片是我國國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準的首個抗纖維化藥物，也是《肝纖維化中西醫(yī)結合診療指南》推薦的用于抗肝纖維化和早期肝硬化的首選藥物[10]。方中鱉甲養(yǎng)陰清熱、軟堅散結，當歸活血止痛，莪術行氣破血、消積止痛，三七化瘀活血止痛，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，以上5味藥物皆有活性化瘀通絡之效；冬蟲夏草滋補肺腎，紫河車安心養(yǎng)血、益氣補精解毒，兩者均可補益腎精；黨參補中益氣、健脾益肺，黃芪補氣固表、利水消腫，兩者均可健脾益氣；板藍根、連翹清熱解毒。整方同時具有扶正祛邪與活血化瘀的藥物，有利于更好地發(fā)揮軟堅散結、化瘀解毒、益氣養(yǎng)血之效，具有良好的抗肝纖維化作用[11-12]。近年已有關于復方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋等抗病毒治療CHB肝纖維化的報道。研究結果表明，加用復方鱉甲軟肝片治療能明顯縮短ALT和AST復常時間及LSM改善時間，降低血清肝纖維化四項指標即透明質酸、層粘連蛋白、Ⅲ型前膠原蛋白、Ⅳ型膠原蛋白水平[13-15]。本研究觀察顯示，無論是復方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋治療CHB肝纖維，還是單純的恩替卡韋抗病毒治療，均能有效降低ALT、AST、γ-GT、ALP水平(P<0.05)，升高PLT(P<0.05)，但治療組PLT升高更明顯(P<0.05)。提示復方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋治療能夠控制肝臟炎癥損傷以保護肝細胞。

目前肝臟活檢仍是診斷肝纖維化、判定肝纖維化程度的“金指標”，但為有創(chuàng)操作，風險較大，臨床應用受到一定限制。血清學指標透明質酸、層粘連蛋白、Ⅲ型前膠原蛋白、Ⅳ型膠原蛋白水平雖可以在一定程度上反應肝纖維的程度，但敏感度較低，缺乏特異性，在臨床上仍需結合肝功能、肝臟CT、MRI及超聲綜合判斷。超聲多普勒檢測MPV內(nèi)徑及血流參數(shù)在臨床上比較常用，但對早期肝纖維化并不敏感[16]。FibroScan是近年發(fā)展起來的新技術，它基于組織學的彈性來推導肝纖維化的程度，其基本原理是使用無痛的低頻率彈性波從皮膚傳導至肝臟，通過圖像傳感器實時監(jiān)測彈性波的進程。彈性波的速度與肝組織的硬度直接相關，肝組織硬度越大，彈性波在肝內(nèi)傳播的速度越快，儀器所顯示的彈性值也越高，即LSM越高。FibroScan代表了肝纖維化非創(chuàng)傷性檢查的新臺階，其通過測量LSM來反映肝纖維化的程度，準確率優(yōu)于天冬氨酸氨基轉移酶與血小板比值指數(shù)(APRI)、年齡/血小板指數(shù)(API)、血清肝纖維化四項指標等指標[17-18]，可部分替代肝活檢，對重度肝纖維化，其診斷靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度分別為100%、73.9%、77.8%、100%和86.4%，準確度較高，且克服了肝活檢高成本、高風險、不易復查的缺點[19]。對于CHB患者來說，F(xiàn)ibroScan具有操作簡便、可重復性好等優(yōu)勢，便于定期觀察抗病毒治療過程中肝臟彈性的變化，能夠比較準確地識別出輕度和進展性肝纖維化或早期肝硬化[20]。楊年歡等[14]將FibroScan的LSM轉化為對應的Metavir分期，發(fā)現(xiàn)復方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋組的Metavir分期較恩替卡韋組明顯改善(P<0.05)，表明加用復方鱉甲軟肝片能進一步改善CHB患者的肝纖維化程度。本研究顯示，治療組及對照組經(jīng)治療12個月后，LSM均較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組下降更明顯(P<0.05)，而2組超聲多普勒MPV內(nèi)徑檢測結果顯示均無明顯變化(P>0.05)。進一步證實復方鱉甲軟肝片能有效抑制肝纖維進程，與恩替卡韋有協(xié)同治療作用，采用FibroScan評價更為準確，在臨床上具有一定的推廣應用價值。

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Evaluatingtheanti-hepaticfibrosiseffectofcompoundBiejia-ruangantabletscombinedwithentecavironchronichepatitisBbytransientelastographysystem

HUANGLingying,ZHANGXin,ZHOUZhenhua,etal.

DepartmentofLiverDisease,ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203

ObjectiveTo evaluate the anti-hepatic fibrosis effect of compound Biejia-ruangan tablets combined with entecavir on chronic hepatitis B (CHB) by transient elastography (FibroScan).Methods120 CHB patients were randomly divided into two groups. 60 cases (59 finished cases finally) in the control group were treated by entecavir. 60 cases (59 cases finished finally) in the treatment group were treated by compound Biejia-ruangan tablets combined with entecavir. The treatment course was 12 months in two groups. The changes of liver function including alanine aminotransferase(ALT), aspartate aminotransferase(AST), γ-glutamyl transpeptidase (γ-GT), alkaline phosphatase (ALP), total bilirubin (TBiL), serum albumin (Alb), and the changes of blood routine including white blood cell (WBC) count and platelet (PLT) count, and the changes of inner diameter of main portal vein (MVP) and liver stiffness value (LSM) before and after treatment were observed in two groups.ResultsThe levels of ALT, AST, γ-GT and ALP after treatment significantly reduced in two groups (P<0.05), and PLT count significantly increased (P<0.05), the TBiL, Alb and WBC count had no obvious changes (P>0.05). The difference between before and after treatment in two groups showed that the rise of PLT count in treatment group was significantly higher than that in control group (P<0.05). There was no statistical difference on the inner diameter of MVP between before and after treatment in two groups (P>0.05). The LSM after treatment significantly reduced in two groups (P<0.05), and the difference between before and after treatment in two groups showed that the reduction of LSM in treatment group was significantly higher than that in control group (P<0.05).ConclusionCompound Biejia-ruangan tablets can effectively improve the effect of antiviral treatment of entecavir, reduce the Stiffness of LSM in CHB patients with liver fibrosis and reduce the degree of liver fibrosis, which is worthy of popularization and application in clinic.

Liver cirrhosis; Hepatitis, type B, Chronic; Combined therapy of Chinese and western medicine;Elastography techniques

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.015

R512.620.58

A

1002-2619(2017)12-1827-05

國家自然科學基金委員會資助項目(編號：81603589)；上海市科學技術委員會科研計劃項目(編號：16401970600)；上海市科學技術委員會生物引導項目(編號：16401931300)；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題(編號：20144Y0141)；上海市進一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃(2014年—2016年)項目(編號：ZY3-LCPT-1-1001)；上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床科技創(chuàng)新項目(編號：SHDC12016121)

△ 通訊作者：上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肝病科，上海 201203

黃凌鷹(1985—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)藥防治慢性肝病的臨床研究。

2017-09-04)

曹志娟)