趙胤鍵

[摘要]目的：分析上呼吸道感染不合理應(yīng)用抗生素情況，總結(jié)合理用藥管理經(jīng)驗(yàn)。方法：2017年1月～2017年5月，醫(yī)院共采用抗生素治療上呼吸道感染3474例，約占呼吸道感染病歷總數(shù)33.85%（3474/10263），回顧性分析方法，常規(guī)描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)所有處方，抽取500份處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。結(jié)果：流感患者2974例，約占呼吸道感染病例的85.61%（2974/3474），用藥的劑型，其中口服82.78%，靜脈注射17.22%。不合格處方占13.2%，其中缺乏病原學(xué)證據(jù)可能為病毒感染3占6.8%、使用高等級(jí)的抗生素4.4%、療程過長(zhǎng)2.0%。結(jié)論：上呼吸道感染不合理應(yīng)用抗生素情況仍然存在，需要重視適應(yīng)癥管理、限制高級(jí)別抗生素的應(yīng)用、加強(qiáng)療程管理。

[關(guān)鍵詞]上呼吸道感染；抗生素；合理用藥

近年來衛(wèi)生部門非常重視抗生素的合理應(yīng)用，上呼吸道感染治療中抗生素濫用問題得到初步的遏制，但仍存在不合理用藥問題，加強(qiáng)管理非常必要。2017年1月～2017年5月，醫(yī)院共采用抗生素治療上呼吸道感染3474例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料及方法

1.1一般資料

本組3474例對(duì)象，約占呼吸道感染病歷總數(shù)33.85%（3474/10263）的其中男1045例、女949例，年齡0～87歲，平均（43.1±22.5）歲。

1.2方法

采用回顧性分析方法，常規(guī)描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)所有處方，抽取500份處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，主要包括品種與劑型選擇、使用時(shí)間、用法等，雙盲法評(píng)價(jià)，不同意見協(xié)商解決。點(diǎn)評(píng)主要依據(jù)《臨床合理用藥指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物管理辦法》、《超適應(yīng)證用藥規(guī)范》等衛(wèi)生部頒發(fā)文件以及內(nèi)部文件。

2結(jié)果

本組對(duì)象中，流感患者2974例，約占呼吸道感染病例的85.61%（2974/3474），用藥的劑型，其中口服2462例（82.78%），靜脈注射512例（17.22%）。藥物以青霉素類（阿莫西林克拉維酸鉀）、二三代頭孢抗生素（頭孢克肟為主）以及大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）為主。其他類型的呼吸道感染（化膿性扁桃體炎、皰疹性咽峽炎）500例，約占14.39%，其中化膿性扁桃體炎全部采用靜脈應(yīng)用抗生素，以頭孢曲松等三代頭孢抗生素以及頭孢加酶抑制劑為主，皰疹性咽峽炎二代頭孢菌素為主，口服或靜脈用藥。所有患者中，CDUI從高到低前5位分別為頭孢克肟、頭孢曲松、頭孢西丁、頭孢克洛、阿莫西林克拉維酸鉀。

抽取了500份處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，其中不合格處方66例（13.2%），其中缺乏病原學(xué)證據(jù)可能為病毒感染24例（4.8%）、使用高等級(jí)的抗生素22例（4.4%）、療程過長(zhǎng)10例（2.0%）、品種不當(dāng)10例（2.0%）。

3討論

3.1上呼吸道感染抗生素不合理用藥問題

當(dāng)前，主要問題體現(xiàn)在：①缺乏明確的適應(yīng)癥，抗生素使用率約為33.85%（3474/10263），盡管較數(shù)年前明顯下降，但仍然處于較高水平，特別是考慮到占絕大多數(shù)的流感多為病毒感染，仍然有許多抗生素被濫用，研究中缺乏病原學(xué)證據(jù)可能為病毒感染占4.8%；②使用的抗生素級(jí)別較高，呼吸道感染患者使用第三代頭孢菌素的比重較高，需要加強(qiáng)管理；③用藥比較集中，可能會(huì)增加耐藥風(fēng)險(xiǎn)；④用藥方法不當(dāng)，主要體現(xiàn)在療程過長(zhǎng)上升。

3.2管理對(duì)策

（1）從管理層面上做到以下幾點(diǎn)：①明確藥事管理組織的權(quán)利與責(zé)任，質(zhì)控部門需要加強(qiáng)管理，包括制定上呼吸道感染抗生素使用目錄、制定處方集、臨床合理用藥點(diǎn)評(píng)細(xì)則規(guī)范性文件，組織藥師進(jìn)行臨床合理用藥的督導(dǎo)；②制定明確上呼吸道感染抗生素使用基本原則規(guī)范性文件，要求遵照?qǐng)?zhí)行，對(duì)臨床路徑中的用藥予以明確，擴(kuò)大路徑覆蓋率；③規(guī)范化三代頭孢的目錄，包括藥物的通用名、商品名、規(guī)格、劑型，設(shè)置圍術(shù)期預(yù)防性用藥規(guī)范。

（2）從技術(shù)層面上：①明確抗生素的適應(yīng)證，如頭孢克肟適用于肺炎球菌、淋球菌、化膿性鏈球菌、流感桿菌等肝腸菌科細(xì)菌引起的感染，頭孢哌酮適用于濃綠桿菌感染、關(guān)節(jié)感染、皮膚感染相關(guān)患者，頭孢他啶受限制使用藥物，抗菌譜廣，適合預(yù)防性與經(jīng)驗(yàn)性用藥，這些藥物可能并不適合無明確細(xì)菌感染證據(jù)的對(duì)象，在用藥前，需要開展相關(guān)的檢查，如血常規(guī)、病原學(xué)檢測(cè)，指導(dǎo)用藥，避免盲目用藥；②明確藥物禁忌癥，如頭孢拉定有一定的腎毒性，體內(nèi)基本不被代謝，口服0.5g頭孢拉定尿藥濃度峰值可達(dá)到1000mg/L，血藥濃度46mg/L，頭孢拉定有效成分分子量較大，可能導(dǎo)致血尿，應(yīng)避免應(yīng)用于腎功能障礙、小兒呼吸道感染的治療；③規(guī)范用藥的技術(shù)，提倡口服用藥，對(duì)于化膿性扁桃體炎，才考慮采用靜脈用藥，嚴(yán)格控制用藥的劑量、療程，堅(jiān)持最小劑量原則，靜脈用藥控制后需要改為口服；④加強(qiáng)不良反應(yīng)的管理，對(duì)于使用頭孢類抗生素的患者，需要加強(qiáng)隨訪，特別重視尿液的檢測(cè)，若出現(xiàn)尿液渾濁等表現(xiàn)，進(jìn)行尿紅細(xì)胞檢測(cè)，兒童用藥需慎重吲；⑤呼吸道感染患者還常聯(lián)合解熱鎮(zhèn)痛、抗感冒、抗炎等藥物，可能會(huì)影響抗生素的療效與安全性，需要重視聯(lián)合用藥的管理，如第三代頭孢抗生素與氨溴索等藥物存在配伍禁忌，而呼吸道感染患兒可能會(huì)配合氨溴索排痰治療，兩者聯(lián)合可能會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；⑥靜脈用藥加強(qiáng)配伍的管理，考慮到呼吸道感染對(duì)象，還常聯(lián)合靜脈輸液糾正水電解質(zhì)紊亂等治療，靜脈用藥還需要加強(qiáng)藥物協(xié)同反映的管理，通過分開輸液、更換藥液時(shí)沖管、更換管路等方法保障用藥前安全。

3.3小結(jié)

上呼吸道感染不合理應(yīng)用抗生素情況仍然存在，需要重視適應(yīng)癥管理、限制高級(jí)別抗生素的應(yīng)用、加強(qiáng)療程管理。