張雪燕，李鳳英

（重慶市秀山縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 秀山 409900）

導(dǎo)致產(chǎn)后出血高危因素的臨床分析

張雪燕，李鳳英*

（重慶市秀山縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 秀山 409900）

目的 探討產(chǎn)后出血的高危因素，有效防治產(chǎn)后出血。方法 回顧性分析2006年1月～2016年12月于我院分娩的6438例產(chǎn)婦的臨床資料，其中產(chǎn)后出血246例，結(jié)合多因素分析產(chǎn)后出血的高危因素。結(jié)果 這11年我院產(chǎn)后出血的發(fā)病率是3.82%，多因素logistic回歸分析表明，子宮收縮乏力、胎盤因素、分娩方式、多胎妊娠和凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的高危因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而產(chǎn)婦年齡和孕次與產(chǎn)后出血，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 了解產(chǎn)后出血高危因素，規(guī)范治療，對(duì)減少產(chǎn)后出血有積極的意義。

產(chǎn)后出血；高危因素

目前，國(guó)際上對(duì)產(chǎn)后出血缺乏統(tǒng)一的定義。在我國(guó)，產(chǎn)后出血，是指胎兒分娩后產(chǎn)婦在24小時(shí)內(nèi)的陰道出血量超過(guò)500 mL，一般分為3個(gè)時(shí)期，即胎兒分娩后至胎盤娩出前，胎盤娩出后至產(chǎn)后2 h，以及2 h～24 h，80%的產(chǎn)后出血發(fā)生在前兩期。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的4%～6%，但由于血量收集和測(cè)量的主觀因素等存在，實(shí)際的發(fā)病率可能更高[1]。產(chǎn)后出血屬于嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，是我國(guó)產(chǎn)婦死亡的原因之首。引起產(chǎn)后出血的因素眾多[2]，其中4大最常見(jiàn)原因是子宮收縮乏力、胎盤因素、凝血功能障礙和軟產(chǎn)道裂傷，還有其他因素等，而且不同的因素之間還可相互影響，加重產(chǎn)后出血。本研究收集了2006年1月～2016年12月于我院產(chǎn)科分娩的6438例產(chǎn)婦的臨床資料，進(jìn)行了回顧性分析，探討產(chǎn)后出血的高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集整理2006年1月～2016年12月于我院產(chǎn)科分娩的6438例產(chǎn)婦的臨床治療，產(chǎn)婦年齡19～46歲，平均年齡29.44歲，平均孕周37.6周。初產(chǎn)婦4257例，經(jīng)產(chǎn)婦2181例。自然受孕5723例，輔助生殖715例。單胎5849例，雙胎589例，輔助生殖的雙胎362例。

1.2 方法

1.2.1 產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎兒分娩后24小時(shí)內(nèi)，產(chǎn)婦的陰道出血量≥500 mL。采用容積法或稱重法判斷。

1.2.2 難治性產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①出血快，胎兒分娩后1h內(nèi)出血量≥1500 mL；②快速出血導(dǎo)致凝血功能障礙或多器官開(kāi)始衰竭；③按摩子宮、修復(fù)軟產(chǎn)道裂傷、處理胎盤、宮縮素治療、靜脈推注鈣劑、以及剖宮產(chǎn)術(shù)中濕敷子宮等保守治療均無(wú)效。符合①③或②③即可確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)后出血的發(fā)病率

2006年1月～2016年12月，我院產(chǎn)科分娩的產(chǎn)婦共6438例，其中陰道分娩3612例，剖宮產(chǎn)2826例。產(chǎn)后出血246例，發(fā)病率3.82%。

2.2 產(chǎn)后出血的多因素logistic回歸分析

本研究顯示，產(chǎn)后出血的相關(guān)因素有產(chǎn)婦疾病、子宮收縮乏力、胎盤因素、分娩方式、多胎妊娠、巨大兒、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙、產(chǎn)次、產(chǎn)婦年齡和孕次等，將這些相關(guān)變量與產(chǎn)后出血進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，產(chǎn)婦疾病、子宮收縮乏力、胎盤因素、分娩方式、多胎妊娠、巨大兒、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙和產(chǎn)次是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如子宮收縮乏力和胎盤因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而產(chǎn)婦年齡和孕次與產(chǎn)后出血，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)后出血的多因素logistic回歸分析

2.3 難治性產(chǎn)后出血的相關(guān)因素分析

產(chǎn)后出血246例中有78例產(chǎn)婦的出血量≥1500 mL，且保守治療無(wú)效，為難治性產(chǎn)后出血。將產(chǎn)后出血量≥1500 mL作為因變量，對(duì)上述產(chǎn)后出血因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果表明，子宮收縮乏力、胎盤因素、分娩方式、多胎妊娠和凝血功能障礙，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能障礙，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而產(chǎn)婦疾病、巨大兒、軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)次、產(chǎn)婦年齡和孕次，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體結(jié)果見(jiàn)表2。

2.4 產(chǎn)后出血的處理方式

根據(jù)產(chǎn)婦分娩后的出血原因和當(dāng)時(shí)的病情，醫(yī)護(hù)人員制定了個(gè)性化的止血方案。對(duì)于產(chǎn)后出血量較少且情況不嚴(yán)重的產(chǎn)婦給予子宮按摩，持續(xù)出血患者給予縮宮素、益母草注射液、欣母沛和米索前列醇等藥物加強(qiáng)宮縮，并及時(shí)清除宮腔內(nèi)積血，修復(fù)軟產(chǎn)道等。78例難產(chǎn)性產(chǎn)后出血表現(xiàn)在胎盤前置、胎盤早剝、重度子癇、羊水栓塞和雙胎妊娠等，經(jīng)子宮動(dòng)脈結(jié)扎32例，子宮背帶式縫合23例，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎5例，選擇性血管栓塞止血14例，子宮全切除4例。

3 討 論

3.1 產(chǎn)后出血的原因分析

本研究顯示，2006年1月～2016年12月我院產(chǎn)后出血的發(fā)生率為3.82%，處于我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查分析的平均水平。同時(shí)，本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)陰道分娩的產(chǎn)后出血發(fā)生率占3.36%，而剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血發(fā)生率為5.82%，明顯高于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這也提示我們分娩方式是產(chǎn)后出血的因素之一，同時(shí)減少剖宮產(chǎn)可以有效減少產(chǎn)后出血。

產(chǎn)后出血主要與以下幾個(gè)因素密切相關(guān)：①子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最普遍存在的原因[4]。如產(chǎn)婦精神緊張，體質(zhì)虛弱，或過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等造成宮縮乏力；產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)婦體力消耗過(guò)多，或者產(chǎn)程過(guò)快，都可引起宮縮乏力；最后，子宮本身的健康狀況存在問(wèn)題，如發(fā)育不良、子宮肌瘤，或者胎兒過(guò)大，羊水過(guò)多，產(chǎn)次過(guò)多引起宮縮乏力。②胎盤因素[5]。胎盤滯留時(shí)間超過(guò)30分鐘仍未娩出導(dǎo)致產(chǎn)后出血；多次人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎等導(dǎo)致胎盤粘連，影響血竇及時(shí)閉合造成出血；胎盤植入或胎盤胎膜殘留等使血竇持續(xù)開(kāi)放，造成產(chǎn)后出血。③軟產(chǎn)道損傷導(dǎo)致出血過(guò)多[6]。如產(chǎn)婦外陰組織彈性差、巨大兒導(dǎo)致外陰撕裂、或助產(chǎn)術(shù)操作不規(guī)范傷及產(chǎn)道，以及會(huì)陰切開(kāi)后縫合止血不徹底，都會(huì)導(dǎo)致軟產(chǎn)道損傷，造成產(chǎn)后持續(xù)出血。④凝血功能障礙[7]。多由產(chǎn)后并發(fā)癥所致，如妊娠期高血壓、羊水栓塞、胎盤早剝等，產(chǎn)婦本身存在再生性障礙貧血等也會(huì)引發(fā)產(chǎn)后出血。但一般來(lái)講，凝血功能障礙引起的產(chǎn)后出血病例較少，本文中由分娩引起彌散性血管內(nèi)凝血1 例，發(fā)生產(chǎn)后大出血，經(jīng)及時(shí)止血和促凝血轉(zhuǎn)危為安。

本研究分析總結(jié)了產(chǎn)后出血的高危因素，希望能對(duì)臨床的預(yù)防和治療提供一定的參考和指導(dǎo)。產(chǎn)后出血及難治性產(chǎn)后出血與多種因素密切相關(guān)。綜合醫(yī)生臨床上的經(jīng)驗(yàn)和已發(fā)表文獻(xiàn)的總結(jié)，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血與如下因素有關(guān)，如產(chǎn)婦疾病、子宮收縮乏力、胎盤因素、分娩方式、多胎妊娠、巨大兒、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙和產(chǎn)次，以及孕婦年齡和孕次等。本研究回顧性分析結(jié)果顯示，我院收治的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生的相關(guān)因素有產(chǎn)婦疾病、子宮收縮乏力、胎盤因素、分娩方式、多胎妊娠、巨大兒、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙和產(chǎn)次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)，產(chǎn)后出血量≥1500 mL的高危因素有子宮收縮乏力、胎盤因素、分娩方式、多胎妊娠和凝血功能障礙，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而孕婦年齡和孕次不是產(chǎn)后出血的相關(guān)因素。需要強(qiáng)調(diào)的是，子宮收縮乏力、胎盤因素、分娩方式、多胎妊娠和凝血功能障礙這5個(gè)因素是產(chǎn)后出血及難治性產(chǎn)后出血的共同因素，可視為產(chǎn)后出血的高危因素。當(dāng)然這些因素并不是單一存在的，往往是由于多種因素綜合作用而引發(fā)產(chǎn)后出血。

3.2 產(chǎn)后出血的預(yù)防

產(chǎn)后出血雖帶有明顯的突發(fā)性，但也是可以預(yù)防的。首先，孕前和孕期的宣傳教育非常重要。對(duì)適齡婦女先做好宣教工作，了解健康生產(chǎn)的知識(shí)，及時(shí)排查有凝血功能障礙的婦女，先進(jìn)行治療再受孕，必要時(shí)在早孕期終止妊娠。其次，懷孕后定期產(chǎn)檢，篩查高危孕婦，提前做好高危孕婦的管理，對(duì)具備產(chǎn)后出血高危因素的孕婦及時(shí)做好準(zhǔn)備，或提前轉(zhuǎn)至醫(yī)療水平更先進(jìn)的醫(yī)院進(jìn)行分娩和后續(xù)治療。再者，提高分娩質(zhì)量。產(chǎn)婦入院后先進(jìn)行系統(tǒng)檢查，排查危險(xiǎn)因素，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)。對(duì)各項(xiàng)指征正常的孕婦，鼓勵(lì)陰道分娩，做好產(chǎn)程管理，合理使用子宮收縮藥物和鎮(zhèn)靜劑等，降低宮縮乏力的可能性；盡早識(shí)別難產(chǎn)，必要時(shí)馬上轉(zhuǎn)入剖宮產(chǎn)；對(duì)于必須剖宮產(chǎn)的孕婦，產(chǎn)后出現(xiàn)出血癥狀時(shí)，嬰兒娩出后立即給以卡前列素氨丁三醇宮體注射[8]。

3.3 產(chǎn)后出血的治療

一旦確診產(chǎn)后出血，應(yīng)馬上止血，并補(bǔ)充血容量，避免產(chǎn)婦失血過(guò)多甚至休克。同時(shí)，快速找出產(chǎn)后出血原因，立即啟動(dòng)院內(nèi)產(chǎn)后出血的三級(jí)管理辦法[9]，分級(jí)管理，針對(duì)產(chǎn)后出血原因進(jìn)行產(chǎn)后出血的搶救，一般行填塞宮腔、藥物治療、結(jié)扎子宮動(dòng)脈、結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，最后是子宮切除，減少產(chǎn)后出血引起的并發(fā)癥。

綜上所述，產(chǎn)后出血的高危因素較多，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，危及產(chǎn)婦的生命。產(chǎn)后出血的防治須從孕前宣教、孕期管理和分娩護(hù)理這三個(gè)方面同時(shí)加強(qiáng)，另外，增強(qiáng)對(duì)產(chǎn)后出血高危因素的認(rèn)識(shí)，準(zhǔn)確評(píng)估出血量，及時(shí)采取有效的預(yù)防措施和出血后的救治措施，降低產(chǎn)后出血率，確保產(chǎn)婦安全，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

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ISSN.2095-8803.2017.26.052.03

李鳳英，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科。