張承承 蔡 倩 佟歡歡 王暴魁

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科，北京 100078)

下瘀血湯治療高血壓性腎損害夜尿增多臨床觀察

張承承 蔡 倩 佟歡歡1王暴魁△

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科，北京 100078)

目的觀察下瘀血湯治療高血壓性腎損害夜尿增多的臨床療效。方法將60例高血壓性腎損害夜尿增多患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組30例予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組30例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用下瘀血湯，2組均治療14 d。治療前后對(duì)所有患者進(jìn)行血瘀證的中醫(yī)證候評(píng)分，測(cè)定患者治療前后腎早期損害指標(biāo)[N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(尿NAG酶)、尿微量白蛋白]、腎功能[血尿酸、血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)]及24 h尿蛋白定量，記錄患者治療前后夜尿次數(shù)和夜尿量，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果治療組治療后尿NAG酶、尿微量白蛋白、血尿酸、夜尿次數(shù)及夜尿量均較本組治療前下降(P<0.05)；對(duì)照組治療后尿NAG酶、尿微量白蛋白均較本組治療前下降(P<0.05)；治療后治療組尿微量白蛋白及夜尿次數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05)。治療組治療后腰脊痠痛、腰部刺痛、夜尿次數(shù)積分及總積分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組腰部刺痛積分及總積分低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論下瘀血湯對(duì)減少高血壓性腎損害夜尿增多療效肯定，具有減少夜尿次數(shù)、改善患者生活質(zhì)量及降低血尿酸的作用，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

高血壓，腎性；中藥療法；多尿

高血壓性腎損害是臨床常見(jiàn)病，在出現(xiàn)典型癥狀以前，首先出現(xiàn)的是腎小管功能障礙。腎小管的主要功能包括稀釋、濃縮尿液，當(dāng)遠(yuǎn)端腎小管受損時(shí)，則出現(xiàn)尿濃縮功能減退，產(chǎn)生低滲透壓、低相對(duì)密度及夜尿增多等現(xiàn)象。當(dāng)腎小球缺血病變發(fā)生后，則會(huì)出現(xiàn)輕至中度蛋白尿，最后發(fā)展至終末期腎衰竭。因此，夜尿增多可視為高血壓性腎損害的預(yù)警癥狀，臨床醫(yī)生應(yīng)積極治療以延緩腎臟病情進(jìn)展。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要以調(diào)整生活方式、嚴(yán)格控制血壓為主。2010-04—2011-04，我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用下瘀血湯治療高血壓性腎損害夜尿增多30例，并與西醫(yī)常規(guī)治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院腎病科門(mén)診患者，隨機(jī)分為2組。治療組30例，男16例，女14例；年齡最大77歲，最小38歲，平均(63.43±9.09)歲；原發(fā)性高血壓病程最長(zhǎng)40年，最短5年，平均(19.73±8.54)年；夜尿出現(xiàn)時(shí)間最長(zhǎng)20年，最短1年，平均(3.63±4.04)年；夜尿量平均(1 459.00±459.22) mL。對(duì)照組30例，男15例，女15例；年齡最大76歲，最小47歲，平均(62.07±8.58)歲；原發(fā)性高血壓病程最長(zhǎng)36年，最短5年，平均(18.03±7.62)年；夜尿出現(xiàn)時(shí)間最長(zhǎng)10年，最短1年，平均(2.77±2.45)年；夜尿量平均(1 230.67±232.85) mL。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓性腎損害夜尿增多診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床腎臟病學(xué)》[1]和《腎臟病學(xué)》[2]。必需條件：①原發(fā)性高血壓病史超過(guò)5年；②持續(xù)性微量白蛋白尿或輕到中度蛋白尿，尿液有形成分少；③伴有動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜改變；④除外各種原發(fā)性或其他繼發(fā)性腎臟疾病。輔助或可參考的條件：①年齡>50歲；②臨床出現(xiàn)高血壓性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、腦動(dòng)脈硬化或腦血管意外病史；③血尿酸升高；④腎小管功能損害先于腎小球功能損害發(fā)生；⑤病程進(jìn)展相對(duì)緩慢。夜尿增多指夜間睡眠時(shí)尿量>750 mL或夜間尿量大于白天的尿量(夜間19：00至次日清晨7：00留取的尿量計(jì)為夜尿量)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：刺痛、痛有定處、拒按，脈絡(luò)瘀血(諸如口唇、齒齦、爪甲紫黯，膚表赤縷，或腹部青筋外露)，皮下瘀斑，癥積，離經(jīng)之血，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀、無(wú)脈或沉弦、弦遲；次癥：肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木或偏癱，局部感覺(jué)異常，外傷史、手術(shù)史及人工流產(chǎn)史。符合2項(xiàng)主癥，或主癥1項(xiàng)、次癥2項(xiàng)，即可診斷血瘀證。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡40～80歲；符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)>20 mL/min或血肌酐(Cr)<442 μmol/L；符合中醫(yī)血瘀證表現(xiàn)；同意接受本項(xiàng)治療并愿意配合完成相關(guān)檢查，簽署知情同意書(shū)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 心力衰竭或內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致夜尿增多的患者；水腫正在接受利尿治療的患者；精神因素或飲水過(guò)多、飲茶或咖啡等有利尿作用的飲料導(dǎo)致夜尿增多的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。實(shí)施低鹽飲食(4～6 g/d)，Ccr已下降的患者予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食[0.6 g/(kg·d)]，并給予降壓、糾正貧血、糾正酸中毒、調(diào)整電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療，要求血壓控制在130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予下瘀血湯口服。藥物組成：大黃6 g，桃仁9 g，土鱉蟲(chóng)9 g。日1劑，均采用中藥免煎顆粒(北京康仁堂藥業(yè)有限公司)，分早、晚2次用150 mL開(kāi)水沖服。

1.3.3 療程 2組均治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 測(cè)定患者治療前后腎早期損害指標(biāo)[N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(尿NAG酶)、尿微量白蛋白]、腎功能[血尿酸、血Cr、血尿素氮(BUN)、Ccr]及24 h尿蛋白定量；記錄患者治療前后夜尿次數(shù)和夜尿量，連續(xù)記錄3 d，取平均值；中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]中的證候量表，主要記錄腰脊痠痛、腰部刺痛、夜尿次數(shù)、頭痛、頭暈、舌質(zhì)、脈象等積分，按照癥狀無(wú)、輕、中、重分別記0、2、4、6分，最后記錄總積分。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后腎早期損害指標(biāo)變化比較 見(jiàn)表1。

治療組(n=30)治療前治療后對(duì)照組(n=30)治療前治療后尿NAG酶(U/L)12．20±7．7111．18±6．64?13．14±7．7812．20±6．91?尿微量白蛋白(mg/L)17．84±14．2314．67±10．43?△25．37±29．7923．50±26．97?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組治療后尿NAG酶、尿微量白蛋白均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組尿微量白蛋白低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

治療組(n=30)治療前治療后對(duì)照組(n=30)治療前治療后血尿酸(mmol/L)402．5±65．20389．80±52．39?364．53±62．78365．4±59．65血Cr(μmol/L)166．13±69．15166．27±64．57163．10±43．50161．10±42．58血BUN(mmol/L)8．23±2．727．99±2．497．32±1．937．25±1．97Ccr(mL/min)45．61±21．6244．74±20．6841．75±14．4642．47±14．6624h尿蛋白定量(mg)770±640700±590350±220320±220

與本組治療前比較，*P<0.05

由表2可見(jiàn)，治療組治療后血尿酸較本組治療前降低(P<0.05)。

2.3 2組治療前后夜尿次數(shù)和夜尿量比較 見(jiàn)表3。

治療組(n=30)治療前治療后對(duì)照組(n=30)治療前治療后夜尿次數(shù)(次)3．70±0．843．07±0．83?△3．47±0．573．33±0．76夜尿量(mL)1459．00±459．221288．67±386．79?1230．67±232．851226．67±213．14

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見(jiàn)，治療組治療后夜尿次數(shù)、夜尿量均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組夜尿次數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表4可見(jiàn)，治療組治療后腰脊痠痛、腰部刺痛、夜尿次數(shù)積分及總積分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組腰部刺痛積分及總積分低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

原發(fā)性高血壓是常見(jiàn)的心血管疾病之一，發(fā)病率高，21世紀(jì)初我國(guó)成年人群原發(fā)性高血壓發(fā)病率達(dá)18.8%[5]，患者數(shù)已達(dá)2億[6]。此外，原發(fā)性高血壓的并發(fā)癥也多，可引起心、腦、腎等多個(gè)靶器官損害，其中原發(fā)性高血壓所引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變臨床稱(chēng)為高血壓性腎損害。28%的終末期腎臟病與高血壓有關(guān)[7]，因此早期防治高血壓性腎損害并延緩其所致慢性腎臟病的進(jìn)展是臨床極為重視的問(wèn)題。

高血壓性腎損害最主要的臨床表現(xiàn)是蛋白尿及腎功能受損。出現(xiàn)血Cr升高、腎小球?yàn)V過(guò)率下降已屬于疾病晚期，早期主要出現(xiàn)夜尿增多、微量白蛋白尿及尿液的β2-微球蛋白(β2-MG)、尿NAG酶升高等表現(xiàn)。微量白蛋白是一種帶有負(fù)電荷的大分子蛋白，正常情況下很少能透過(guò)腎小球的濾過(guò)膜，當(dāng)腎臟受到損害，濾過(guò)膜的負(fù)電荷消失、通透性增加時(shí)，尿中微量白蛋白水平會(huì)明顯增加。β2-MG能自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，99.9%被近端腎小管重吸收及降解[8]，它的升高提示近端腎小管受損。NAG酶是一種溶酶體酶，在近端腎小管中高表達(dá)，是尿中NAG酶的主要來(lái)源[9]。尿液中的微量白蛋白、β2-MG與NAG酶升高都是代表腎臟早期損傷的指標(biāo)。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓性腎損害的治療以降壓為主，重視血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類(lèi)藥物的使用，更強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥的重要性[10-14]。高血壓性腎損害出現(xiàn)時(shí)，原發(fā)性高血壓病史常在5年以上，病理表現(xiàn)為腎小動(dòng)脈管壁增厚，管腔狹窄，系膜基質(zhì)增生，腎小球硬化及間質(zhì)纖維化等。根據(jù)中醫(yī)學(xué)久病必瘀、久病入絡(luò)理論，認(rèn)為該病與血瘀證有很強(qiáng)的相關(guān)性。目前中醫(yī)對(duì)高血壓性腎損害病因病機(jī)等理論的研究報(bào)道相對(duì)較少，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為該病的主要病理機(jī)制是肝腎陰虛，腎虛血瘀。秦建國(guó)等[15]認(rèn)為原發(fā)性高血壓的初始病位在肝，肝陽(yáng)上亢、肝氣郁結(jié)并郁久化火導(dǎo)致肝體失柔，氣滯血瘀，傷陰動(dòng)血而致腎絡(luò)瘀阻，腎體受損，腎臟氣化失司，溺毒留滯，百病叢生。徐向青等[16]認(rèn)為，腎虛血瘀是中老年原發(fā)性高血壓的基本病機(jī)，血循于脈中，以通為用，以和為貴。血之源頭在腎，腎陽(yáng)不足則推動(dòng)、溫煦無(wú)力，腎陰虧虛則陰血化源不足，血流不暢，血脈滯澀而成瘀。葉景華認(rèn)為，腎絡(luò)瘀阻是高血壓性腎損害發(fā)生、進(jìn)展的病機(jī)重點(diǎn)，活血通絡(luò)法應(yīng)貫穿該病始終[17]。徐洪波[18]總結(jié)葉任高教授的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為高血壓性腎損害往往小動(dòng)脈狹窄、腎臟缺血和腎血流減慢而常見(jiàn)瘀血內(nèi)阻，因此各型方藥中均可同時(shí)加用川芎、益母草、紅花等活血化瘀藥，以改善血液黏稠度，調(diào)整微循環(huán)。也有學(xué)者對(duì)高血壓性腎損害中醫(yī)癥狀、證型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)瘀血與本病的進(jìn)展存在相關(guān)性，脈絡(luò)瘀阻、舌質(zhì)紫黯等癥狀及瘀血內(nèi)停證候的發(fā)生比例隨病情進(jìn)展逐漸增加[19]。此外，有學(xué)者用因子分析的統(tǒng)計(jì)方法對(duì)312例高血壓性腎損害患者進(jìn)行了中醫(yī)證候?qū)W特點(diǎn)及分布規(guī)律的研究，共得出10個(gè)公因子及其分布情況，其中類(lèi)肝陽(yáng)上亢證所占比例最大，其次為類(lèi)血瘀證，從客觀角度驗(yàn)證了高血壓性腎損害與血瘀證密切相關(guān)[20]。

高血壓性腎損害的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，瘀血證在標(biāo)實(shí)證中占重要地位。既往雖有關(guān)于高血壓性腎損害夜尿增多的有關(guān)研究，但尚無(wú)單純以活血藥為主治療的臨床報(bào)道。下瘀血湯由大黃、桃仁、土鱉蟲(chóng)3味藥物組成，出自漢代張仲景的《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》，主治產(chǎn)后瘀血內(nèi)結(jié)之腹痛。方中大黃入血分，破血行瘀，桃仁活血祛瘀，土鱉蟲(chóng)治“血積癥瘕”，是一味強(qiáng)力的破血逐瘀消癥之藥，3藥合用可治療多種瘀血阻絡(luò)證候?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃可改善腎臟微循環(huán)，增加腎血流量，抑制腎小管間質(zhì)炎癥，促進(jìn)代謝廢物排泄[21]，配合桃仁和土鱉蟲(chóng)逐瘀作用，改變腎絡(luò)瘀滯狀態(tài)，恢復(fù)腎臟氣化之機(jī)，減輕夜尿增多及夜尿頻數(shù)癥狀。

下瘀血湯不僅可減少夜尿量，還可減少夜尿次數(shù)。夜尿次數(shù)增多會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙，影響患者生活質(zhì)量[22]，在老年人中還會(huì)增加摔倒而致骨折的風(fēng)險(xiǎn)[23]，夜尿次數(shù)減少雖不能代表腎臟功能的好轉(zhuǎn)，但對(duì)提高生活質(zhì)量、改善夜間睡眠狀況有很大幫助。高尿酸血癥是高血壓性腎損害的重要危險(xiǎn)因素，降低血尿酸可減輕尿酸鹽沉積對(duì)腎小管和腎間質(zhì)的直接損害[24]。雖然2組對(duì)于尿NAG酶的降低作用無(wú)明顯差異，對(duì)腎功能無(wú)改善作用，但可能與療程較短有關(guān)。2組中醫(yī)證候積分進(jìn)行比較，表明下瘀血湯對(duì)中醫(yī)血瘀證的腰痛證候有改善作用。療程結(jié)束后2組腎功能雖無(wú)改善，但也未出現(xiàn)惡化及進(jìn)展，2例患者服藥后出現(xiàn)腹瀉，停藥后自行緩解，未觀察到其他不良反應(yīng)。

下瘀血湯對(duì)高血壓性腎損害夜尿增多有確切療效，不僅能減少夜尿量，還可減少夜尿次數(shù)，同時(shí)具有降低血尿酸的作用，若出現(xiàn)腹瀉癥狀，可減量或配合健脾護(hù)胃藥物使用。若長(zhǎng)期使用，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝腎功能，并注意蟲(chóng)類(lèi)藥對(duì)凝血功能的影響。高血壓性腎損害病程較長(zhǎng)，患者年齡偏大，病機(jī)應(yīng)有正虛存在，治療時(shí)活血化瘀與補(bǔ)腎益氣相配合，會(huì)收到更好的療效。

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ClinicalobservationofXiayuxuedecoctiononnocturiaincreasedhypertensivekidneydamage

ZHANGChengcheng*,CAIQian,TONGHuanhuan,etal

*DepartmentofNephrology,DongfangHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Beijing100078

ObjectiveTo observe the clinical effects of Xiayuxue decoction on the treatment of nocturia increased hypertensive kidney damage.Methods60 patients with nocturia increased hypertensive kidney damage were randomly divided into two groups. 30 cases in the control group were treated by adjusting lifestyle and routine western medicine, and 30 cases in the treatment group were treated by Xiayuxue decoction on the basis of the control group. The treatment course was 14 d in two groups. All patients were scored the scores of blood stasis syndrome.The hypertensive kidney damge indexes including urine NAG enzyme and urine microalbumin,the renal function including blood uric acid,serum creatinine(Cr),blood urea nitrogen(BUN)and creatinine clearance rate(CGr) and 24 h urinary protein quantity were detected.The nocturnal urine output and the number of nocturnal urination before and after treatment.ResultsThe urine NAG enzyme, microalbuminuria, blood uric acid, the number of nocturnal urination, the nocturnal urine output and the scores of blood stasis syndrome were reduced after treatment in the treatment group (P<0.05). The urine NAG enzyme and microalbuminuria were reduced after treatment in the control group (P<0.05). The microalbuminuria, the number of nocturnal urination after treatment in the treatment group were lower than that in the control group (P<0.05).The scores of lumbar spinal pain,waist tingling and the number of nocturnal urination and the total scores after treatment were reduced in the treatment group(P<0.05).The score of aist tingling and the total scores after treatment in the treatment group were lower than that in the control group(P<0.05).ConclusionXiayuxue decoction has exact effects on reducing nocturia increased hypertensive kidney damage, reduce the number of nocturia, and it has the effects of reducing the number of nocturnal urination, improving the quality of life of patients and lowering blood uric acid, with no obvious adverse reactions.

Hypertension; Renal; Traditional Chinese medicine therapy; Urorrhagia

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.010

R544.145；R692.053.1；R584.305

A

1002-2619(2017)11-1641-05

△ 通訊作者：北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科，北京 100078

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院資產(chǎn)管理與招標(biāo)辦公室，北京 100078

張承承(1979—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。研究方向：腎臟病。

2017-07-23)

習(xí) 沙)