趙鵬飛

(河北省石家莊市中醫(yī)院肛腸二科，河北 石家莊 050051)

臨床研究

三聯(lián)術(shù)式對混合痔術(shù)后肛門疼痛及肛腸動力學(xué)指標(biāo)的影響※

趙鵬飛

(河北省石家莊市中醫(yī)院肛腸二科，河北 石家莊 050051)

目的觀察三聯(lián)術(shù)式對混合痔患者術(shù)后肛門疼痛及肛腸動力學(xué)指標(biāo)的影響，并評價其療效。方法將100例混合痔患者隨機分為2組。對照組50例，予傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療；治療組50例，予負(fù)壓膠圈套扎術(shù)、外痔切除術(shù)及消痔靈注射術(shù)三聯(lián)術(shù)式治療。2組均術(shù)后3周后統(tǒng)計療效，并隨訪3個月。觀察比較2組術(shù)后1、3、7、14 d排便時肛門疼痛情況，采用視覺模擬評分法(VAS)評定；比較2組術(shù)前及術(shù)后3個月肛腸動力學(xué)指標(biāo)的變化，包括直腸感覺閾值、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓及直腸最大耐受量。結(jié)果治療組總有效率98%，對照組總有效率80%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組術(shù)后1、3、7及14 d排便時肛門疼痛VAS評分均低于對照組同期水平(P<0.05)；2組術(shù)后3個月肛腸動力學(xué)各指標(biāo)與本組術(shù)前比較均明顯降低(P<0.05)，且治療組術(shù)后3個月肛腸動力學(xué)指標(biāo)直腸最大耐受容量、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓值均明顯低于對照組(P<0.05)，直腸感覺閾值與對照組相當(dāng)(P>0.05)。結(jié)論三聯(lián)術(shù)式治療混合痔較傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)式可明顯提高臨床療效，減輕患者術(shù)后肛門疼痛，明顯改善肛腸動力學(xué)指標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量，療效確切。

痔；中醫(yī)肛腸手術(shù)；疼痛，手術(shù)后；動力學(xué)

痔是直腸末端肛墊的支撐結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合支發(fā)生的病理性改變和(或)異常移位，是肛腸科常見病、多發(fā)病，男女老少均可罹患，但以青壯年高發(fā)，臨床上根據(jù)痔的發(fā)病部位，一般分為內(nèi)痔、外痔及混合痔3類[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，痔的患病人數(shù)占肛腸科總患病人數(shù)的80%以上，其中大約有10%～20%的患者需要手術(shù)治療[2-3]。混合痔是合并有內(nèi)痔和外痔的混合類型，一般藥物治療效果較差，尤其對于病情較嚴(yán)重的晚期患者，手術(shù)是最佳治療手段[4]。目前，臨床上對于混合痔大多采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)，但該術(shù)式可導(dǎo)致患者正常肛墊組織受損，易造成肛腸動力異常，引起腹瀉、肛門失禁，并伴發(fā)術(shù)后肛門疼痛、創(chuàng)面水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。2016-03—2016-12，我們采用負(fù)壓膠圈套扎術(shù)、外痔切除術(shù)及消痔靈注射術(shù)的三聯(lián)術(shù)式治療混合痔50例，并與常規(guī)外剝內(nèi)扎術(shù)治療50例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為河北省石家莊市中醫(yī)院肛腸二科混合痔住院患者，隨機分為2組。治療組50例，男30例，女20例；年齡18～65歲，平均(36.50±11.23)歲；病程2～15年，平均(6.3±1.2)年；病情分級[1]，Ⅱ度混合痔11例，Ⅲ度混合痔28例，Ⅳ度混合痔11例。對照組50例，男29例，女21例；年齡21～65歲，平均(33.40±15.12)歲；病程1～17年，平均(6.5±1.1)年；病情分級，Ⅱ度混合痔12例，Ⅲ度混合痔29例，Ⅳ度混合痔9例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會2006年制訂的《痔臨床診治指南》中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～65歲，有手術(shù)指征。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；肛管、直腸有占位性病變者；伴有嚴(yán)重排便障礙者；有精神類疾病不能配合檢查及治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療。具體操作方法：術(shù)前予以清潔灌腸，采取骶神經(jīng)麻醉方式，體位取截石位，常規(guī)消毒，鋪巾，充分暴露術(shù)野后，鉗夾外痔贅皮下端，向齒狀線方向做“V”字形切口，至齒狀線上0.5 cm處，剝離皮下痔靜脈叢，彎血管鉗鉗夾內(nèi)痔基底部，行“8”字貫穿結(jié)扎，剪去殘端組織，保留肛管皮橋。完成上述操作后，同法處理其他部位痔。術(shù)畢安返病房后，混合痔術(shù)后常規(guī)護(hù)理，予以抗菌消炎藥物，定期查看傷口及換藥。

1.3.2 治療組 采用負(fù)壓膠圈套扎術(shù)、外痔切除術(shù)及消痔靈注射術(shù)的三聯(lián)術(shù)式治療。具體操作方法：術(shù)前予以清潔灌腸，采取骶神經(jīng)麻醉方式，體位取截石位，常規(guī)消毒，鋪巾，術(shù)中充分顯露肛門齒狀線及內(nèi)痔核，固定待處理痔核，在齒狀線上方約1.5～2.5 cm部位將痔核、脫垂的黏膜及部分黏膜下層組織利用自動套扎器(廣州辰庚醫(yī)藥科技發(fā)展有限公司，規(guī)格CG-TZQ-A5)給予套扎，套扎器手柄末端接負(fù)壓吸引器抽吸，將套扎組織吸入槍管內(nèi)，當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到-0.09 MPa時，進(jìn)一步確認(rèn)套扎組織和齒狀線的距離以保護(hù)齒狀線，轉(zhuǎn)動棘輪，大約轉(zhuǎn)動3～4個刻度釋放膠圈后釋放被套扎組織。固定肛門鏡，采用消痔靈注射液(北京雙鶴高科天然藥物有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字Z11020605)5 mL與0.5%鹽酸利多卡因注射液5 mL混合后進(jìn)行局部注射，每部位注射劑量為1.5～2.0 mL。需要注意的是，在進(jìn)行多痔核套扎時，相鄰套扎痔核之間保留0.4 cm左右黏膜橋。內(nèi)痔套扎完成后，在肛緣外行“V”字形切口，切除殘留的外痔。術(shù)畢安返病房后，混合痔術(shù)后常規(guī)護(hù)理，予以抗菌消炎藥物，定期查看傷口及換藥。

1.3.3 療程 2組均術(shù)后3周后統(tǒng)計療效，并隨訪3個月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察比較2組術(shù)后臨床癥狀變化及傷口恢復(fù)情況，并評價療效。觀察比較2組術(shù)后1、3、7、14 d排便時肛門疼痛情況，采用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行評定[6]，0分為無痛，10分為最痛，采用背面有0～10數(shù)字的視覺模擬評分尺，由患者在評分尺正面上標(biāo)出自己疼痛的相應(yīng)位置，由醫(yī)生記錄評分背面的具體數(shù)字，作為疼痛評分值。觀察比較2組術(shù)前及術(shù)后3個月肛腸動力學(xué)指標(biāo)的變化，包括直腸感覺閾值、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓及直腸最大耐受量，采用瑞典Medtronic synectics公司生產(chǎn)高分辨多通道胃腸功能監(jiān)測儀進(jìn)行肛腸動力學(xué)檢測，由有經(jīng)驗的操作醫(yī)師進(jìn)行操作。具體操作步驟：患者在檢查前3 d停用影響胃腸動力的口服藥，檢查前排便，必要時進(jìn)行清潔灌腸，取側(cè)臥位并靠近床邊，雙膝屈曲90°，暴露臀部，用安全套套住測壓氣囊頭部，液態(tài)石蠟油涂擦測壓導(dǎo)管，在患者放松狀態(tài)下，將探頭插入肛門10 cm處，待3 min患者適應(yīng)后測得直腸感覺閾值，向氣囊內(nèi)緩慢注入0.9%氯化鈉注射液，當(dāng)患者出現(xiàn)便意急迫不能耐受時，注入的液體量即為直腸最大耐受量，采用定點牽拉法，于肛門6 cm處測得肛管靜息壓，囑患者收縮肛門，測得肛門最大收縮壓。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中混合痔的療效標(biāo)準(zhǔn)[7]。治愈：臨床癥狀及體征消失，痔消失，創(chuàng)面完全愈合；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀及體征改善，痔縮小，創(chuàng)面愈合；未愈：癥狀及體征無變化，創(chuàng)面為完全愈合。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)前及術(shù)后3個月肛腸動力學(xué)指標(biāo)比較 見表1。

表1 2組術(shù)前及術(shù)后3個月肛腸動力學(xué)指標(biāo)比較

與本組術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組術(shù)后3個月比較，△P<0.05

由表1可見，2組術(shù)后3個月肛腸動力學(xué)各指標(biāo)與本組術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均明顯降低。治療組術(shù)后3個月肛腸動力學(xué)指標(biāo)直腸最大耐受量、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓值均明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，直腸感覺閾值雖然也低于對照組，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.3 2組術(shù)后1、3、7、14 d排便時肛門疼痛VAS評分比較 見表3。

表3 2組術(shù)后1、3、7、14 d排便時肛門疼痛VAS評分比較 分，

與對照組同期比較，*P<0.05

由表3可見，治療組術(shù)后1、3、7、14 d排便時疼痛VAS評分與對照組同期比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均明顯低于對照組。

3 討 論

現(xiàn)代研究表明，混合痔的發(fā)病與肛墊下移密切相關(guān)，肛墊在人體中主要功能為肛管閉合及排便節(jié)制，肛墊下移后會引發(fā)出血、排便困難、肛門不適、潮濕瘙癢或異物感等癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常生活及身心健康[8-9]。重度混合痔內(nèi)科保守治療效果差，手術(shù)是最佳的治療手段，手術(shù)重點在于消除臨床癥狀，糾正病理性改變，還應(yīng)盡可能保護(hù)肛門功能[10-11]。術(shù)后排便肛門疼痛是混合痔術(shù)后常見并發(fā)癥之一，由疼痛產(chǎn)生的一系列病理生理改變可直接影響手術(shù)質(zhì)量，給患者帶來痛苦及精神負(fù)擔(dān)，甚至有的患者因為懼怕疼痛而拒絕就醫(yī)治療。外剝內(nèi)扎術(shù)是治療混合痔經(jīng)典手術(shù)方式，該手術(shù)方法雖簡單，但其術(shù)后造成的廣泛裸露區(qū)容易形成瘢痕和組織纖維化，導(dǎo)致肛門狹窄，易造成肛腸動力學(xué)異常，影響正常排便，且術(shù)后疼痛明顯，出血較多，愈合慢、并發(fā)癥多[12]。

本研究采用的三聯(lián)術(shù)式中，負(fù)壓膠圈套扎術(shù)是利用套扎器自動套扎內(nèi)痔組織，并在負(fù)壓作用下，選擇適宜套扎的病變組織，使其發(fā)生缺血、壞死、脫落，大大減少了鉗夾不當(dāng)引起的組織損傷，使得肛墊上提，瘢痕愈合固定，明顯減輕了患者術(shù)中及術(shù)后的疼痛感，與外痔切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，使得術(shù)后肛門恢復(fù)正常解剖及功能狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥[13-14]。消痔靈注射液為國家中藥保護(hù)品種之一，主要成分是明礬與五倍子提取物制成，具有清熱利濕、收斂止血的功效，是臨床上痔病治療的一線用藥[15]。術(shù)中給予消痔靈注射液，可在注射局部產(chǎn)生無菌性炎癥栓塞，使痔核硬化萎縮，是目前國內(nèi)最理想的血管和組織粘連硬化劑[16]。本研究中，在套扎膠圈近端注入消痔靈注射液，可防止膠圈滑脫，加快痔血管的閉塞，促進(jìn)痔組織的脫落，大大減輕了患者術(shù)中及術(shù)后疼痛不適。

肛腸動力學(xué)是近年來發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，是以靜力學(xué)、動力學(xué)及肌電為主要方法來研究結(jié)腸、直腸、肛管的各種運動方式，從而對肛腸疾病的病理生理學(xué)進(jìn)行研究[17]。肛腸動力學(xué)檢查對肛腸疾病的診斷、治療方法的選擇、術(shù)后肛門功能的評估都具有有重要作用，具有無創(chuàng)、客觀、操作方便的優(yōu)點[18]。直腸感覺閾值、直腸最大耐受容量、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓等是反映肛腸動力學(xué)的有效客觀指標(biāo)，痔病患者由于肛門內(nèi)外括約肌活動異常及肛墊內(nèi)血管壓力增高，可造成直腸、肛門壓力紊亂，使得直腸感覺閾值、直腸最大耐受量、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓較正常人增高，從而影響正常排便[19]。目前，國內(nèi)外針對混合痔手術(shù)療效的評價大多停留在患者術(shù)后臨床癥狀的改善及主觀感受上，對肛腸動力學(xué)等客觀指標(biāo)的變化關(guān)注較少，往往造成療效出現(xiàn)偏差。我們在混合痔術(shù)后的觀察中加入肛腸動力學(xué)指標(biāo)，可以更客觀更全面地反映出治療效果。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后3個月肛腸動力學(xué)各指標(biāo)較術(shù)前均有明顯降低(P<0.05)，且治療組術(shù)后3個月對直腸最大耐受容量、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓的改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明三聯(lián)術(shù)式較傳統(tǒng)術(shù)式對患者肛腸動力學(xué)的改善更具有優(yōu)勢，恢復(fù)患者肛腸功能，提高患者生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明，采用三聯(lián)術(shù)式治療混合痔較傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)式可明顯提高臨床療效，減輕患者術(shù)后肛門疼痛，明顯改善肛腸動力學(xué)指標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量，療效確切，值得臨床借鑒參考。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.011

R266.5；R657.18

A

1002-2619(2017)12-1812-04

※ 項目來源：2015年石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃(第二批)項目(編號：151461183)

趙鵬飛(1981—)，男，主治醫(yī)師，碩士。從事肛腸疾病的臨床診療工作。

2017-10-14)

石 康)