張 健，劉海平，湯繼軍

（菏澤市中醫(yī)醫(yī)院 菏澤 274000）

按照國際腹水俱樂部的定義，頑固性腹水，是指腹水不能被動員或治療后早期復(fù)發(fā)而無法有效預(yù)防的腹水[1]。肝硬化頑固性腹水專指繼發(fā)于肝硬化的頑固性腹水，它主要包含利尿劑抵抗性腹水和利尿劑難治性腹水，本文所指的肝硬化頑固性腹水主要指其中的利尿劑抵抗性腹水。它是肝硬化的晚期表現(xiàn)，是指經(jīng)嚴格的限鈉、水攝入，大劑量利尿劑加強治療后仍不能緩解或治療后很快復(fù)發(fā)而不能被有效預(yù)防的腹水。盡管其發(fā)生率低，僅占肝硬化腹水的16.1%，但其發(fā)生是肝功能失代償、肝功能衰竭的明顯標志，病人長期大量腹水，極其痛苦，治療極其困難，死亡率較高，預(yù)后極差。據(jù)報道50%的患者6個月內(nèi)死亡，75%的患者12個月內(nèi)死亡[1]，肝硬化頑固性腹水的治療是世界性難題，其病因病機、治療方法有別于一般性肝硬化腹水。

近年來我們運用溫陽健脾法治療肝硬化頑固性腹水，明顯提高了臨床療效?，F(xiàn)報道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2016年7月至2017年8月我院感染科住院的乙肝肝硬化頑固性腹水患者81例，其中男42例，女39例，年齡最大67歲，最小26歲，平均48.4歲。將患者隨機分為2組，治療組41例，對照組40例。兩組患者在年齡、性別、癥狀、體征、肝功能生化指標、HBV-DNA載量及彩超檢查指標等方面均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。所選病例未合并其他肝炎病毒，排除脂肪肝、自身免疫性肝病，既往6個月內(nèi)均無飲酒史，未接受免疫調(diào)節(jié)劑治療。

1.2 診斷標準

鑒于目前國內(nèi)外對乙肝肝硬化頑固性腹水尚無統(tǒng)一的診斷標準，現(xiàn)參照2000年西安第十次全國病毒性肝炎防治及肝病學(xué)術(shù)會議討論修訂的肝硬化診斷標準[2]及《新編實用肝膽病學(xué)》頑固性腹水診斷標準[3]，制定以下標準：①符合2000年西安會議乙肝肝硬化診斷標準；②腹水量多（B超或CT顯示大量腹水），增長迅速；③腹水持續(xù)超過3個月；④對鈉和水不能耐受；⑤無自發(fā)性利尿反應(yīng)，對利尿劑治療（安體舒通400 mg/天和速尿160 mg/天）無利尿效應(yīng)或治療后4周內(nèi)復(fù)發(fā)而不能被預(yù)防。

1.3 病例納入與排除標準

1.3.1 納入標準

①符合乙肝肝硬化頑固性腹水診斷標準；②年齡在30-70歲；③無嚴重高血壓、糖尿病、心肺疾病、腎臟病及其他嚴重疾病者。

1.3.2 排除標準

①病程不足3個月者；②年齡小于18歲，或者大于70歲者；③心源性腹水、結(jié)核性腹水及癌性腹水等其他原因引起的腹水；④過去2周內(nèi)發(fā)生過消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征者；⑤未控制的感染（包括敗血癥，自發(fā)性細菌性腹膜炎等）；⑥已發(fā)生肝功能衰竭或肝癌者。

2 治療方法

兩組在常規(guī)抗病毒、保肝抗炎、利尿、補充氨基酸治療基礎(chǔ)上[4]，治療組再予溫陽健脾湯（組成：制附子10 g、肉桂10 g、干姜10 g、黃芪15 g、人參15 g、白術(shù)15 g、茯苓20 g、飴糖30 g、山藥30 g、桂枝10 g、生地15 g、當歸15 g、白芍10 g、炙甘草10 g）水煎300 mL，分早晚兩次口服，每日1劑。脾腫大明顯者加土元15 g、鱉甲20 g、牡蠣15 g；肝氣不疏者加柴胡10 g、郁金10 g、生麥芽10 g；食入不消者加雞內(nèi)金10 g、焦三仙各20 g、甘松10 g；腎虧明顯者加肉蓯蓉10 g、熟地15 g、山茱萸10 g；瘀血明顯者加丹參15 g、澤蘭10 g。兩組均1個月為1個療程，療程間休息3至5天，連續(xù)3個療程后評定療效，病程中第一個療程服用湯劑以便于兼加證的辯證用藥，后兩個療程將方藥制做成丸劑以減少水的入量。制法：以上方藥物及藥量為比例，隔水炕干或太陽曬干（也可用火烘、烤、炕），共為末，過100目篩，煉蜜為丸，每丸含生藥10 g。口服1次2丸，1日2次，飯前1小時或飯后2小時溫水送下。

3 療效觀察

3.1 療效判定標準

參照全國傳染病學(xué)術(shù)會議及中醫(yī)藥學(xué)會肝病專業(yè)委員會制定的慢性乙肝肝硬化療效標準[5]及中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)國家標準應(yīng)用標準[6]判定。療程結(jié)束時統(tǒng)計治療結(jié)果。①顯效：治療后病人每日尿量≥1000 mL，結(jié)合腹圍、腹部B超提示腹水消退或少量，且少量腹水持續(xù)時間大于2個月；②有效：治療后病人每日尿量600-1000 mL，結(jié)合腹圍、腹部B超提示腹水減少50%左右，腹水在治療1個月后逐漸增多；③無效：治療后病人每日尿量≤600 mL，結(jié)合腹圍、腹部B超提示腹水無明顯消退或在原來基礎(chǔ)上增多。顯效率與有效率之和為總有效率。

表1 兩組肝硬化頑固性腹水患者一般資料

表2 2組患者治療前后主要癥狀比較

3.2 觀察指標

①肝功能:血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、膽堿酯酶（CHE）、總蛋白（TP）、白蛋白（AlB）、總膽紅素（TBil），每半月檢查一次或根據(jù)病情而定；②彩色超聲：肝脾厚度、脾靜脈、門靜脈主干內(nèi)徑寬度及腹水深度等，由專人在同一部位探查；③治療前后的癥狀、體征變化，比如：腹脹、納差、乏力、腹圍、24 h尿量等；④遠期隨訪：3個月療程結(jié)束后，隨訪至6個月。

3.3 統(tǒng)計學(xué)分析

計量資料比較采用t檢驗，方差，計數(shù)資料采用卡方檢驗。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后主要癥狀比較

治療組乏力、納差、腹脹有效率均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3.4.22 組治療前后肝功能（ALT、ALB）、腹圍、24 h尿量變化比較

兩組治療后ALT與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療組治療后ALB與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療組治療后腹圍與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組治療后24 h尿量與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者治療前后肝功能、腹圍及24 h尿量比較（x±s）

表4 2組患者肝脾B超檢查指標變化情況（cm）（x±s）

表5 2組患者臨床療效比較

3.4.32 組治療前后肝脾B超檢查指標比較

兩組治療后腹水深度與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療組治療后門靜脈寬度、脾臟厚度、脾靜脈寬度與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

3.4.4 兩組療效比較

治療組總有效率（87.8%）優(yōu)于對照組（70.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

4 討論

肝硬化頑固性腹水是對飲食限鈉（50 mmol·d-1）和利尿劑加強治療（安體舒通400 mg·d-1，速尿160 mg·d-1）缺乏效應(yīng)，因而腹水不能被動員或不能預(yù)防其早期復(fù)發(fā)的腹水[7]，是肝硬化晚期最嚴重的并發(fā)癥之一，具有病程長、腹水量多、治療困難、易復(fù)發(fā)、病死率高的特點[8]，其形成機理復(fù)雜，與門靜脈高壓、內(nèi)臟高動力循環(huán)狀態(tài)、血漿膠體滲透壓下降、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強等因素密切相關(guān)[9]，臨床治療頗為棘手。對肝硬化頑固性腹水的治療西醫(yī)目前尚無理想的方法，多以排放腹水，保肝抗炎、利尿、補充白蛋白等對癥治療[10]，但是排放腹水、運用大量利尿劑，會丟失大量蛋白，增加腎臟負擔(dān)，易耗氣傷陰，損傷脾腎，且常誘發(fā)肝腎綜合征、肝性腦病、消化道出血、電解質(zhì)紊亂等嚴重并發(fā)癥[11]，補充白蛋白，雖能暫時增加膠體滲透壓，減輕腹水，但是無法從根本上改善肝臟的合成功能[12]，療效無法持久。近年來，越來越多的醫(yī)者采用中醫(yī)的方法治療該病，取得較好效果[13]。

肝硬化頑固性腹水屬于祖國醫(yī)學(xué)“鼓脹病”重癥[14]，筆者在臨床中，總結(jié)出：肝硬化頑固性腹水的病位主要在脾腎兩臟。脾主運化水液，脾為水液運化的樞紐，脾虛、脾失運化是腹水形成的根源；反過來，腹水形成后，水濕困脾，脾又更虛，久虛及腎，加之水為陰邪，損傷脾腎陽氣，最終形成脾腎陽虛，水濕泛溢，留滯難去的頑固性腹水。故肝硬化頑固性腹水的根本病機為脾腎陽虛，根本治法為溫陽健脾。筆者自擬溫陽健脾湯，治療肝硬化頑固性腹水，取得了良好的療效，本方以制附子、肉桂、干姜溫補脾腎，益火之源以消陰翳，但藥量宜少不宜大，以取少火生氣之意；人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草為四君子湯原方，可健脾補氣，扶助中土，炙黃芪健脾補氣，利水消腫，飴糖甘溫質(zhì)潤，益脾氣而養(yǎng)脾陰，諸藥均歸脾經(jīng)，扶助中州，中土得安，萬物方榮；山藥平補肝脾腎，補氣而不助火，滋陰而不留邪；桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣，使停聚中下焦之水升騰氣化；生地、當歸、白芍養(yǎng)陰柔肝，既能陰中求陽，又能防附子、肉桂、干姜、白術(shù)等溫燥之品傷肝腎之陰；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥相合，中土得健，中樞運轉(zhuǎn)，脾腎不寒，陽蒸水散。服用方法上可以服用湯劑以利于辯證加減藥物，也可以諸藥久煎，熬水去陰，蜜煉成丸，適合久服，取少火生氣，緩治，使肝臟功能逐漸恢復(fù)之意。

本資料兩組患者在采用相同西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，對照組加用溫陽健脾湯，兩組總有效率之差異,有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示:采用溫陽健脾湯治療組有效率明顯高于單純使用西藥的對照組。筆者在臨床中，運用溫陽健脾湯治療乙肝肝硬化頑固性腹水，可以達到改善肝臟合成功能，降低門靜脈寬度，增加機體對利尿劑的敏感性，明顯減少腹水，并一定程度上能預(yù)防腹水復(fù)發(fā)。本研究可供臨床從事此項工作的同行參考。

1 Arroyo V,Gerbes A,Dubley F J,et al.Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis.Hepatology,1996,23(1):164-176.

2 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與,寄生蟲病學(xué)分會,肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案.中華內(nèi)科雜志,2000,40(6):324-329.

3 池肇春,葉維法.新編實用肝病學(xué).北京:中國醫(yī)藥科技出版社出版,1994:237-238.

4 王貴強,劉衛(wèi)平.肝硬化腹水的診斷與治療進展.中國實用內(nèi)科雜志,2006,7(9):55-59.

5 成軍.第十次全國病毒性肝炎與肝病學(xué)術(shù)會議紀要.中華內(nèi)科雜志,2000,39(12):850-858.

6 朱文峰.中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)國家標準應(yīng)用.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1999:403-404.

7 Moore K P,Wong F,Gines P,et al.The management of ascites in cirrho?sis:report on the consensus conference of the International Ascites Club.Hepatology,2003,38(1):258-266.

8 戴震.小劑量奧曲肽治療肝硬化頑固性腹水的臨床療效分析.河北醫(yī)學(xué),2012,18(6):761-763.

9 Singhal S,Baikati K K,Jabbour I I,et al.Management of refractory asci?tes.Am J Ther,2012,19(2):121-132.

10馬悅,任燕怡,張帆.中西醫(yī)結(jié)合治療乙肝肝硬化頑固性腹水臨床分析.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2015,11(19):97-98.

11周懷兵.中西醫(yī)結(jié)合治療乙肝肝硬化頑固性腹水的臨床觀察.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,25(10):179-180.

12任志強,付亞芳.中西醫(yī)結(jié)合治療乙肝肝硬化頑固性腹水患者的臨床療效評估.中醫(yī)臨床研究,2014,6(33):56-58.

13張勤生.中西醫(yī)結(jié)合三聯(lián)法治療肝硬化頑固性腹水的臨床研究.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013,11(25):145-147.

14曹清素,閆曉軒,李粉萍,等.中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水63例療效觀察.現(xiàn)代中醫(yī)藥,2004,24(5):25-28.