尼加提·海熱拉，高 潔，娜菲莎·艾力，方 舒，姚 娟，

入院時低鈉血癥對維吾爾族住院心力衰竭患者出院后1年預后的影響研究

尼加提·海熱拉1，高 潔2，娜菲莎·艾力3，方 舒2，姚 娟1，2

目的探討入院時低鈉血癥對維吾爾族住院心力衰竭患者出院后1年預后的影響。方法選取2014年6月—2016年6月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的維吾爾族心力衰竭患者245例，根據(jù)入院時血鈉水平分為低鈉血癥組(血鈉<135 mmol/L)22例和非低鈉血癥組(血鈉≥135 mmol/L)223例。查閱所有患者病歷資料并比較兩組患者臨床特征及實驗室檢查指標，出院后隨訪1年。繪制兩組患者出院后1年Kaplan-Meier生存曲線，維吾爾族住院心力衰竭患者出院后1年預后的影響因素分析采用單因素及多因素Cox回歸分析。結果兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、冠心病發(fā)生率、心律失常發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、QRS時限、使用利尿劑者所占比例、使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)者所占比例及血紅蛋白(Hb)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、血肌酐、血尿酸、血鉀、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；低鈉血癥組患者心率大于非低鈉血癥組，收縮壓、舒張壓及高密度脂蛋白(HDL)、清蛋白水平低于非低鈉血癥組，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級劣于非低鈉血癥組，糖尿病發(fā)生率、白細胞計數(shù)(WBC)及C反應蛋白(CRP)、血尿素氮、空腹血糖、總膽紅素、腦鈉肽(BNP)水平高于非低鈉血癥組(P<0.05)。隨訪1年，本組患者全因死亡率為22.0%(54/245)；非低鈉血癥組患者出院后1年Kaplan-Meier生存曲線優(yōu)于低鈉血癥組(log-rankχ2=16.801，P<0.001)。多因素Cox回歸分析結果顯示，HDL〔HR=8.879，95%CI(1.731，45.530)〕、入院時低鈉血癥〔HR=1.140，95%CI(1.013，1.282)〕、清蛋白〔HR=0.919，95%CI(0.850，0.994)〕及BNP〔HR=1.108，95%CI(1.046，1.169)〕是維吾爾族住院心力衰竭患者出院后1年預后的獨立影響因素(P<0.05)。結論入院時合并低鈉血癥的維吾爾族住院心力衰竭患者病情較嚴重、預后較差，且入院時低鈉血癥是患者出院后1年預后的獨立影響因素。

心力衰竭；低鈉血癥；維吾爾族；預后

慢性心力衰竭(CHF)是各種心血管疾病的終末期表現(xiàn)，可嚴重影響患者的活動耐力及生活質(zhì)量，且心力衰竭嚴重程度與患者病死率呈正相關[1-3]。低鈉血癥是CHF患者的常見并發(fā)癥，屬于心力衰竭患者最常見的電解質(zhì)紊亂類型[4-5]。國外研究結果顯示，住院心力衰竭患者低鈉血癥發(fā)生率為20%～25%[6-7]。黃燕等[8]通過調(diào)查阜外心血管病醫(yī)院1 048例住院心力衰竭患者發(fā)現(xiàn)，住院心力衰竭患者低鈉血癥發(fā)生率為9.2%。既往研究結果顯示，低鈉血癥是住院心力衰竭患者惡性預后的有效預測指標[7]，其可增加患者住院時間、住院期間及出院后病死率、再次入院率[9-16]。目前，我國有關低鈉血癥與心力衰竭患者預后關系的研究報道較少。農(nóng)牧地區(qū)人群CHF致殘率及致死率較高，據(jù)新疆地區(qū)不同民族CHF患病率調(diào)查結果顯示，維吾爾族是CHF的高發(fā)民族，該民族人群CHF年齡標化患病率為1.85%，高于漢族的0.74%[17]；此外，維吾爾族仍保留大量相對完整的隔離遺傳體系，故探討新疆地區(qū)維吾爾族住院心力衰竭患者低鈉血癥發(fā)生情況具有重要意義。本研究旨在探討入院時低鈉血癥對維吾爾族住院心力衰竭患者出院后1年預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅱ～Ⅳ級；(3)有心力衰竭病史者。排除標準：(1)合并先天性心臟病、原發(fā)性瓣膜性心臟病、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤、嚴重感染性疾病、嚴重肝臟疾病、嚴重腎臟疾病患者；(2)起搏器置入術后或心臟術后患者；(3)臨床資料缺失或數(shù)據(jù)錯誤無法更正或核對患者。

1.2 一般資料 選取2014年6月—2016年6月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的維吾爾族心力衰竭患者245例，均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[1]中的CHF診斷標準。根據(jù)入院時血鈉水平將所有患者分為低鈉血癥組(血鈉<135 mmol/L)22例和非低鈉血癥組(血鈉≥135 mmol/L)223例。

1.3 方法 查閱患者病歷資料，記錄年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、心率、血壓、冠心病發(fā)生情況、心律失常發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況、高血壓發(fā)生情況、NYHA分級、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、QRS時限、入院時抗心力衰竭藥物使用情況及實驗室檢查指標，其中血壓包括收縮壓和舒張壓，抗心力衰竭藥物包括利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，實驗室檢查指標包括白細胞計數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、C反應蛋白(CRP)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血肌酐、血尿素氮、血尿酸、血鉀、血鈉、空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽紅素、清蛋白及腦鈉肽(BNP)。所有患者出院后進行隨訪，隨訪方式以電話隨訪和門診隨訪為主，均隨訪1年，隨訪期間全因死亡患者記錄死亡時間，隨訪截至2017年6月。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特征及實驗室檢查指標比較 兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、冠心病發(fā)生率、心律失常發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、LVEDD、LVEF、QRS時限、使用利尿劑者所占比例、使用ACEI/ARB者所占比例及Hb、TG、TC、LDL、血肌酐、血尿酸、血鉀、HbA1c水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；低鈉血癥組患者心率大于非低鈉血癥組，收縮壓、舒張壓及HDL、清蛋白水平低于非低鈉血癥組，NYHA分級劣于非低鈉血癥組，糖尿病發(fā)生率、WBC及CRP、血尿素氮、空腹血糖、總膽紅素、BNP水平高于非低鈉血癥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1～2)。

2.2 兩組患者出院后1年Kaplan-Meier生存曲線比較 隨訪1年，本組患者全因死亡率為22.0%(54/245)；非低鈉血癥組患者出院后1年Kaplan-Meier生存曲線優(yōu)于低鈉血癥組，差異有統(tǒng)計學意義(log-rankχ2=16.801，P<0.001，見圖1)。

表1 兩組患者臨床特征比較

注：NYHA=紐約心臟病協(xié)會，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVEF=左心室射血分數(shù)，ACEI=血管緊張素轉換酶抑制劑，ARB=血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；1 mm Hg=0.133 kPa；a為t值

表2 兩組患者實驗室檢查指標比較

注：WBC=白細胞計數(shù)，Hb=血紅蛋白，CRP=C反應蛋白，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，HDL=高密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白，HbA1c=糖化血紅蛋白，BNP=腦鈉肽；a為Z值

圖1 兩組患者出院后1年Kaplan-Meier生存曲線比較

Figure1 Comparison of Kaplan-Meier survival curve for prognosis 1-year after discharge between the two groups

2.3 維吾爾族住院心力衰竭患者出院后1年預后的影響因素 將心率(賦值：實測值)、收縮壓(賦值：實測值)、舒張壓(賦值：實測值)、糖尿病(賦值：無=0，有=1)、NYHA分級(賦值：Ⅱ級=1，Ⅲ級=2，Ⅳ級=3)、WBC(賦值：實測值)、CRP(賦值：實測值)、HDL(賦值：實測值)、血尿素氮(賦值：實測值)、入院時低鈉血癥(賦值：無=0，有=1)、空腹血糖(賦值：實測值)、總膽紅素(賦值：實測值)、清蛋白(賦值：實測值)、BNP(賦值：實測值)作為自變量，將預后(賦值：存活=0，全因死亡=1)作為因變量進行單因素Cox回歸分析，結果顯示，心率、舒張壓、CRP、HDL、血尿酸氮、入院時低鈉血癥、總膽紅素、清蛋白及BNP是維吾爾族住院心力衰竭患者出院后1年預后的影響因素(P<0.05，見表3)；將P<0.10的變量進一步進行多因素Cox回歸分析，結果顯示，HDL、入院時低鈉血癥、清蛋白及BNP是維吾爾族住院心力衰竭患者出院后1年預后的獨立影響因素(P<0.05，見表4)。

3 討論

低鈉血癥是CHF的常見并發(fā)癥。既往研究結果顯示，我國住院心力衰竭患者低鈉血癥發(fā)生率為9.2%，日本住院心力衰竭患者低鈉血癥發(fā)生率為11.6%[18]，歐美國家住院心力衰竭患者低鈉血癥發(fā)生率為20%～25%[6-7]。本研究結果顯示，維吾爾族住院心力衰竭患者低鈉血癥發(fā)生率為9.0%，與我國及日本住院心力衰竭患者低鈉血癥發(fā)生率相近，與歐美國家差距較大，提示不同地區(qū)、不同人群住院心力衰竭患者低鈉血癥發(fā)生率存在差異。

本研究結果顯示，與非低鈉血癥組患者相比，低鈉血癥組患者基礎心率較快，入院時血壓及HDL、清蛋白水平較低，心功能較差，WBC及CRP、血尿素氮、空腹血糖、總膽紅素、BNP水平較高，出院后1年預后較差，提示合并低鈉血癥的維吾爾族住院心力衰竭患者病情較嚴重、出院后1年預后較差。本研究結果還顯示，低鈉血癥組患者糖尿病發(fā)生率高于非低鈉血癥組，與DEWOLFE等[10]、BALLING等[11]研究結果相似，與黃燕等[8]研究結果不同，但引起該差異的原因尚未明確，有待進一步研究探究。

表3 維吾爾族住院心力衰竭患者出院后1年預后影響因素的單因素Cox回歸分析

Table3 Univariate Cox regression analysis on influencing factors of prognosis 1-year after discharge in Uyghur inpatients with heart failure

變量βSEWaldχ2值P值HR(95%CI)心率0 2170 0994 7780 0291 243(1 023，1 510)收縮壓-0 0140 0073 8360 0500 986(0 972，1 000)舒張壓-0 0340 0136 6120 0100 967(0 942，0 992)糖尿病0 1870 3140 3520 5531 205(0 651，2 232)NYHA分級0 4450 2523 1220 0771 561(0 952，2 558)WBC0 0490 0461 1370 2861 051(0 960，1 150)CRP0 0080 00211 2830 0011 008(1 003，1 013)HDL1 3530 6005 0930 0243 870(1 195，12 534)血尿素氮0 0850 0336 5430 0111 089(1 020，1 162)入院時低鈉血癥0 0940 0357 3530 0071 099(1 026，1 177)空腹血糖0 0330 0400 6990 4031 034(0 956，1 118)總膽紅素-0 0580 0255 3580 0210 944(0 898，0 991)清蛋白-0 0680 0314 9380 0260 934(0 880，0 992)BNP0 1210 02524 358<0 0011 129(1 076，1 185)

表4 維吾爾族住院心力衰竭患者出院后1年預后影響因素的多因素Cox回歸分析

Table4 Multivariate Cox regression analysis on influencing factors of prognosis 1-year after discharge in Uyghur inpatients with heart failure

變量βSEWaldχ2值P值HR(95%CI)心率-0 0220 0142 3020 1290 978(0 951，1 006)收縮壓-0 0130 0131 0420 3070 987(0 962，1 012)舒張壓-0 0180 0240 5340 4650 982(0 936，1 030)NYHA分級0 2250 2940 5880 4431 253(0 704，2 229)CRP-0 0020 0050 2000 6550 998(0 989，1 007)HDL2 1840 8346 8550 0098 879(1 731，45 530)血尿素氮-0 0910 0612 2180 1360 913(0 811，1 029)入院時低鈉血癥0 1310 0604 6920 0301 140(1 013，1 282)總膽紅素0 0110 0111 0400 3081 011(0 990，1 032)清蛋白-0 0850 0404 4850 0340 919(0 850，0 994)BNP0 0480 01120 310<0 0011 108(1 046，1 169)

EFFECT研究[19]結果顯示，低鈉血癥可影響住院心力衰竭患者短期(30 d)及中期(1年)病死率；ESCAPE研究[20]結果顯示，低鈉血癥可影響住院心力衰竭患者出院后中期(6個月)病死率；西雅圖心力衰竭模型(SHFM)研究[21]結果顯示，低鈉血癥可影響住院心力衰竭患者出院后長期(1～3年)病死率；DDCD模型研究[9]結果顯示，低鈉血癥可影響住院心力衰竭患者出院后長期(4～5年)病死率，以上研究均提示低鈉血癥是住院心力衰竭患者惡性預后的影響因素。本研究結果顯示，入院時低鈉血癥是維吾爾族住院心力衰竭患者出院后1年預后的獨立影響因素。分析心力衰竭引發(fā)低鈉血癥的機制可能如下：心力衰竭患者心輸出量降低導致腎臟血流灌注減少、腎小球濾過率(GFR)下降，引起腎血管收縮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活、水鈉潴留，進而激活口渴中樞以促進精氨酸加壓素(AVP)釋放[22-24]，AVP反過來引起水潴留，進而導致高容量性稀釋性低鈉血癥[25]；此外，低鈉血癥還可由反復使用利尿劑所致[22，26]，反復使用利尿劑可導致鹽損失，進而易發(fā)生低鈉血癥[26-27]。低鈉血癥導致心力衰竭患者病死率增加的機制目前尚不明確，可能如下：鈉離子是維持心肌細胞正常收縮與舒張的重要因子，理論上血鈉水平異常會導致心肌細胞功能障礙；此外，低鈉血癥時細胞外液滲透壓下降，水分進入紅細胞而引起細胞水腫、微循環(huán)淤滯，進一步加重心肌功能障礙[28]。

綜上所述，入院時合并低鈉血癥的維吾爾族住院心力衰竭患者病情較嚴重、預后較差，且入院時低鈉血癥是患者出院后1年預后的獨立影響因素。但本研究仍存在局限：(1)本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)來自新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，不能代表所有維吾爾族心力衰竭患者的臨床特征；(2)觀察指標有限，可能存在其他未知或未測量的混雜因素的影響；(3)本研究結果尚無法確定低鈉血癥與心力衰竭的因果關系。因此，未來仍需要探究心力衰竭與低鈉血癥之間的因果關系及其機制。

作者貢獻：姚娟進行文章的構思與設計；高潔、姚娟進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質(zhì)量控制及審校；尼加提·海熱拉、娜菲莎·艾力、方舒進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；尼加提·海熱拉進行結果分析與解釋，撰寫論文；尼加提·海熱拉、姚娟進行論文的修訂；娜菲莎·艾力進行英文的修訂；尼加提·海熱拉、高潔、姚娟對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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ImpactofHyponatremiaatAdmissiononPrognosisOneyearafterDischargeinUyghurInpatientswithHeartFailure

NIJIATI·Hairela1，GAOJie2，NAFEISHA·Aili3，F(xiàn)ANGShu2，YAOJuan1，2

1.XinjiangMedicalUniversity，Urumqi830000，China2.DepartmentofCardiovascularMedicine，thePeople′sHospitalofXinjiangUyghurAutonomousRegion，Urumqi830000，China3.DepartmentofUltrasonography，thePeople′sHospitalofXinjiangUyghurAutonomousRegion，Urumqi830000，China

YAOJuan，E-mail：yaojuan.23@163.com

ObjectiveTo investigate the impact of hyponatremia at admission on prognosis one year after discharge in Uyghur inpatients with heart failure.MethodsFrom June 2014 to June 2016，a total of 245 Uyghur inpatients with heart failure were selected in the Department of Cardiovascular Medicine，the People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，and they were divided into A group(with serum sodium level less than 135 mmol/L，n=22)and B group(with serum sodium level equal or over 135 mmol/L，n=223)according to the serum sodium level.Medical records of all the patients were looked up and the clinical features were compared between the two groups，and all of them were followed up for one year after discharge.Kaplan-Meier survivorship curve one year after discharge was drawn，univariate and multivariate Cox regression analysis were used to analyze the influencing factors of prognosis one year after discharge in Uyghur inpatients with heart failure.ResultsNo statistically significant differences of age，gender，BMI，incidence of coronary heart disease，arrhythmia or hypertension，LVEDD，LVEF，QRS duration，proportion of patients using diuretic or ACEI/ARB，Hb，TG，TC，LDL，Scr，BUA，serum level of potassium or HbA1cwas found between the two groups(P>0.05)；heart rate，incidence of diabetes，WBC，serum levels of CRP，BUN，F(xiàn)PG，TBiL and BNP in A group were statistically significantly higher than those in B group，SBP，DBP，HDL，albumins in A group were statistically significantly lower than those in B group，NYHA grading in A group was statistically significantly worse than that in B group(P<0.05).The all-cause mortality was 22.0%(54/245)during the one year follow up，and Kaplan-Meier survivorship curve in B group was statistically significantly better than that in A group 1 year after discharge(log-rank χ2=16.801，P<0.001).Multivariate Cox regression analysis results showed that，HDL〔HR=8.879，95%CI(1.731，45.530)〕，hyponatremia at admission〔HR=1.140，95%CI(1.013，1.282)〕，albumins〔HR=0.919，95%CI(0.850，0.994)〕and BNP〔HR=1.108，95%CI(1.046，1.169)〕were independent influencing factors of prognosis one year after discharge in Uyghur inpatients with heart failure(P<0.05).ConclusionHyponatremia at admission may aggravate the illness severity of Uyghur heart failure inpatients and result in worse prognosis，and hyponatremia at admission was one of independent influencing factors of prognosis one year after discharge.

Heart failure；Hyponatremia；Uyghur nationality；Prognosis

國家自然科學基金地區(qū)科學基金項目(81360045)

1.830000 新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學

2.830000 新疆烏魯木齊市，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

3.830000 新疆烏魯木齊市，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科

姚娟，E-mail：yaojuan.23@163.com

R 541.6

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.11.006

尼加提·海熱拉，高潔，娜菲莎·艾力，等.入院時低鈉血癥對維吾爾族住院心力衰竭患者出院后1年預后的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(11)：21-25，29.[www.syxnf.net]

NIJIATI H，GAO J，NAFEISHA A，et al.Impact of hyponatremia at admission on prognosis one year after discharge in Uyghur inpatients with heart failure[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(11)：21-25，29.

2017-09-26；

2017-11-15)

謝武英)