劉翠榮

[摘 要]本文通過文獻(xiàn)檢索，借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等現(xiàn)代化手段了解病案管理的現(xiàn)狀，并對(duì)病案管理的現(xiàn)存問題和優(yōu)化方案進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的探究。結(jié)果顯示：病患的期望值和認(rèn)知情況有待改善，醫(yī)學(xué)倫理問題需要重點(diǎn)關(guān)注，同時(shí)現(xiàn)代化的管理手段對(duì)病案管理的優(yōu)化有一定的利用價(jià)值。因此，筆者認(rèn)為病案管理的優(yōu)化方案探究對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的管理有一定積極意義。

[關(guān)鍵詞]病案管理；優(yōu)化方案；探究；醫(yī)患關(guān)系

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.24.098

[中圖分類號(hào)]R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0194（2017）24-0-02

隨著經(jīng)濟(jì)潮流的沖擊，我國(guó)法治程序的逐步完善，與醫(yī)療體系相關(guān)的法律制度也面臨著精細(xì)化、專業(yè)化、實(shí)用化等方面的轉(zhuǎn)變。醫(yī)療實(shí)踐過程中產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛逐年遞增，目前醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)與熱點(diǎn)。病案是解決此項(xiàng)問題的重要法律依據(jù)，客觀地記錄患者的醫(yī)療診治情況，完善的病案自然成為能夠保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的強(qiáng)有力的證據(jù)支撐。如何有效地優(yōu)化病案管理方案成為急需解決的問題之一。本文對(duì)病案管理的優(yōu)化方案進(jìn)行嘗試性的探究，希望能為廣大病案管理人員提供參考。

1 醫(yī)療糾紛與病案優(yōu)化方案探析

1.1 醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的主要原因

1.1.1 醫(yī)務(wù)人員方面

當(dāng)代社會(huì)，人們保健意識(shí)逐步提高，導(dǎo)致病患的就診率極大提高，醫(yī)療單位接受的病患也逐年增加。而病患的大幅度增加，給醫(yī)務(wù)人員的正常診斷工作帶來了極大的挑戰(zhàn)。隨著抗生素濫用，多種醫(yī)療手段的不正當(dāng)使用，醫(yī)療資源的不合理利用，醫(yī)療資源的有效利用率不斷降低。新型疾病的出現(xiàn)帶來了大量的醫(yī)療難題亟待解決，同時(shí)成為了醫(yī)療糾紛的危險(xiǎn)因素。醫(yī)院護(hù)理人員超負(fù)荷工作給醫(yī)療活動(dòng)埋下了某些隱患，新老交替的現(xiàn)象同時(shí)也在某些科室發(fā)生，給本來就繁忙的工作帶來了極大的麻煩，現(xiàn)階段也沒有可行性比較高的方式來處理這些問題。另外，醫(yī)務(wù)工作者在診療過程中對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度的估計(jì)不夠正確也可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

有效的溝通能夠達(dá)到預(yù)期的結(jié)果，但是不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)患溝通可能對(duì)整個(gè)醫(yī)療過程產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的負(fù)面效果。術(shù)前溝通中交代不清，術(shù)后治療中對(duì)注意事項(xiàng)的囑托不全，對(duì)病患的正常疑問不能合理回答，都可能產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。醫(yī)療文書的規(guī)范性不夠也是當(dāng)今社會(huì)醫(yī)療過程中糾紛產(chǎn)生的一大誘因，例如：病理書寫得不夠規(guī)范，病患疾病史的詢問不夠詳細(xì)，某些記錄缺乏完整的流程，病理的分析清晰度不夠，疾病的診斷缺少完整的診治過程以及鑒別診斷過程。在查房記錄過程中不夠耐心仔細(xì)，某些細(xì)節(jié)記錄稍顯粗糙，諸如此類的事項(xiàng)均有可能導(dǎo)致醫(yī)患紅線的升溫。

1.1.2 患者以及家屬方面

遇到醫(yī)患糾紛，應(yīng)首先深入溝通，在溝通無效的情況下，應(yīng)當(dāng)從法律的角度思考問題，然而，當(dāng)前有較多患者及家屬對(duì)法律的認(rèn)識(shí)并不充分，通過各種途徑嚴(yán)重妨礙醫(yī)療秩序，給醫(yī)院造成巨大的負(fù)面影響。醫(yī)學(xué)同其他自然科學(xué)一樣面臨著大量未知的世界，并不是所有的疾病都得到有效的治療，但是患者多對(duì)此不太理解，當(dāng)期望值沒有達(dá)到，就認(rèn)為不理想的結(jié)局是醫(yī)療事故造成的，高度情緒化，引起不必要的醫(yī)療糾紛。病患的配合度也是影響醫(yī)療糾紛的一大因素，因此，提供可靠可信的病史資料，能夠有效緩解醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.2 醫(yī)患糾紛方面病案管理優(yōu)化方案的方向

1.2.1 期望值反饋

我國(guó)現(xiàn)行的病案未能有效地反映患者期望值方面的情況，隨著人們健康意識(shí)的提高，對(duì)愈后的期望必將成為一種趨勢(shì)，因此，病案適當(dāng)?shù)胤答伝颊吆图覍俚钠谕軌蛴行У貐f(xié)助醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行常規(guī)的醫(yī)療診治，作為有效的輔助證據(jù)，從而使病人能夠得到更人性化的診治。

1.2.2 認(rèn)知能力反饋

病患以及家屬對(duì)于醫(yī)療常識(shí)的認(rèn)知情況，會(huì)對(duì)治療過程產(chǎn)生一定的影響。他們對(duì)于疾病的情況、疾病過程、治療過程產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)療痛苦等都存在較好的認(rèn)知，會(huì)降低醫(yī)療糾紛發(fā)生的概率。認(rèn)知較好的患者在醫(yī)療診治過程中大多比較配合治療，對(duì)于自身的機(jī)體狀況，能夠及時(shí)地將信息反饋給相關(guān)人員，能幫助醫(yī)生作出正確的判斷，協(xié)助診治工作的有效進(jìn)行。相互配合比較好的情況下不僅能夠縮短治療周期，還能夠適當(dāng)減少痛苦以及康復(fù)后移效應(yīng)。

2 醫(yī)學(xué)倫理與病案管理優(yōu)化方案探析

現(xiàn)代社會(huì)，物質(zhì)財(cái)富的極大豐富引起人們對(duì)健康養(yǎng)生等話題的關(guān)注，在與健康相關(guān)的常規(guī)事務(wù)中倫理學(xué)貫穿始末，一直是值得關(guān)注的重點(diǎn)之一。醫(yī)學(xué)倫理泛指在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的倫理道德規(guī)范，醫(yī)學(xué)倫理要求在客觀和主觀上，以及動(dòng)機(jī)、情感、價(jià)值觀等方面都要維護(hù)患者的身心權(quán)益，從一切角度爭(zhēng)取維護(hù)患者的權(quán)益，保護(hù)患者隱私，切實(shí)做到為患者服務(wù)，換位思考，真心對(duì)待患者。

2.1 當(dāng)今面臨的醫(yī)學(xué)倫理問題

2.1.1 信息倫理方面的醫(yī)學(xué)倫理

在門診診治過程中，醫(yī)生應(yīng)盡可能地詢問詳細(xì)的情況，將就診人員的真實(shí)情況詢問出來并進(jìn)行記錄反饋，以方便后期參考查閱。在問診過程中，應(yīng)當(dāng)詢問患者的基本情況，關(guān)注患者的綜合反應(yīng)，對(duì)于涉及倫理性的話題主動(dòng)作出適當(dāng)?shù)姆答伜捅Ｗo(hù)，如引導(dǎo)單獨(dú)溝通，將其他在旁人員隔離等。在查房過程中凡是觸及倫理學(xué)的事情以及內(nèi)容可以作出適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和處理。在日常的溝通中同樣要注意多方面的溝通方式，避免單一溝通方式引起患者以及家屬的反感，給后期的治療帶來不必要的麻煩。在檢查身體、觸摸患者時(shí)要考慮患者性別、患者部位、患者性格等各方面的情況，注意最大化地保護(hù)患者個(gè)人隱私，做到醫(yī)學(xué)倫理的尺度化。

2.1.2 病案歸檔過程的醫(yī)學(xué)倫理

現(xiàn)在大型醫(yī)院的病案整理歸類已經(jīng)逐漸系統(tǒng)化，電子化的檔案在科室審核后，通過醫(yī)院中心網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)上傳到病案管理科室并進(jìn)行封存。而紙質(zhì)版的病案依然會(huì)經(jīng)過管理人員的手工操作進(jìn)入最后的封存，在查詢、審核等過程中閱讀到病人的隱私是比較常見的。這種情況下絕對(duì)不能傳播病人的隱私，給病人和相關(guān)人員帶來不必要的麻煩和傷害。

2.2 醫(yī)學(xué)倫理方面病案管理優(yōu)化方案的方向

2.2.1 道德底線聚焦

醫(yī)務(wù)工作人員都是經(jīng)過嚴(yán)格的職業(yè)培訓(xùn)，擁有專業(yè)的技術(shù)服務(wù)能力的，但是同樣的應(yīng)該有良好的道德素養(yǎng)，在臨床實(shí)踐過程中應(yīng)該守住道德的底線，不做和道德相背的事情。在病案管理過程中不能泄露病人的個(gè)人隱私，也不能隨便了解病人的隱私。這樣有助于提高醫(yī)院病案的整體管理質(zhì)量，能夠適當(dāng)降低醫(yī)患矛盾的發(fā)生率，同樣能夠提升醫(yī)院的形象。

2.2.2 嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范

根據(jù)我國(guó)病案法律，病案管理隸屬于檔案管理，未有獨(dú)立完善的法律體系，每當(dāng)遇到復(fù)雜問題時(shí)，很難找到具體的相關(guān)法律依據(jù)。病例的保存使用過程會(huì)隨時(shí)爆發(fā)出大量問題，迫切需要系統(tǒng)完善的法律體系來保障病案管理工作的順利運(yùn)行。病案法制化的運(yùn)行應(yīng)該貫穿醫(yī)療全過程，不僅在表面，更要深入到本質(zhì)。

3 醫(yī)學(xué)倫理與病案管理優(yōu)化方案探析

以往是用傳統(tǒng)媒體報(bào)紙、雜志、廣播、電視等手段傳播信息和內(nèi)容，然而傳統(tǒng)媒體在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的時(shí)代已經(jīng)顯示出很多弊端，很多方面都不能滿足消費(fèi)者的需求。在這種情況下，新媒體應(yīng)運(yùn)而生，新媒體利用計(jì)算機(jī)技術(shù)、數(shù)字化平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)通信等手段，傳輸信息和服務(wù)。具有傳統(tǒng)媒體不具備的特點(diǎn)：高速、數(shù)字化、簡(jiǎn)易方便、兼容性強(qiáng)等。微信、QQ、微博、論壇、貼吧、網(wǎng)站等成為當(dāng)下比較流行的溝通方式，備受喜愛。

3.1 QQ、微信與病案管理優(yōu)化方案

當(dāng)下由于醫(yī)療資源分布不均勻，間接導(dǎo)致病案管理工作的層次化差異較大，各級(jí)醫(yī)療單位對(duì)病案的管理缺乏系統(tǒng)的流程和規(guī)范。每個(gè)單位的資源也很難實(shí)現(xiàn)共享，新的方法和方式不能直接被轉(zhuǎn)化為先進(jìn)的生產(chǎn)力。利用微信群平臺(tái)能夠隨時(shí)隨地推送各地的最新資源，做得好的病案單位可以幫助能力稍弱的單位，進(jìn)行定點(diǎn)化互助。組建患者微信平臺(tái)，輔助預(yù)約病案管理功能，能夠定時(shí)推送相關(guān)病案信息，幫助需要辦理病案復(fù)印的病患及時(shí)有效地辦理相關(guān)服務(wù)，提高患者滿意度，提升醫(yī)院形象。

3.2 構(gòu)建網(wǎng)頁(yè)型平臺(tái)

互聯(lián)網(wǎng)的高速發(fā)展為信息的傳遞提供了優(yōu)質(zhì)平臺(tái)，現(xiàn)代化的病案管理應(yīng)該而且必須借助互聯(lián)共動(dòng)的管理模式。信息化的管理模式運(yùn)用強(qiáng)大的數(shù)字云平臺(tái)構(gòu)建多云化的溝通模式。利用互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建網(wǎng)頁(yè)宣傳有關(guān)病案管理的相關(guān)資料，分清門類，醫(yī)院管理、病患平臺(tái)、社會(huì)服務(wù)等方面，如此能夠彌補(bǔ)單方面管理的缺點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)院外的綜合管理，服務(wù)病人和社會(huì)，幫助醫(yī)院提升社會(huì)形象，優(yōu)化病案管理模式。

4 結(jié) 語

隨著現(xiàn)代化醫(yī)療體系的快速發(fā)展，在日常臨床實(shí)踐活動(dòng)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療病案數(shù)量大幅增加，病案的使用率也逐漸增加，這無疑給病案管理人員增加了大量工作，使病案科室承受更多的壓力。如何提高病案管理的效率，優(yōu)化病案管理的方式成為當(dāng)下應(yīng)該亟待解決的問題，筆者相信優(yōu)化的病案管理方式一定能夠有效緩解病案管理的壓力，更好地服務(wù)廣大人民群眾。

主要參考文獻(xiàn)

[1]雷秀英.病案管理現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[J].工企醫(yī)刊，2009（1）.

[2]蔡雪玉，陳麗芬，李菽.病案管理與醫(yī)療糾紛[J].中國(guó)病案，2009（1）.

[3]葉細(xì)珍.病案管理中常見醫(yī)患糾紛原因及預(yù)防方式研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2016（1）.

[4]吳海蘇，徐勇，徐一峰，等.慢性病病案管理模式對(duì)社區(qū)老年抑郁癥療效的影響[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2010（4）.