殷波濤， 蘇斌濤， 岳艷玲

1華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 1檢驗科 3呼吸內(nèi)科，武漢 430030 2武漢市第一醫(yī)院臨床免疫學實驗室，武漢 430033

臨床研究

伴肺纖維化的MPO陽性ANCA相關(guān)性血管炎的臨床研究*

殷波濤1， 蘇斌濤2， 岳艷玲3△

1華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院1檢驗科3呼吸內(nèi)科，武漢 4300302武漢市第一醫(yī)院臨床免疫學實驗室，武漢 430033

目的探討伴隨肺纖維化的髓過氧化物酶(MPO)陽性抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎患者臨床特征及實驗室指標間的相關(guān)性。方法將33例MPO陽性ANCA相關(guān)性血管炎患者分為伴肺纖維化改變的A組和不伴肺纖維化改變的B組，并以14例結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)纖維化患者作為疾病對照組，12例健康體檢者作為健康對照組。分析上述患者的臨床資料及實驗室指標。結(jié)果B組患者血肌酐水平與疾病對照組及健康對照組相比均顯著升高，A組患者血肌酐水平與疾病對照組及健康對照組相比具有一定程度升高，但差異無統(tǒng)計學意義；A組、B組以及疾病對照組患者血纖維蛋白原(FIB)、D二聚體(D-D)、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)的水平均較健康對照組顯著升高(均P<0.05)，且在A組中，MPO的表達水平與FIB值呈正相關(guān)(r=0.64，P<0.05)。結(jié)論在肺纖維化疾病中，早期監(jiān)測ANCA對于ANCA相關(guān)性血管炎的診斷具有一定臨床價值，且ANCA靶抗原MPO水平在反映血栓形成風險中具有一定臨床意義。

抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎； 肺纖維化； 髓過氧化物酶； 凝血

抗中性粒細胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)相關(guān)性血管炎(ANCA associated vasculitis，AASV)是一組以毛細血管、微動脈和微靜脈壁炎性浸潤或纖維素樣壞死為主的系統(tǒng)性血管炎，血清中的靶抗原為蛋白酶3(proteinase3，PR3)和(或)髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)。根據(jù)臨床特征可將AASV分為肉芽腫性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis，GPA)、顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)及嗜酸性粒細胞肉芽腫性多血管炎(eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis，EGPA)這3種類型[1]。但研究發(fā)現(xiàn)，以臨床特征對AASV分類不能滿足臨床需求，最近有學者提出根據(jù)ANCA靶抗原進行疾病分類，將其分為MPO陽性AASV和PR3陽性AASV。這2種疾病類別在遺傳背景、臨床表現(xiàn)以及治療反應(yīng)上均有顯著不同，因此以ANCA靶抗原進行分類可為臨床提供更多有用信息[2]。本次研究中主要選取MPO陽性AASV作為研究對象。

肺纖維化(pulmonary fibrosis，PF)主要發(fā)生于肺間質(zhì)，亦可累及肺泡上皮細胞、肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺動靜脈[3]。肺纖維化可為多種結(jié)締組織疾病，如系統(tǒng)性硬化、類風濕性關(guān)節(jié)炎、多肌炎/皮肌炎以及混合性結(jié)締組織病等的并發(fā)癥[4]。此外，肺纖維化也是AASV的重要表現(xiàn)，在一些小樣本的臨床病例報道中發(fā)現(xiàn)了伴隨肺纖維化改變的AASV的存在[5]。AASV患者肺纖維化的機制目前仍不明確，且其具體的臨床表現(xiàn)及實驗室指標與不伴肺纖維化的AASV是否不同，還需要我們進一步研究論證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2017月7月在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院腎內(nèi)科及呼吸科診斷明確的MPO陽性AASV患者33例，其中11例以呼吸道癥狀為主，主要表現(xiàn)為肺纖維化改變(A組)；22例以非呼吸道癥狀為主，不伴肺纖維化改變(B組)；另納入同期住院的14例結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)纖維化患者作為疾病對照組(通過詢問病史以及抗核抗體、類風濕因子等檢查診斷)；并將12例健康體檢者作為健康對照組。所有AASV患者的臨床表現(xiàn)均符合2012年Chapel Hill共識會議(Chapel Hill consensus conference)關(guān)于AASV的定義[1]。收集每例患者的詳細臨床資料，參照2003版伯明翰血管炎活動性評分量表(Brimingham Vasculitis Activity Score，BVAS)的評分標準進行評分[6]，BVAS評分大于15分提示患者處于活動期，反之則處于緩解期。

1.2 ANCA測定

所有研究對象均夜間禁食后于清晨取空腹靜脈血3 mL，并在2 h內(nèi)送檢驗科檢驗。采用間接免疫熒光法(IIF)檢測ANCA的核型，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定ANCA靶抗原PR3和MPO的濃度，試劑均由德國歐盟公司提供，按試劑盒說明書操作。

1.3 血肌酐、超敏C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原和D二聚體的測定

采用羅氏Cobas8000全自動生化儀測定血肌酐(creatinine，Cr)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hsCRP)，其中Cr試劑為廠家配套試劑，hsCRP試劑由上海盈科醫(yī)學生物技術(shù)公司提供。纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)和D二聚體(D-dimer，D-D)用STAGO STA-R EVOLUTION全自動凝血分析儀檢測，試劑均為廠家配套試劑。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及ANCA實驗室結(jié)果分析

MPO陽性AASV患者中，11例伴隨肺纖維化，占比為33.3%，且表現(xiàn)為肺纖維化改變的MPO陽性AASV患者主要以老齡女性為主。通過歐盟IIF法檢測發(fā)現(xiàn)，在A組患者中，ANCA檢測的核型均為p-ANCA；而B組也以p-ANCA為主，少量表現(xiàn)為c-ANCA；在結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)纖維化患者中，檢測到p-ANCA陽性3例，c-ANCA陽性1例；12例健康對照者中未發(fā)現(xiàn)ANCA陽性。具體如表1所示。

表1 臨床特征和ANCA實驗室結(jié)果Table 1 Clinical features and laboratory results of ANCA

2.2 腎功能損傷分析

通過比較4組患者的血肌酐水平，發(fā)現(xiàn)B組患者有一定水平的腎損傷發(fā)生；A組患者血肌酐水平與健康對照組及疾病對照組相比具有一定的升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義。見圖1。

2.3 凝血相關(guān)指標的比較

如表2所示，A組、B組以及結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)纖維化患者其血清中FIB、D-D、hsCRP的表達水平均較健康對照組顯著升高，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

圖1 各組患者血肌酐水平Fig.1 Serum creatinine level in different groups

組別nFIB(g/L)D?D(μg/mL)hsCRP(mg/L)A組11565±172?181±107?5123±43．75?B組22479±171?226±200?5708±57．93?疾病對照組14430±149?209±244?3506±43．77?健康對照組12301±041031±009053±0．23

與健康對照組比較，*P<0.05

2.4 MPO濃度與FIB值的相關(guān)性分析

在A組患者中，MPO的表達水平與FIB值具有相關(guān)性，r=0.64，P<0.05，見圖2。但在B組中以及將所有MPO陽性AASV患者的MPO的表達水平與FIB值進行分析時卻未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。

圖2 伴肺纖維化的MPO陽性AASV患者MPO與FIB水平間的相關(guān)性Fig.2 Correlation analysis of MPO concentration and FIB level in MPO-positive AASV patients with pulmonary fibrosis

3 討論

AASV是一組以小血管壁的炎癥和纖維素樣壞死、ANCA陽性為主要病理特征的全身性疾病。這些疾病具有相同的組織學特點，即主要累及小血管(小靜脈、毛細血管、小動脈)，有相似的腎小球損傷(局部壞死、新月體形成、無或微量免疫球蛋白沉積)，且都易發(fā)肺腎綜合征[1]。在AASV的實驗室診斷中，ANCA陽性是診斷小血管炎的有效指標，ANCA根據(jù)熒光表型分為c-ANCA或p-ANCA，在GPA患者中，出現(xiàn)較多的為c-ANCA，主要對應(yīng)靶抗原為PR3；而在MPA患者中，出現(xiàn)較多的為p-ANCA，對應(yīng)靶抗原為MPO[7]。

肺纖維化是AASV中少見且難治的臨床癥狀，目前對其影響因素知之甚少。在本組研究中，表現(xiàn)為肺纖維化的患者占MPO陽性AASV患者總數(shù)的33.3%，可見其發(fā)生率并不低，表現(xiàn)為肺纖維化改變的MPO陽性AASV患者主要以老齡女性為主，這一結(jié)論與Comarmond等[8]的研究相一致。在結(jié)締組織病相關(guān)的肺間質(zhì)纖維化患者中我們也觀察到部分患者ANCA表現(xiàn)為陽性，且酶聯(lián)免疫分析能夠識別到特異性的靶抗原，這一結(jié)論提示對肺間質(zhì)纖維化患者常規(guī)檢測ANCA的重要性。本組研究在比較腎功能損傷指標時發(fā)現(xiàn)，A組患者血肌酐水平與健康對照及結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)纖維化患者差異沒有統(tǒng)計學意義，但也出現(xiàn)一定程度的上升，提示在以呼吸道為主要臨床表現(xiàn)的MPO陽性AASV患者中，也應(yīng)警惕腎臟損傷的發(fā)生。

既往研究表明，AASV患者具有較高的血栓事件的發(fā)生率。在Salmela等[9]的研究中還發(fā)現(xiàn)AASV患者疾病活動期，血漿FIB以及D-D的表達均顯著高于緩解期，且其升高水平與腎臟受累程度呈正相關(guān)。在本組研究中，A組、B組患者中都觀察到血漿FIB、D-D以及hsCRP的表達水平顯著升高，提示AASV與血液高凝狀態(tài)的相關(guān)性，其具體機制可能與遺傳易感基因、內(nèi)皮細胞活化或損傷、機體的炎癥狀態(tài)有關(guān)。伴肺纖維化的MPO陽性的AASV患者中，MPO的表達水平與FIB值呈正相關(guān)，提示常規(guī)監(jiān)測機體凝血與纖溶系統(tǒng)功能在這一疾病中的重要性，也進一步說明伴肺纖維化改變的AASV中，MPO與機體高凝狀態(tài)有關(guān)，檢測MPO的表達水平可反映機體血栓形成的風險。

本研究初步探討了伴肺纖維化改變的MPO陽性AASV患者的ANCA表型，以及MPO在反映血栓形成中的可能作用，后續(xù)還需要更多樣本以及更多臨床資料來證明MPO在AASV中的可能作用，進而為AASV的診斷及治療提供更多參考。

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ExperimentAnalysisofAntineutrophilCytoplasmicAntibodies(ANCA)-associatedVasculitisCombinedwithPulmonaryFibrosis

Yin Botao1，Su Bintao2，Yue Yanling3△

1DepartmentofClinicalLaboratory，3DepartmentofRespiratory，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China2DepartmentofClinicalImmunologyLaboratory，WuhanNo.1Hospital，Wuhan430033，China

ObjectiveTo explore the clinical features of antineutrophil cytoplasmic antibodies-associated vasculitis combined with pulmonary fibrosis and the relationship of laboratory results.MethodsTotally，33 patients with antineutrophil cytoplasmic antibodies-associated vasculitis were divided into pulmonary fibrosis group(group A)and non-pulmonary fibrosis group(group B).Fourteen patients with connective tissue diseases-related pulmonary fibrosis served as disease control group，and 12 healthy people as normal control group.The levels of ANCA，plasma creatinine，high-sensitivity C-reactive protein，fibrinogen and D-dimer were detected.ResultsThe creatinine level was significantly higher in group B than in disease control group and normal control group.The creatinine level was higher in group A than in disease control group and normal control group，without significant differences.The levels of FIB，D-D，and hsCRP were significantly higher in the group A，group B and disease control group(allP<0.05).In the group A，MPO expression was positively associated with FIB concentration(r=0.64，P<0.05).ConclusionIn pulmonary fibrosis disease，early detection of ANCA has clinical value in the diagnosis of AASV.And the higher concentration of MPO may hint thrombus formation.

antineutrophil cytoplasmic antibodies-associated vasculitis； pulmoary fibrosis； MPO； thrombin

*武漢市衛(wèi)生計生委科研基金資助項目(No.WX16D32)

殷波濤，男，1968年生，副主任技師，E-mail：813713911@qq.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：1945232254@qq.com

R543.5

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.06.013

(2017-07-17 收稿)