孫穎新，杜春玲，周 磊，宋小蓮

·療效比較研究·

不同有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換時機對慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者影響的對比研究

孫穎新1，2，杜春玲2，周 磊2，宋小蓮1

目的比較不同有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換時機對慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴呼吸衰竭患者的影響。方法選取2014年10月—2016年10月在復旦大學附屬中心醫(yī)院青浦分院行機械通氣治療的COPD伴呼吸衰竭患者84例，根據機械通氣方式分為A組(n=34)、B組(n=25)、C組(n=25)。A組患者行有創(chuàng)機械通氣治療并常規(guī)撤機拔管；B組患者行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療，以出現肺部感染控制窗(PIC窗)為序貫通氣切換時機；C組患者行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療，以格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≥9分且維持2 h作為序貫通氣切換時機，兩組患者撤機標準相同。比較3組患者機械通氣治療前和撤機時心率、平均動脈壓(MAP)、動脈血氣分析指標及治療情況、撤機成功率、病死率、治療期間并發(fā)癥發(fā)生率。結果3組患者機械通氣治療前和撤機時心率、MAP、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、pH值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B、C組患者有創(chuàng)機械通氣時間、總機械通氣時間、ICU入住時間短于A組，住院費用少于A組(P<0.05)；B組和C組患者有創(chuàng)機械通氣時間、ICU入住時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而C組患者總機械通氣時間少于B組，住院費用少于B組(P<0.05)。3組患者撤機成功率和病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B、C組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(P<0.05)；B組和C組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論以PIC窗作為序貫通氣切換時機和以GCS評分≥9分且持續(xù)2 h作為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換時機治療COPD伴呼吸衰竭患者的撤機成功率、病死率及安全性相似，但后者可更有效地縮短患者總機械通氣時間并減少住院費用。

肺疾病，慢性阻塞性；呼吸功能不全；呼吸，人工；撤機；治療結果

呼吸衰竭是導致慢性阻塞性肺疾病(COPD)終末期患者死亡的主要原因之一，有創(chuàng)機械通氣在挽救COPD伴呼吸衰竭患者生命、降低病死率方面的作用已得到臨床認可[1]，但有創(chuàng)機械通氣引起的呼吸機相關性肺炎(VAP)也逐漸引起臨床重視。有研究表明，COPD患者有創(chuàng)機械通氣后發(fā)生的VAP可能成為增加醫(yī)源性感染和死亡風險的高危因素[2]。近年隨著無創(chuàng)機械通氣在臨床推廣應用，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣已成為搶救COPD伴呼吸衰竭患者的主要方法之一[3]，但序貫通氣切換時機尚未統(tǒng)一。格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分可反映患者整體意識、肢體功能、語言及睜眼恢復情況，對COPD合并呼吸衰竭患者病情有較高評估價值[4]。近年來，同濟大學附屬第十人民醫(yī)院開始將GCS評分作為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換時機，本研究旨在比較不同有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換時機對COPD伴呼吸衰竭患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月—2016年10月在復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦醫(yī)院接受機械通氣治療的COPD伴呼吸衰竭患者84例，均符合《COPD診治指南(2007年修訂版)》[5]中的COPD、呼吸衰竭診斷標準。且排除合并嚴重左心功能不全、上消化道穿孔及意識障礙者。根據機械通氣方式將所有患者分為A組(n=34)、B組(n=25)、C組(n=25)，3組患者性別、年齡、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、白細胞計數(WBC)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎治療 根據患者液體出入量和電解質監(jiān)測結果適當補充液體和電解質，通過胃腸道或靜脈補充營養(yǎng)，根據痰培養(yǎng)結果給予抗生素治療，通過刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方式促進患者排痰。

表1 3組患者一般資料比較

注：APACHEⅡ=急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ，WBC=白細胞計數；a為χ2值

1.2.2 機械通氣 所有患者經口氣管插管，采用容量同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式，根據患者耐受程度和動脈血氣分析指標逐漸調整吸入氧濃度、潮氣量及呼吸頻率。A組患者行有創(chuàng)機械通氣治療，根據患者病情依次降低SIMV至3～5次/min及PSV至3～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa )，確保患者自主呼吸頻率<28次/min、潮氣量為6～8 ml/kg時仍能維持動脈血氧飽和度(SaO2)≥90%、動脈血氧分壓(PaO2)≥70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)后清除潴留物，撤機拔管，停用呼吸機。B組患者行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療，當患者出現肺部感染控制窗(PIC窗)時拔除氣管插管改為口鼻面罩間隙雙平面正壓通氣(BiPAP)治療，設置吸氣壓力(IPAP)為8 cm H2O、呼氣壓力(EPAP)為4 cm H2O，并根據患者病情逐漸上調IPAP和EPAP，以患者自覺舒適為宜；當自主呼吸頻率<28次/min、潮氣量為6～8 ml/kg時仍能維持SaO2≥90%、PaO2≥70 mm Hg后撤機拔管，停用呼吸機。C組患者行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療，當GCS評分≥9分且穩(wěn)定2 h以上時拔除氣管插管改為BiPAP，之后處理措施同B組。

1.2.3 PIC窗判定標準 (1)胸片顯示肺部陰影較治療前縮??；(2)體溫<38 ℃或WBC<10×109/L或呼吸頻率<25次/min或血流動力學穩(wěn)定。出現上述兩項中的任意一項即可判定為出現PIC窗。

1.3 觀察指標 回顧性分析3組患者的臨床資料，記錄機械通氣治療前和撤機時心率、平均動脈壓(MAP)及動脈血氣分析指標，記錄治療情況、撤機成功率、病死率及治療期間并發(fā)癥發(fā)生率。其中動脈血氣分析指標包括PaO2、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及pH值，治療情況包括有創(chuàng)機械通氣時間、總機械通氣時間、ICU入住時間及住院費用；預后分為撤機成功和撤機失敗復插，以撤機后患者自覺舒適、SaO2≥90%定義為撤機成功。

2 結果

2.1 心率、MAP及動脈血氣分析指標 3組患者機械通氣治療前和撤機時心率、MAP、PaO2、PaCO2、pH值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

Table2 Comparison of heart rate，MAP and arterial blood-gas analysis results among the three groups before mechanical ventilation and at ventilator weaning

組別例數心率(次/min)MAP(mmHg)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)pH值機械通氣治療前撤機時機械通氣治療前撤機時機械通氣治療前撤機時機械通氣治療前撤機時機械通氣治療前撤機時A組3479 63±5 1395 57±3 1882 36±3 1688 74±3 2161 33±5 8175 68±4 2380 25±5 6954 04±5 957 34±0 347 35±0 43B組2580 61±5 2192 48±4 0181 85±3 0690 24±3 4560 45±8 1777 01±5 1281 37±6 0452 67±6 127 22±0 357 26±0 38C組2579 77±5 1993 51±3 3682 11±3 2191 07±4 5262 01±8 4376 85±4 9180 61±5 2352 12±5 817 28±0 357 25±0 39F值0 2843 5210 1903 0140 2801 4910 2852 4170 8732 218P值0 7540 1020 8270 0550 7560 2830 7530 1380 4220 145

注：MAP=平均動脈壓，PaO2=動脈血氧分壓，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓

2.2 治療情況 3組患者有創(chuàng)機械通氣時間、總機械通氣時間、ICU入住時間及住院費用比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中B、C組患者有創(chuàng)機械通氣時間、總機械通氣時間、ICU入住時間短于A組，住院費用少于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組和C組患者有創(chuàng)機械通氣時間、ICU入住時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；C組患者總機械通氣時間少于B組，住院費用低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 3組患者治療情況比較

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

2.3 撤機成功率、病死率 A組患者撤機成功率為67.6%(23/34)，病死率為17.6%(6/34)；B組患者撤機成功率為80.0%(20/25)，病死率為8.0%(2/25)；C組患者撤機成功率為88.0%(22/25)，病死率為4.0%(1/25)。3組患者撤機成功率和病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2值分別為3.549、3079，P>0.05)。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 治療期間，A組患者并發(fā)癥發(fā)生率為61.8%(21/34)，B組為28.0%(7/25)，C組為20.0%(5/25)。3組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.436，P<0.05)；其中B、C組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組和C組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。

表4 3組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況(例)

Table4 Incidence of complications among the three groups during the treatment

組別例數VAP面部皮膚壓傷氣道狹窄A組341173B組25331C組25221

注：VAP=呼吸機相關性肺炎

3 討論

無創(chuàng)機械通氣是經口鼻面罩行雙正壓呼吸機通氣，吸氣時給予高吸氣壓以克服氣道阻力，減少呼吸肌氧耗；呼氣時給予低呼氣壓以促使氣道開放，從而改善患者呼吸肌疲勞，糾正呼吸衰竭[6]。另外，無創(chuàng)機械通氣還能促進肺泡氣體向血液彌散，進而提高PaO2。仰柯等[7]研究結果顯示，無創(chuàng)機械通氣有助于改善COPD并呼吸衰竭患者動脈血氣分析指標、營養(yǎng)狀況及免疫功能。與有創(chuàng)機械通氣相比，無創(chuàng)機械通氣可避免患者發(fā)生機械損傷，減少患者痛苦，有助于縮短患者康復時間，故受到臨床廣泛關注。但無創(chuàng)機械通氣并不能完全替代有創(chuàng)機械通氣，COPD伴呼吸衰竭患者氣道不通暢，咳嗽吞咽反射減弱或消失，患者無法配合完成無創(chuàng)機械通氣[8]，故有創(chuàng)機械通氣在挽救患者生命、降低病死率方面仍具有重要價值。因此，近年來有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣逐漸引起臨床重視。

既往研究結果顯示，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣能逆轉患者病情進展、降低病死率、減少有創(chuàng)機械通氣所致的組織損傷及降低并發(fā)癥發(fā)生率[9]。本研究結果顯示，與有創(chuàng)機械通氣相比，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣能縮短COPD并呼吸衰竭患者機械通氣時間、縮短ICU入住時間、節(jié)省醫(yī)療費用、提高撤機成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率。但目前有關序貫通氣切換時機尚存在爭議，臨床多主張個體化，應充分考慮患者基礎疾病、營養(yǎng)狀況及咳嗽反射能力等以減少二次插管次數、提高治療成功率[10]。多項前瞻性研究結果顯示，以PIC窗作為序貫通氣切換時機行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣能降低患者VAP和氣道損傷發(fā)生率[11-12]，縮短治療時間。黃華興等[13]進行的Meta分析結果顯示，與常規(guī)撤機方案相比，以PIC窗作為序貫通氣切換時機行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣能降低COPD所致呼吸衰竭患者病死率及縮短有創(chuàng)機械通氣時間。但近年來有研究發(fā)現，胸片表現較臨床表現滯后，故可能影響判斷準確性。GCS評分被廣泛用于評估患者意識狀態(tài)[14-15]。曾凡鵬等[16]研究結果顯示，以GCS評分≥15分作為序貫通氣切換時機行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣能有效改善COPD合并呼吸衰竭患者臨床療效。筆者認為氣管插管患者即使意識清楚也無法說話，而GCS評分≥9分時患者處于中度昏迷狀態(tài)，此時患者已恢復睜眼和肢體運動功能，具備配合能力[17]，若GCS評分≥9分維持2 h提示患者生命體征可進一步恢復穩(wěn)定，故將其作為序貫通氣切換時機安全有效。本研究結果顯示，C組患者總機械通氣時間少于B組，住院費用低于B組，B組和C組患者有創(chuàng)機械通氣時間、ICU入院、撤機成功率、病死率及治療期間并發(fā)癥發(fā)生率間無差異，提示以GCS評分≥9分且維持2 h作為序貫通氣切換時機行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣可更有效地縮短COPD并呼吸衰竭患者總機械通氣時間及節(jié)約住院費用。

綜上所述，以PIC窗作為序貫通氣切換時機和以GCS評分≥9分且維持2 h作為創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換時機治療COPD伴呼吸衰竭患者的撤機成功率、病死率及安全性相似，但后者可更有效地縮短患者總機械通氣時間并減少住院費用，值得臨床推廣應用。但本研究為回顧性研究，結果仍需行大樣本量、前瞻性研究進一步證實。

[1]秦北寧，宋永輝，劉新穎，等.慢性阻塞性肺疾病患者呼吸衰竭有創(chuàng)機械通氣時間治療研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2015，25(4)：849-850，859.DOI：10.11816/cn.ni.2015-144602.

[2]王常永，范學朋，翁方中，等.慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者有創(chuàng)機械通氣時間撤機失敗的影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(1)：46-49.DOI：10.3969/j.issn.1008-5971.2017.01.012.

[3]李獻民.肺保護性通氣與序貫通氣在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治療中的應用比較[J].山東醫(yī)藥，2014，54(40)：56-58.DOI：10.3969/j.issn.1002-266X.2014.40.024.

[4]鄭大偉，王承志，劉仁水，等.以改良格拉斯哥昏迷評分15分為切換點在有創(chuàng)-無創(chuàng)機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭中的應用[J].中華危重病急救醫(yī)學，2011，23(4)：224-227.DOI：10.3760/cma.j.issn.1003-0603.2011.04.012.

[5]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.COPD診治指南(2007年修訂版)[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2007，21(2)：31-42.DOI：10.3969/j.issn.1004-6763.2007.02.008.

[6]陳俊東，鄭利先，羅巍，等.無創(chuàng)機械通氣用于COPD呼吸衰竭患者治療效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2015，55(14)：78-79.DOI：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.14.030.

[7]仰柯，魏彩虹，張文廣，等.家庭無創(chuàng)通氣對COPD并呼吸衰竭患者營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響[J].中國臨床研究，2014，27(6)：664-666.DOI：10.13429/j.cnki.cjcr.2014.06.009.

[8]余文凱.無創(chuàng)與有創(chuàng)正壓通氣在治療COPD合并Ⅱ型呼衰中的應用[J].臨床肺科雜志，2014，19(8)：1395-1397.DOI：10.3969/j.issn.1009-6663.2014.08.013.

[9]李艷紅，楊志彥，雍文穆，等.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣在COPDⅡ型呼吸衰竭中的應用臨床觀察[J].現代生物醫(yī)學進展，2012，12(30)：5927-5929，5945.

[10]孫治霞，韓麗華，申亞暉，等.有創(chuàng)機械通氣時間不同實施時機對慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并重度呼吸衰竭患者治療療效的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2012，15(7)：767-768.

[11]趙京梅，李國翔，王慧玲.以PIC窗為切點有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機的臨床研究[J].西部醫(yī)學，2012，24(1)：271-273.

[12]魏建.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者療效觀察[J].臨床肺科雜志，2012，17(1)：143-144.DOI：10.3969/j.issn.1009-6663.2012.01.078.

[13]黃華興，陳飛鵬.以肺部感染控制窗為切換點的序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭臨床研究的Meta分析[J].實用醫(yī)學雜志，2013，29(4)：646-649.

[14]RUNDHAUG N P，MOEN K G，SKANDSEN T，et al.Moderate and severe traumatic brain injury：effect of blood alcohol concentration on Glasgow Coma Scale score and relation to computed tomography findings[J].J Neurosurg，2015，122(1)：211-218.DOI：10.3171/2014.9.JNS14322.

[15]趙飛，劉志光.無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD合并呼吸衰竭高碳酸血癥意識障礙臨床分析[J].醫(yī)學臨床研究，2013，30(10)：1965-1968.DOI：10.3969/j.issn.1671-7171.2013.10.032.

[16]曾凡鵬，陳錦河，黃石標，等.有創(chuàng)機械通氣時間治療COPD合并呼吸衰竭三種不同撤機方式的臨床療效比較[J].中國臨床研究，2014，27(6)：661-663，687.DOI：10.13429/j.cnki.cjcr.2014.06.008.

[17]羅先海，陳萬.改良GCS≥10分作為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換點治療COPD并呼吸衰竭臨床觀察[J].重慶醫(yī)學，2016，45(10)：1381-1383.DOI：10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.028.

ImpactofDifferentInvasiveandNon-invasiveSequentialVentilationSwitchingTimeonChronicObstructivePulmonaryDiseasePatientsComplicatedwithandRespiratoryFailure：aComparativeStudy

SUNYing-xin1，2，DUChun-ling2，ZHOULei2，SONGXiao-lian1

1.DepartmentofRespiratoryMedicine，theTenthHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity，Shanghai200072，China2.DepartmentofRespiratoryMedicine，QingpuBranchofZhongshanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity，Shanghai201700，China

SONGXiao-lian，E-mail：sxl1122@163.com

ObjectiveTo compare the impact of different invasive and non-invasive sequential ventilation switching time on chronic obstructive pulmonary disease patients complicated with and respiratory failure.MethodsA total of 84 chronic obstructive pulmonary disease patients complicated with and respiratory failure were selected in the Qingpu Branch of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University from October 2014 to October 2016，all of them

mechanical ventilation and they were divided into A group(n=34)，B group(n=25)and C group(n=25)according to mechanical ventilation methods.Patients of A group received invasive mechanical ventilation and conventional ventilator weaning and extubation，patients of B group received invasive and non-invasive sequential mechanical ventilation and take Pulmonary Infection Control Window as the switching time，patients of C group received invasive and non-invasive sequential mechanical ventilation and take GCS score equal or over 9 keeping for 2 hours as the switching time，ventilator weaning standard in B group and C group was same.Heart rate，MAP and arterial blood-gas analysis results before mechanical ventilation and at ventilator weaning，therapeutic conditions，ventilator weaning success rate，fatality rate and incidence of complications during the treatment were compared among the three groups.ResultsNo statistically significant differences of heart rate，MAP，PaO2，PaCO2or pH was found among the three groups before mechanical ventilation or at ventilator weaning(P>0.05).Duration of invasive mechanical ventilation，total duration of mechanical ventilation and ICU stays in B group and C group were statistically significantly shorter than those in A group，hospital fees in B group and C group was statistically significantly less than that in A group，respectively(P<0.05)；no statistically significant differences of duration of invasive mechanical ventilation or ICU stays was found between B group and C group(P>0.05)，total duration of mechanical ventilation in C group was statistically significantly shorter than that in B group，meanwhile hospital fees in C group was statistically significantly less than that in B group(P<0.05).No statistically significant differences of ventilator weaning success rate or fatality rate was found among the three groups(P>0.05).During the treatment，incidence of complications in B group and C group was statistically significantly lower than that in A group，respectively(P<0.05)，while no statistically significant differences of incidence of complications was found between B group and C group(P>0.05).ConclusionIn the invasive and non-invasive sequential mechanical ventilation in treating chronic obstructive pulmonary disease patients complicated with and respiratory failure，taking Pulmonary Infection Control Window as the switching time has similar ventilator weaning success rate，fatality rate and safety with taking GCS score equal or over 9 keeping for 2 hours as the switching time，but the latter can more effectively shorten the total duration of mechanical ventilation and cut down the hospital fees.

Pulmonary disease，chronic obstructive；Respiratory insufficiency；Respiration，artificial；Ventilator weaning；Treatment outcome

1.200072上海市，同濟大學附屬第十人民醫(yī)院呼吸內科

2.201700上海市，復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院呼吸內科

宋小蓮，E-mail：sxl1122@163.com

R 563.9 R 563.8

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.11.014

孫穎新，杜春玲，周磊，等.不同有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換時機對慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者影響的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(11)：55-58.[www.syxnf.net]

SUN Y X，DU C L，ZHOU L，et al.Impact of different invasive and non-invasive sequential ventilation switching time on chronic obstructive pulmonary disease patients complicated with and respiratory failure：a comparative study[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(11)：55-58.

2017-09-15；

2017-11-15)

謝武英)