郭璠 崔霞 姚楠 閆璐莎 張宏賢 周倩倩

摘要：兒童功能性便秘主要病機(jī)為大腸傳導(dǎo)功能失司，臨床多采取潤(rùn)腸通便、消食導(dǎo)滯、滋陰養(yǎng)血等治法。本文基于兒童生理病理特點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，認(rèn)為本病的發(fā)生與脾的升清、胃的降濁、肺的宣降及肝的疏泄密切相關(guān)，其病機(jī)根源在于氣機(jī)升降失常，臨證據(jù)此治療本病，療效肯定。

關(guān)鍵詞：氣機(jī)升降；功能性便秘；兒童

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.11.027

中圖分類(lèi)號(hào)：R272.957.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）11-0115-04

Abstract： The main pathogenesis of functional constipation in children is the disturbance of large intestine conduction function， so the treatment of lubricating bowel and purging stool， dispersing food and abducting stagnation， nourishing blood and enriching yin is used in clinic. According to the characteristics of the physiopathologic of children， based on the clinical practice， this article believed that the occurrence of this disease was closely related to the ascending the clear of the spleen， the descending turbidity of the stomach， the dispersion of the lung and the catharsis of the liver. The root of pathogenesis is disturbance in ascending and descending of the functional activities of qi， so it is effective to treat the disease with the theory of qi ascending and descending.

Keywords： qi ascending and descending； functional constipation； children

兒童功能性便秘是指排除器質(zhì)性因素后，由飲食不節(jié)、喂養(yǎng)不當(dāng)及腸道功能失常等多種原因引起，臨床出現(xiàn)排便次數(shù)減少，或糞質(zhì)堅(jiān)硬、排出困難等癥狀的兒科常見(jiàn)功能性疾病。目前西醫(yī)主要采用腸道微生物調(diào)節(jié)制劑及促胃動(dòng)力藥物等治療，但遠(yuǎn)期效果不理想，易反復(fù)且某些藥物不良反應(yīng)較大。通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，筆者逐漸認(rèn)識(shí)到小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，其全身臟腑氣機(jī)升降功能更易出現(xiàn)失常，運(yùn)用氣機(jī)升降理論辨治本病，獲得滿(mǎn)意療效，茲介紹如下。

1 氣機(jī)升降理論

《素問(wèn)·六微旨大論篇》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏，是以升降出入，無(wú)器不有?！睔鈾C(jī)升降失常，則百病乃生。臟腑為人體氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的核心，五臟升降相因，才能維持機(jī)體內(nèi)動(dòng)態(tài)平衡。其中，脾胃與肝肺的氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)在全身臟腑氣機(jī)升降中起主導(dǎo)作用。誠(chéng)如《格致余論·鼓脹論》所言：“脾居坤靜之德，而有乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽(yáng)降，腎肝之陰升，而成天地之交泰，是為無(wú)病之人。”可見(jiàn)，人體的正常生命活動(dòng)與氣機(jī)的調(diào)暢有著密切關(guān)系，氣的升降出入是人體臟腑功能和生命活動(dòng)的基本形式，其隨臟腑功能不同而異，如脾之運(yùn)化升清、胃之受納降濁、肺之宣發(fā)肅降、肝之升發(fā)條達(dá)等無(wú)不體現(xiàn)氣機(jī)的升降出入。只有臟腑之間氣機(jī)相互協(xié)調(diào)，升者有度，降者有約，入者適量，出者適時(shí)，才能維持人體正常的生理機(jī)能。

2 兒童氣機(jī)升降特點(diǎn)與功能性便秘的關(guān)系

萬(wàn)全云：“兒之初生，語(yǔ)其皮肉，則未實(shí)也；語(yǔ)其筋骨，則未堅(jiān)也；語(yǔ)其腸胃，則谷氣未充也；語(yǔ)其神智，則未發(fā)開(kāi)也，只是一塊血肉耳?！笨梢?jiàn)，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，為稚陰稚陽(yáng)之體，無(wú)論臟腑功能還是氣機(jī)調(diào)節(jié)能力都相對(duì)不足，易受外感六淫、飲食及情志等因素影響，導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，進(jìn)而出現(xiàn)氣虛、氣滯或氣機(jī)升降不及等病理改變。兒童功能性便秘病位雖在大腸，其病機(jī)實(shí)為脾、胃、肺、肝等臟腑的氣機(jī)升降失常，因此，臟腑氣機(jī)升降失司是導(dǎo)致兒童功能性便秘發(fā)生的主要原因。

2.1 脾升胃降

脾胃居中州，脾主升清，胃主降濁，為全身氣機(jī)升降之樞紐。脾以升為健，即將運(yùn)化吸收的水谷精微物質(zhì)布散全身以濡養(yǎng)四肢百骸和經(jīng)絡(luò)九竅，有助于胃氣之通降；胃以降為順，即將其受納之水谷、初步消化之食糜及食物殘?jiān)ń迪滦?，同時(shí)也有助于脾氣之升提。正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》有“九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣乃能通利”，即脾胃為后天之本，又為元?dú)庵荆鸥[雖為五臟所主，卻需脾胃輸布之精微濡養(yǎng)乃可通利。脾胃功能如常，則水谷得以運(yùn)化，精微得以輸布，元?dú)獾靡猿渑?，百病無(wú)所得生。若脾胃功能失常，則升降之氣機(jī)紊亂，清陽(yáng)之氣不能輸布，水谷精微無(wú)以納化，濁邪上犯，中氣下陷?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生?脹?！笨梢?jiàn)，清陽(yáng)與濁陰各行其道，全賴(lài)脾之升清、胃之降濁功能的正常發(fā)揮，若脾不升清，胃失和降，大腸傳導(dǎo)功能失司則出現(xiàn)腑氣不通、糟粕不下，從而導(dǎo)致便秘的發(fā)生。

《萬(wàn)氏家藏育嬰秘要》指出：“幼科方中脾病多，只因乳食致沉疴。失饑失飽皆成疾，寒熱交侵氣不和。兒之初生，脾薄而弱，乳食易傷，故曰脾常不足也。”即小兒生來(lái)脾常不足，脾胃之體生而未全，脾胃之氣全而未壯?！队龐敕秸摗吩疲骸叭槭乘鶄撸耗c胃脆薄，乳食過(guò)多，難以傳化。而父母溺于愛(ài)護(hù)，惟恐饑乏，凡肥甘生冷悉與食之，以致宿食成積?！敝赋鲂褐亲R(shí)未開(kāi)，飲食不知自節(jié)，加之家長(zhǎng)喂養(yǎng)失當(dāng)，過(guò)食或嗜食肥甘厚味之品，造成脾胃損傷，氣血生化乏源。脾氣虛則動(dòng)力不足，無(wú)力推便下行；血虛則腸道失于濡潤(rùn)，大便艱澀難行。若飲食停滯中焦，致使脾不升清、胃不降濁，二者升降不能相協(xié)，納運(yùn)不得既濟(jì)，糟粕留滯大腸也會(huì)出現(xiàn)便秘。因脾胃乃后天之本，化生水谷精氣，并將其布散全身后成為人體之氣的重要組成部分，小兒脾胃相對(duì)不足則影響氣的生成，易致氣機(jī)升降失常。可見(jiàn)，中焦脾胃氣虛、氣滯皆是造成兒童功能性便秘的重要因素。

2.2 肝升肺降

脾胃為升降之樞，肝之升發(fā)與肺之肅降對(duì)整個(gè)機(jī)體氣機(jī)的升降出入也相當(dāng)重要。脾胃升降與肝肺升降之間相互維系，一方的升降失常有可能導(dǎo)致另一方升降失調(diào)。肝肺之升降調(diào)節(jié)全身之氣的上升與下降，不僅調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行和津液輸布，調(diào)節(jié)呼吸，還促進(jìn)脾胃之納運(yùn)，即肝肺氣機(jī)升降影響體內(nèi)諸多生理過(guò)程，因此肝肺升降對(duì)脾胃升降的作用至關(guān)重要。

肝主疏泄，舒暢條達(dá)人體全身氣機(jī)，既能促進(jìn)脾胃的運(yùn)化，又可調(diào)節(jié)大腸的傳導(dǎo)，使腑氣得通，大便得下。兒童肝常有余，易受到環(huán)境、情志等因素影響，導(dǎo)致肝失疏泄。隨著社會(huì)環(huán)境不斷變化，情志因素逐漸成為兒童功能性便秘發(fā)生的常見(jiàn)病因。當(dāng)今社會(huì)兒童多被家長(zhǎng)寵溺、嬌縱，養(yǎng)成任性、急躁性格，若所愿不遂，則易致肝氣亢盛；加之巨大的學(xué)習(xí)壓力不得宣泄，也易致肝氣郁滯。故肝氣郁而不暢，或肝氣亢而無(wú)制，均會(huì)影響大腸傳導(dǎo)功能而發(fā)生便秘。若情志不暢，心情抑郁，則氣機(jī)運(yùn)行不暢，中焦氣機(jī)壅遏，清陽(yáng)不升，濁陰不降，糟粕停滯于腸道，易引發(fā)便秘。且肝氣不舒，氣郁化火傷津，腸道失潤(rùn)，更易加重便秘；若肝氣亢盛，肝氣升發(fā)太過(guò)，克伐脾土，則致中氣不足，升降不及，使便秘日久不愈。肝的升降也須依賴(lài)脾胃完成，張錫純所謂“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽(tīng)肝木之自理……所以脾氣上行則肝氣隨之上升，胃氣下行則膽火自隨之下降也”，故“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，必先實(shí)脾”。

肺主氣，主治節(jié)，肺主宣發(fā)肅降，調(diào)暢全身氣機(jī)。一方面，肺能宣暢氣機(jī)，助脾升清，有利于水谷精微物質(zhì)輸布，又能下氣布津，促進(jìn)胃的降濁和大腸的傳導(dǎo)，有利于糟粕排出；另一方面，肺金肅降能克制肝木，使肝木不亢，避免其克伐脾土。若肺氣不足或肺氣壅滯，失于宣降，影響脾的升清、胃的降濁，致水谷精微難以輸布，造成津不下達(dá)，出現(xiàn)腑氣不通，大便干結(jié)難以排出。肺與大腸相表里，肺之燥熱下移大腸，腸燥津傷更加重便秘。若肺金不足，金不制木，肝氣升發(fā)太過(guò)，肝旺乘襲脾胃，使脾胃升降失司，致便秘遷延難愈?！端貑?wèn)·至真要大論篇》有“諸氣膹郁，皆屬于肺”，因小兒形氣未充，肺常不足，肌膚薄弱，藩籬不固，加之小兒寒暖不能自調(diào)，易受外感六淫等因素侵襲，且肺為嬌臟，與大腸相表里，感邪后肺衛(wèi)不固，常致肺失宣降，腑氣不通，日久既易傷津化火，致熱壅胃腸，消灼陰津，腸道失于濡潤(rùn)，又因子病及母，子盜母氣，肺氣失于宣降，則脾失健運(yùn)，升降不及而便秘。所以，臨床上一些肺系疾病如感冒、咳嗽等，常伴見(jiàn)便秘。

3 運(yùn)用

3.1 從脾胃論治

《寓意草》指出：“人雖一胃，而有三脘之分，上脘象天，清氣居多，下脘象地，濁氣居多，而其能升清降濁者，全賴(lài)中脘為之運(yùn)用……故中脘之氣旺，則水谷之清氣上升于肺而灌輸百脈，水谷之濁氣下達(dá)于大小腸，從便溺而消?！笨梢?jiàn)，脾氣健旺，中州和調(diào)，化源充足，血固脈中，五臟安和?！端氖バ脑础罚骸爸袣庹?，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸，道家謂之黃婆。嬰兒姹女之交，非媒不得，其義精矣……中氣一敗，則己土不升而清陽(yáng)下陷，戊土不降而濁氣上逆，此陰虛陽(yáng)虛所由來(lái)也。”故在諸多氣機(jī)失常病變中，以脾胃升降失常最為關(guān)鍵，“調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道也”。故臨證可采用運(yùn)脾和胃、消食導(dǎo)滯之法治療便秘。方選異功散、保和丸等化裁，藥用黨參、白術(shù)等健脾益氣，助脾運(yùn)化升清；佐陳皮、枳實(shí)等行氣導(dǎo)滯之品以暢達(dá)氣機(jī)；酌加消食導(dǎo)滯之品，如神曲、山楂、檳榔等以助胃受納腐熟及降濁。諸藥合用，可復(fù)脾胃氣機(jī)升降之功。脾胃升降自如，清陽(yáng)得升，濁陰得降，糟粕自歸下竅，即《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》所謂“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅，清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”。

3.2 從肝論治

肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，性喜條達(dá)，惡抑郁。大凡肝病多由肝氣郁結(jié)或肝氣過(guò)亢而生，故治便秘需重視肝主疏泄的功能，臨證應(yīng)以疏肝用、調(diào)肝體、疏肝瀉肝行氣為其治法。《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑通治篇》云：“肝與大腸通，肝病宜疏通大腸，大腸病，宜平肝為主?！薄侗孀C錄·大便秘結(jié)門(mén)》有“欲開(kāi)大腸之閉，必先瀉肝木之火”，故臨證應(yīng)調(diào)整肝與脾胃的關(guān)系，疏肝柔肝同時(shí)注重運(yùn)脾和胃。根據(jù)患兒發(fā)病特點(diǎn)，臨床多選用四逆散、柴胡疏肝散等化裁，常用柴胡、郁金等疏肝解郁；肝主藏血以滋養(yǎng)五臟六腑，腸道得之濡潤(rùn)，有利于糟粕從體內(nèi)排出，故酌以白芍、當(dāng)歸等養(yǎng)血柔肝之品。

3.3 從肺論治

《醫(yī)經(jīng)精義》云：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)?！薄堆C論》也認(rèn)為大腸傳導(dǎo)依賴(lài)氣的推動(dòng)，故可通過(guò)補(bǔ)益肺氣以增強(qiáng)大腸傳導(dǎo)之功，即塞因塞用。臨床許多呼吸道感染的患兒除見(jiàn)呼吸道癥狀外，常伴見(jiàn)便秘，故臨床可從肺論治本病。補(bǔ)肺健脾，宣降肺氣，肺氣通則濁氣降，大便自通。常用玉屏風(fēng)散加減以補(bǔ)益肺氣，同時(shí)佐以苦杏仁、桔梗等宣降肺氣之品，《本草求真》有“桔?！d之能上浮，能引苦泄峻下藥”。

4 典型病例

患兒，男，4歲，主因排便困難3年余，于2016年9月14日就診?；純鹤杂着疟憷щy，曾服乳果糖、益生菌等未見(jiàn)明顯改善，重則需開(kāi)塞露輔助排便。1年前患兒上幼兒園后癥狀加重，大便干燥如羊屎、三四日甚至1周排便1次，便時(shí)努責(zé)，伴有納差，無(wú)明顯腹脹，且平素易外感，舌淡苔膩，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：便秘，病位在中焦，證屬脾胃氣虛、升降失司。治法：健脾益氣、消食導(dǎo)滯。藥用：白術(shù)15 g，黨參8 g，陳皮6 g，柴胡8 g，枳實(shí)10 g，姜厚樸5 g，熟大黃3 g，荷葉5 g，火麻仁10 g，白芍10 g，郁李仁10 g，雞內(nèi)金10 g，炒神曲10 g，當(dāng)歸5 g，桃仁10 g，苦杏仁8 g，桔梗5 g。14劑，每日1劑，水煎、分2次服。

2016年9月28日二診：患兒排便時(shí)間較前縮短，但糞質(zhì)仍呈球狀，舌淡苔膩略干，脈細(xì)滑?；純弘m幾日未便，但腹脹不明顯，面色黯，手足欠溫。考慮其脾胃氣虛，中陽(yáng)不足，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。守方去熟大黃、當(dāng)歸、雞內(nèi)金、桃仁，加黑順片（先煎）3 g、生地黃8 g、石斛10 g、炒山楂10 g。繼服14劑，囑家長(zhǎng)應(yīng)督促患兒定時(shí)排便。

2016年10月12日三診：患兒糞質(zhì)明顯變軟，排便較前順暢，食欲改善，舌苔稍膩，脈細(xì)而和緩有力。守方隔日1劑，繼服2個(gè)月后隨訪，患兒已規(guī)律排便，糞質(zhì)軟、每日1次，食欲明顯改善，且服藥期間未出現(xiàn)咳嗽、鼻塞、流涕等癥狀。

按：本案患兒乃稟賦脾胃薄弱，致脾不升清，胃不降濁，故治療重在健脾益胃，調(diào)暢氣機(jī)。方中重用白術(shù)、黨參等健脾益氣之屬以復(fù)中焦脾胃氣機(jī)升降之功，其中白術(shù)補(bǔ)脾益氣，生用取其健脾之功而無(wú)燥濕之弊，并可潤(rùn)腸通便，助脾運(yùn)化升清。輔以柴胡、升麻等以升舉脾陽(yáng)，李東垣認(rèn)為柴胡氣香質(zhì)輕，入肝經(jīng)，具有清輕升發(fā)疏泄之性，最善疏散少陽(yáng)半表半里之邪，條達(dá)肝氣而解郁，能去臟腑內(nèi)外俱乏，在經(jīng)主氣，在臟主血，且能引清氣上行而順陽(yáng)道，本案用之既疏肝理氣又助脾健運(yùn)；升麻乃脾胃引經(jīng)之要藥，可升胃中清氣，引甘溫之藥上升，本案用之可引諸藥上行。佐以大黃、枳實(shí)、厚樸、陳皮等行氣導(dǎo)滯之品以宣暢氣機(jī)、消食導(dǎo)滯；陳皮辛苦溫，《本草綱目》：“橘皮苦能瀉能燥，辛能散，溫能和……同補(bǔ)藥則補(bǔ)，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降……但隨所配而補(bǔ)瀉升降也?！惫视藐惼ふ{(diào)理脾胃氣機(jī)切中病機(jī)。酌加苦杏仁、桔梗以宣肺下氣、潤(rùn)腸通便，且桔梗又能載藥上行，取其“培土生金”之意，二者配伍一升一降，使肺氣得暢，腑氣得降，以復(fù)大腸傳導(dǎo)之功。又加黨參、雞內(nèi)金、炒神曲以健脾益氣、消食和胃，顧護(hù)脾胃；更加當(dāng)歸、桃仁、白芍、郁李仁、火麻仁以養(yǎng)血和血、潤(rùn)腸通便。后考慮患兒稟賦不足，氣虛日久，傷及中陽(yáng)，故酌加黑順片溫補(bǔ)中陽(yáng)；生地黃、石斛養(yǎng)陰生津，其有陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰之妙。諸藥合用，使脾氣得健，胃氣得降，糟粕得下，大便得通。

5 小結(jié)

《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論篇》言：“病發(fā)而有余，本而標(biāo)之，先治其本，后治其標(biāo)；病發(fā)而不足，標(biāo)而本之，先治其標(biāo)，后治其本?！币蛐骸捌⒊２蛔恪?，過(guò)食或嗜食傷及脾胃，活動(dòng)過(guò)少更易致氣機(jī)壅滯，使脾不升清、胃不降濁，致便秘遷延難愈。筆者認(rèn)為，便秘的基本病機(jī)為氣機(jī)升降失常，主要病變臟腑為中焦脾胃，故臨證不宜過(guò)用瀉下通利之品，否則易加重便秘，即《幼科發(fā)揮》所謂“但取其平，補(bǔ)瀉無(wú)過(guò)其劑，尤忌巴、牛，勿多金石，辛熱走氣以耗陰，苦寒?dāng)￡?yáng)而損胃”?？傊?，臨證宜審機(jī)定治，順應(yīng)各臟腑生理特性，敦化脾土，疏達(dá)肝木，宣肺肅腸，但其重在健運(yùn)脾胃、調(diào)暢氣機(jī)，循東垣“脾胃健運(yùn)，其氣自升也”之法。