張 琪，李玲義，張金龍，薛慶亮

·病例報(bào)告·

臨床診斷肺毛細(xì)血管瘤病一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張 琪，李玲義，張金龍，薛慶亮

肺毛細(xì)血管瘤病(PCH)是一種罕見的肺組織內(nèi)血管增生性疾病，主要病理表現(xiàn)為大量薄壁毛細(xì)血管增生并浸潤肺泡壁、氣道、血管甚至胸膜，偶可侵及縱隔及心包，且增生的毛細(xì)血管常沿肺泡壁排列并包繞甚至壓迫肺血管，可導(dǎo)致肺小靜脈內(nèi)膜增厚和肺小動(dòng)脈血管重塑等，患者預(yù)后多不良。本文報(bào)道了1例PCH患者并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)以分析其可能的發(fā)病機(jī)制及診治要點(diǎn)，以提高臨床對該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診、漏診。

血管瘤，毛細(xì)管；肺疾病；歷史文獻(xiàn)；病例報(bào)告

肺毛細(xì)血管瘤病(pulmonary capillary hemangiomatosis，PCH)是一種肺組織內(nèi)血管增生性疾病，是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓( pulmonary hypertension，PH)的主要原因之一。1978年，WAGENNOORT等首次對PCH進(jìn)行描述，并命名為PCH。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)PCH發(fā)病率約為4/100萬[1]。PCH的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，且臨床對其認(rèn)識(shí)缺乏，僅依據(jù)影像學(xué)檢查難以診斷，故易被誤診、漏診。目前，肺活檢是診斷PCH的金標(biāo)準(zhǔn)，但因該病較罕見、特殊，故多數(shù)患者就診時(shí)病情已危重，行肺活檢可增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，故導(dǎo)致確診率較低。本文報(bào)道了1例PCH患者并通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)以分析其可能的發(fā)病機(jī)制及診治要點(diǎn)，以期為臨床提供參考。

1 病例簡介

患者，女，65歲，因“心慌、氣促、乏力、顏面水腫15 d”于2017年3月就診于中國人民解放軍蘭州總醫(yī)院?；颊?5 d前因咳嗽、咳白色黏痰就診于當(dāng)?shù)卦\所，給予中藥湯劑治療(具體藥物不詳)，第1天服用后患者出現(xiàn)疲乏無力，上兩層樓自覺胸悶、氣促、心慌，休息5 min后癥狀緩解；次日繼續(xù)服用上述藥物，自覺乏力加重，雙眼瞼、口唇水腫，全身泛發(fā)皮疹，全天尿量較前減少。入院查體：體溫36.4 ℃，呼吸18次/min，脈搏72次/min，血壓120/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；發(fā)育正常，營養(yǎng)一般；面色萎黃，眼瞼水腫，口唇發(fā)紺；雙肺呼吸音粗，雙肺底聞及少量細(xì)濕啰音；心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。入院時(shí)咳嗽、咳白色黏痰，伴有胸悶、氣促等癥狀。既往體健，無特殊病史。輔助檢查:動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)〔pH值7.414、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)33 mm Hg、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)38 mm Hg、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)74%〕、降鈣素原(PCT)0.067 μg/L、白介素6 (IL-6)12.8 ng/L、B型尿鈉肽682.5 ng/L；胸片提示心影增大；胸部CT示小結(jié)節(jié)影，沿血管束分布，邊界欠清楚(見圖1A)；縱隔及肺門見多發(fā)增大淋巴結(jié)(見圖1B)；心影增大，以右心增大為主；心包腔內(nèi)見弧形液體密度影(見圖1C)；兩側(cè)胸膜增厚粘連，右側(cè)胸膜腔內(nèi)見弧形液體密度影(見圖1D)。肺動(dòng)脈CT血管成像(CTA)未見異常。心臟彩超：(1)右心擴(kuò)大；(2)PH(估測肺動(dòng)脈收縮壓為48 mm Hg)；(3)少量心包積液；(4)左心室收縮功能正常，舒張功能減低(弛緩異常)。肝功能檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶50 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶48 U/L，總膽紅素24.60 μmol/L，直接膽紅素9.80 μmol/L。根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等初步診斷為PCH。

治療及預(yù)后:給予持續(xù)吸氧、抗感染、化痰、舒張支氣管平滑肌、小劑量利尿劑治療后，患者低氧持續(xù)存在，氣促、喘息、咳嗽、咳白色黏痰無明顯改善，頭暈，口唇發(fā)紺，全身乏力。查免疫全項(xiàng)、自身抗體、風(fēng)濕系列相關(guān)檢查均未見明顯異常。轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室繼續(xù)給予吸氧、利尿等對癥治療，患者SaO2始終維持在80%～90%，稍活動(dòng)即出現(xiàn)明顯胸悶、氣促。入院4 d后患者出現(xiàn)少量咯血、痰中帶少量鮮血；入院第8天晨起出現(xiàn)意識(shí)障礙，血壓、心率及SaO2進(jìn)行性下降，家屬拒絕有創(chuàng)搶救措施，給予心肺復(fù)蘇、強(qiáng)心、升壓等治療后血壓尚可測出，心率尚存在，并持續(xù)搶救。1 h后患者搶救無效死亡。

注：A為肺窗，示雙肺沿血管束分布小結(jié)節(jié)影(箭頭所指處)；B為縱隔窗，示縱隔淋巴結(jié)增大(箭頭所指處)；C為縱隔窗，示心包腔內(nèi)見弧形液體密度影(心包積液)(箭頭所指處)；D為縱隔窗，示胸膜腔內(nèi)見弧形液體密度影(胸腔積液)(箭頭所指處)

圖1 胸部CT檢查結(jié)果

Figure1 Chest CT examination results

2 討論

PCH為罕見的肺組織內(nèi)血管增生性疾病，是引起PH的主要原因之一。2008年世界衛(wèi)生組織(WHO)第四屆肺動(dòng)脈高壓會(huì)議將PH分為以下5類：(1)動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓(PAH)；(2)左心疾病所致PH；(3)肺部疾病和/或低氧所致PH；(4)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)；(5)未明多因素機(jī)制所致PH。PCH可引起肺內(nèi)血管收縮、管徑變窄，進(jìn)而導(dǎo)致PH，屬于PAH。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肺靜脈閉塞病(pulmonary venoocclusive disease，PVOD)與PCH的臨床表現(xiàn)相似，病理表現(xiàn)具有部分重疊，如均存在肺間質(zhì)水腫、含鐵血黃素細(xì)胞、肺動(dòng)脈高壓性動(dòng)脈病變及靜脈閉塞性病變等，故2008年WHO在DANA POINT制定的肺動(dòng)脈高壓臨床分類時(shí)將兩者歸為一類，且治療方案相同[2]。PCH的主要病理學(xué)改變?yōu)榇罅勘”诿?xì)血管增生并浸潤肺泡壁、氣道、血管甚至胸膜，偶可侵及縱隔及心包，增生的毛細(xì)血管常沿肺泡壁排列、包繞甚至壓迫肺血管，從而繼發(fā)肺小靜脈內(nèi)膜增厚及肺小動(dòng)脈血管重塑；此外，毛細(xì)血管增生還可導(dǎo)致動(dòng)脈或靜脈閉塞及結(jié)節(jié)性病變，雖不具備腫瘤的惡性組織學(xué)特征，但因毛細(xì)血管增生及局部浸潤，患者常表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥及PH。

PCH的發(fā)病年齡為2～71歲(中位年齡30歲)，且發(fā)病率無明顯性別差異。研究表明，多數(shù)PCH患者存在勞力性呼吸困難，可伴有咳嗽、咯血、乏力、胸痛、胸腔積液及勞力性暈厥[3]，可聞及肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(P2)>主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(A2)，聽診肺部可有濕啰音，查體可見頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液、外周水腫；此外，右心導(dǎo)管檢查顯示肺動(dòng)脈壓升高，肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)正?；蚪档蚚4]。PCH患者胸片可出現(xiàn)Kerley B線；高分辨率CT(HRCT)顯示彌漫或斑片樣磨玻璃影和/或多發(fā)的小葉中心性小結(jié)節(jié)影，而小結(jié)節(jié)與毛細(xì)血管增生有關(guān)；此外，還可能存在小葉間隔增厚、擴(kuò)大、縱隔淋巴結(jié)增大等[5-6]。

目前，PCH的具體病因尚不清楚。臨床研究發(fā)現(xiàn)，PCH患者煙草暴露率較高[7]，其他危險(xiǎn)因素可能包括感染、腫瘤、過敏、自身免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、化學(xué)毒物、放射治療等[8]；另外，慢性充血和缺氧可能在PCH的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用[9-10]。既往研究顯示，PCH與遺傳存在一定關(guān)系[11-12]。BEST等[13]研究結(jié)果顯示，EIF2AK4基因突變參與PCH的發(fā)生。PCH的主要病理學(xué)特點(diǎn)是肺泡壁明顯增厚，且被覆兩層或以上增生的毛細(xì)血管，而增生的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞無特異性改變。因此，臨床工作中對存在PH、胸部影像學(xué)檢查提示肺水腫征象、PCWP正常的患者，應(yīng)高度懷疑PCH或PVOD；此外，支氣管肺泡灌洗液檢查示含大量鐵血黃素細(xì)胞及應(yīng)用肺動(dòng)脈擴(kuò)張藥物治療后出現(xiàn)肺水腫等均對PCH具有一定診斷價(jià)值。肺動(dòng)脈擴(kuò)張藥物可增加肺水腫、呼吸窘迫及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故臨床應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

肺活檢是診斷PCH的金標(biāo)準(zhǔn)，本例患者因病情發(fā)展較快而無明確病理學(xué)診斷。結(jié)合本例患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及出現(xiàn)PH等初步診斷為PCH。通過本例患者希望臨床醫(yī)生能掌握PCH的臨床特點(diǎn)及影像學(xué)特征，以提高PCH患者預(yù)后。

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ClinicallyDiagnosedasPulmonaryCapillaryHemangiomatosis：aCaseReportandLiteratureReview

ZHANGQi，LILing-yi，ZHANGJin-long，XUEQing-liang

DepartmentofRespiratoryMedicine，LanzhouGeneralHospitaloftheChinesePeople'sLiberationArmy，Lanzhou730050，China

XUEQing-liang，E-mail：xql0121@sohu.com

ObjectivePulmonary capillary hemangiomatosis is one of pulmonary vascular proliferative diseases，it is rare and its prognosis is mostly poor.Main pathological manifestation of pulmonary capillary hemangiomatosis includes plenty of thin-walled capillaries hyperplasia with infiltrations of alveolar wall，airway，blood vessel and pleura，some patients may complicate with infiltrations of mediastinum and pericardium；the hyperplastic capillaries usually lined up along the alveolar wall with circumvolution or oppression on pulmonary vessels，which may result in pulmonary venules intima thickening and pulmonary arterioles remodeling.This paper reported a patient clinically diagnosed as pulmonary capillary hemangiomatosis and reviewed related literatures to analyze the possible pathogenesis，main points of diagnosis and treatment，thus to improve the clinical acquaintance，reduce misdiagnosis and missed diagnosis.

Hemangioma，capillary；Pulmonary diseases；Historical article；Case reports

730050甘肅省蘭州市，中國人民解放軍蘭州總醫(yī)院呼吸內(nèi)科

薛慶亮，E-mail：xql0121@sohu.com

R 732.2

D

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.11.032

張琪，李玲義，張金龍，等.臨床診斷肺毛細(xì)血管瘤病一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(11)：113-115.[www.syxnf.net]

ZHANG Q，LI L Y，ZHANG J L，et al.Clinically diagnosed as pulmonary capillary hemangiomatosis：a case report and literature review[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(11)：113-115.

2017-08-15；

2017-11-15)

李偉)