劉艷石 韓立新 宋少波 何麗媛 張寶柱

(天津市寧河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科，天津 301500)

調(diào)脂湯聯(lián)合阿托伐他汀鈣片治療糖尿病合并高脂血癥的臨床研究※

劉艷石 韓立新 宋少波 何麗媛 張寶柱

(天津市寧河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科，天津 301500)

目的觀察調(diào)脂湯聯(lián)合阿托伐他汀鈣片治療糖尿病合并高脂血癥的臨床療效。方法將132例糖尿病合并高脂血癥患者隨機(jī)分為3組，中藥組44例(后退出2例)予調(diào)脂湯口服治療，西藥組44例(后退出1例)予阿托伐他汀鈣片口服治療，中西藥組44例(后退出2例)予調(diào)脂湯聯(lián)合阿托伐他汀鈣片口服治療，3組均連續(xù)用藥8周。比較3組治療前后總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及中醫(yī)癥狀評分的變化。結(jié)果中西藥組及中藥組治療后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評分及總分均降低(P<0.05，P<0.01)，西藥組治療后乏力、倦怠、肢體沉重、胸悶脘痞、納呆評分及總分均降低(P<0.05，P<0.01)。中西藥組及中藥組治療后總分均低于對照組(P<0.01)。中西藥組、中藥組、西藥組治療后TC、TG、LDL-C均降低，中西藥組、中藥組治療后HDL-C升高(P<0.01)；西藥組治療前后HDL-C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中西藥組治療后TC、TG、LDL-C低于中藥組，TC低于西藥組(P<0.01,P<0.05)，中藥組治療后LDL-C高于西藥組(P<0.01)。結(jié)論調(diào)脂湯聯(lián)合阿托伐他汀鈣片治療糖尿病合并高脂血癥能改善患者血脂指標(biāo)及中醫(yī)臨床癥狀，療效優(yōu)于單獨(dú)使用調(diào)脂湯或阿托伐他汀鈣片。

調(diào)脂湯；阿托伐他?。惶悄虿『喜⒏咧Y

目前隨著我國人口飲食結(jié)構(gòu)的改變，代謝紊亂綜合征(dysmetabolic syndrome,DMS)呈高發(fā)趨勢，其中以糖尿病患者高脂血癥尤為突出。糖尿病患者多存在DMS，有調(diào)查顯示DMS在2型糖尿病患者中發(fā)病率高達(dá)50%～80%[1]，多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素同時(shí)出現(xiàn)，尤其是糖尿病合并高脂血癥時(shí)，患者大血管并發(fā)癥發(fā)病率較高[2-3]，成為糖尿病患者的主要死因。2010-01—2015-01，我們采用調(diào)脂湯聯(lián)合阿托伐他汀鈣片治療糖尿病合并高脂血癥44例，并與單用調(diào)脂湯治療44例及單用阿托伐他汀鈣片治療44例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部132例患者均為我院糖尿病科門診(89例)及住院(43例)治療的2型糖尿病合并高脂血癥患者，隨機(jī)分為3組。中西藥組44例，男20例，女24例；年齡39～67歲，平均(50.3±11.2)歲；糖尿病病程4～19年，平均(8.6±3.1)年；高脂血癥病程3～15年，平均(9.3±4.4)年。中藥組44例，男25例，女19例；年齡35～68歲，平均(47.2±12.5)歲；糖尿病病程4～18年，平均(6.2±2.1)年；高脂血癥病程3～12年，平均(7.2±3.1)年。西藥組44例，男21例，女23例；年齡36～66歲，平均(46.1±10.3)歲；糖尿病病程4～20年，平均(8.1±4.2)年；高脂血癥病程3～14年，平均(8.2±3.6)年。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①具有糖尿病癥狀(多飲、多食、多尿、體質(zhì)量下降)加隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。沒有糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查。(2)高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[5]中高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：2周內(nèi)經(jīng)過2次檢測空腹血清均總膽固醇(TC)≥6.22 mmol/L、甘油三酯(TG)≥2.26 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4.14 mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)≤1.04 mmol/L。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]關(guān)于中醫(yī)痰瘀阻遏證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：形體肥胖，全身困倦，肢體麻木疼痛；次癥：頭重如裹，倦怠乏力，肢體沉重，胸悶脘痞，心悸，納呆嘔惡。舌象：口唇舌黯或紫黯、有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫、怒張。脈象：脈弦滑或弦澀。具有主癥1項(xiàng)及以上或次癥2項(xiàng)以上，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合中醫(yī)痰瘀阻遏診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除糖尿病視網(wǎng)膜病變4期以上或者眼底大面積新鮮出血，糖尿病足2級以上者；3個(gè)月內(nèi)發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲昏迷或酸性酸中毒、嚴(yán)重感染等急性并發(fā)癥者。

1.3 治療方法

1.3.1 中藥組 予調(diào)脂湯口服治療，藥物組成：黨參20 g，茯苓15 g，陳皮12 g，半夏12 g，澤瀉12 g，決明子12 g，黃連10 g，竹茹12 g，山楂12 g，丹參12 g，紅花12 g，炙甘草10 g。日1劑，由我院中藥制劑室制備水煎劑，200 mL/袋，早晚各1袋，飯后溫服。

1.3.2 西藥組 予阿托伐他汀鈣片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093819)20 mg，每晚1次口服。

1.3.3 中西藥組 予調(diào)脂湯聯(lián)合阿托伐他汀鈣片口服，服法同上。

1.3.4 療程及其他 3組均連續(xù)用藥8周，用藥前2周停用其他降脂藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)癥狀評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]制定中醫(yī)癥狀評分表，癥狀包括乏力、倦怠、心悸、頭重如裹、周身困倦、肢體麻木、肢體疼痛、肢體沉重、胸悶脘痞、納呆、惡心，各癥狀按程度分為無、輕、中、重4個(gè)等級，分別記0、2、4、6分。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 3組治療前后于清晨空腹抽取靜脈血，測總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.4.3 臨床風(fēng)險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo) 3組治療前后抽血檢驗(yàn)肌酸激酶(CK)及肝、腎功能，如觀察期間發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)、嚴(yán)重心腦血管意外事件、出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶≥正常值的3倍、腎功能不全、CK≥正常值5倍，則退出試驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 病例完成情況 入組患者132例，實(shí)際完成研究者127例。中藥組脫落2例，脫落原因?yàn)椴荒軋?jiān)持服用湯藥自動(dòng)退出；西藥組脫落1例，脫落原因?yàn)檫w往外地生活自動(dòng)退出；中西藥組脫落2例，1例脫落原因?yàn)椴荒軋?jiān)持服用湯藥，1例未能按照試驗(yàn)要求服藥剔除出組。

2.2 3組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 見表1。

表1 3組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與西藥組比較，△P<0.01

由表1可見，中西藥組及中藥組治療后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評分及總分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)；西藥組治療后乏力、倦怠、肢體沉重、胸悶脘痞、納呆評分及總分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。中西藥組及中藥組治療后總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 3組治療前后TC、TG、LDL-C、HDL-C比較 見表2。

中西藥組(n=42)治療前治療后中藥組(n=42)治療前治療后西藥組(n=43)治療前治療后TC6．38±0．835．19±0．47?6．35±0．795．62±0．48?△△6．65±0．725．44±0．47?△TG2．98±1．242．03±0．53?2．97±1．152．32±0．63?△△3．08±1．392．19±0．73?LDL-C4．70±0．733．78±0．25?4．61±0．434．07±0．23?△△#4．65±0．363．87±0．26?HDL-C0．97±0．081．02±0．07?0．97±0．061．05±0．10?0．96±0．130．98±0．06

與本組治療前比較，*P<0.01；與中西藥組治療后比較，△P<0.05，△△P<0.01；與西藥組治療后比較，#P<0.01

由表2可見，中西藥組、中藥組、西藥組治療后TC、TG、LDL-C均降低，中西藥組、中藥組治療后HDL-C升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；西藥組治療前后HDL-C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中西藥組治療后TC、TG、LDL-C低于中藥組，TC低于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,P<0.05)。中藥組治療后LDL-C高于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

糖尿病患者存在胰島素抵抗和胰島素分泌的相對不足，可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，高濃度的TG及游離脂肪酸在動(dòng)脈壁上沉著，使血管管腔變窄、壁變厚、變硬，造成相應(yīng)器官供血不足是糖尿病的重要病理改變。鑒于高血糖和高血脂是動(dòng)脈粥樣硬化和心血管事件的危險(xiǎn)因素，早期有效防治糖尿病合并高脂血癥至關(guān)重要，有助于防治心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量，所以我們選擇糖尿病合并高脂血癥的患者作為研究對象，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，觀察其臨床療效。

糖尿病、高脂血癥與DMS的關(guān)系類似于中醫(yī)學(xué)消渴、脂濁與“高梁之疾”的關(guān)系。消渴和脂濁都可歸屬于“高梁之疾”，歸其原因不外乎先天脾氣不足，后天過食膏粱厚膩之品損傷脾胃而成消渴，正如《素問·奇病論》談到“此肥美之所發(fā)也,此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”。有研究表明痰瘀互結(jié)為2型糖尿病合并脂代謝紊亂的關(guān)鍵病機(jī)[7]，故我們篩選中醫(yī)辨證為痰瘀阻遏證的2型糖尿病合并高脂血癥患者，選用臨床經(jīng)驗(yàn)用方調(diào)脂湯為中醫(yī)藥治療方案，方中黨參、茯苓、陳皮、半夏健脾燥濕化痰，澤瀉、決明子利濕降濁，黃連、竹茹除煩燥濕，山楂、丹參、紅花活血化瘀通絡(luò)，炙甘草調(diào)和諸藥。全方健脾除濕，活血行滯，標(biāo)本兼顧，氣血雙調(diào)，共奏消痰祛瘀之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，中藥降血脂主要是通過減少腸道對脂肪的吸收、抑制體內(nèi)脂肪的合成、促進(jìn)脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)，以及影響脂肪的代謝等途徑來起作用的[8-9]；澤瀉含三萜類化合物,可減少合成膽固醇原料乙酰輔酶A的生成[10]，同時(shí)加速內(nèi)源性膽固醇和甘油三酯的水解或影響肝臟的合成功能[11]；山楂水煎劑可增加肝細(xì)胞微粒體及小腸黏膜勻漿中膽固醇生物合成限速酶活性[12]；山楂含有的金絲桃苷和熊果酸均有明顯降低高脂模型小鼠血清TC的作用，其降脂作用與其升高HDL-C百分比和超氧化物歧化酶(SOD)活性有關(guān)[13]；山楂和黃芪可以通過可逆的磷酸化和脫磷酸化,實(shí)現(xiàn)對肝細(xì)胞微粒體羥甲基戊二酰輔酶A還原酶(CHMGR)活力的抑制,起到調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的作用[14]；紅花水提物能明顯降低高脂血癥大鼠TC、TG、LDL-C，醇提物可降低TC[15]；將丹參酚酸和山楂黃酮按不同比例配伍后均可明顯降低高脂血癥大鼠TC、TG、LDL-C、TC/HDL-C水平，提高HDL-C、SOD水平，丹參總酚酸、山楂總黃酮配伍可增強(qiáng)降脂和抗氧化效應(yīng)，具有協(xié)同增效作用[16]。

本研究結(jié)果表明，在連續(xù)用藥8周后，3組患者中醫(yī)癥狀積分均較治療前下降，但中藥組和中西藥組患者的中醫(yī)癥狀積分下降幅度更大，說明服用調(diào)脂湯后患者中醫(yī)癥狀改善明顯，單獨(dú)服用阿托伐他汀鈣片也有改善中醫(yī)癥狀作用，但不如中藥作用顯著。3組TC、TG、LDL-C均較治療前下降，中西藥組改善最為顯著；在治療后中藥組和中西藥組HDL-C均較治療前升高，但西藥組無明顯變化。說明調(diào)脂湯在降脂方面具有良好的臨床療效，在與阿托伐他汀鈣片聯(lián)合后表現(xiàn)出療效疊加現(xiàn)象。阿托伐他汀屬于3羥基3甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，具有競爭性抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期過程中限速酶的活性，上調(diào)細(xì)胞表面低密度脂蛋白(LDL)受體，加速血漿LDL的分解代謝，同時(shí)還可抑制極低密度脂蛋白(VLDL)的合成，降低TC、LDL-C和載脂蛋白-B，有較弱的降低TG和輕度升高HDL-C的作用[17]。

本研究采用調(diào)脂湯聯(lián)合阿托伐他汀鈣片治療糖尿病合并高脂血癥患者，通過對調(diào)脂湯的中藥藥理學(xué)分析，我們可以看出調(diào)脂湯的降脂作用具有明確的藥理學(xué)基礎(chǔ)，并且具有多靶點(diǎn)治療途徑，在與阿托伐他汀鈣片聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，使得患者在TC、TG、LDL-C下降的同時(shí)升高了HDL-C，并且調(diào)脂湯對改善患者臨床癥狀效果明顯。綜上，本研究為中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病合并高脂血癥提供了良好的治療方案，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.020

R587.1；R589.210.58

A

1002-2619(2017)11-1680-04

※ 項(xiàng)目來源：天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研項(xiàng)目2013—2014年度課題(編號：13163)

劉艷石(1983—)，男，主治醫(yī)師，博士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)科疾病。

2017-05-22)

李珊珊)