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        交通創(chuàng)傷救治的中國(guó)模式

        2018-01-04 22:27:46楊智杰
        中國(guó)新聞周刊 2017年47期
        關(guān)鍵詞:周繼紅保國(guó)交通事故

        楊智杰

        中國(guó)不可能像西方國(guó)家那樣建立獨(dú)立的三級(jí)創(chuàng)傷救助中心,而只能利用

        現(xiàn)有資源,建立綜合醫(yī)院創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì),這種模式更適合在其他發(fā)展中國(guó)家

        推廣。然而,中國(guó)交通創(chuàng)傷救治還缺乏準(zhǔn)確、科學(xué)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)

        對(duì)黑龍江省佳木斯市的夏夢(mèng)(化名)來(lái)說(shuō),2016年1月19日是她離鬼門(mén)關(guān)最近的一天。她和家人開(kāi)車(chē)外出遭遇車(chē)禍,汽車(chē)翻滾到山溝里。救護(hù)車(chē)很快趕到,她被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后,醫(yī)生立即對(duì)其實(shí)施了氣管切開(kāi)。

        按照創(chuàng)傷評(píng)分,夏夢(mèng)是嚴(yán)重多發(fā)傷。在醫(yī)學(xué)上,多發(fā)傷指同一致傷原因引起的兩處以上解剖部位的損傷,一般來(lái)說(shuō)傷情復(fù)雜,涉及多個(gè)部位和器官,常常因?yàn)楦腥?、出血、器官衰竭、重度骨折等而危及生命?/p>

        當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因水平有限,準(zhǔn)備放棄治療,和家屬商討是愿意把病人運(yùn)回家中還是在醫(yī)院等待死亡。夏夢(mèng)的弟弟在北京工作,得知姐姐出車(chē)禍后,對(duì)救治抱有一絲希望的他,聽(tīng)說(shuō)北京的紅十字會(huì)緊急救援中心有航空救援隊(duì),他隨即撥打了 999,希望能夠?qū)⒔憬銖募涯舅箍焖俎D(zhuǎn)運(yùn)到北京進(jìn)行救治。

        999聯(lián)系了北京大學(xué)人民醫(yī)院和解放軍武警總醫(yī)院兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu),其中北大人民醫(yī)院和999剛簽署了創(chuàng)傷患者空中轉(zhuǎn)運(yùn)合作協(xié)議,安裝了院前和院內(nèi)急救信息交接系統(tǒng),院方同意接收病人。

        “人類(lèi)永不休止的戰(zhàn)爭(zhēng)”

        航空醫(yī)療救援隊(duì)從北京趕往佳木斯接到病人后,馬上通過(guò)微信平臺(tái)向北大人民醫(yī)院的急診救治團(tuán)隊(duì)發(fā)送傷者信息。21日凌晨,飛機(jī)降落在北京,夏夢(mèng)被快速移至救護(hù)車(chē),于凌晨2點(diǎn)被送到醫(yī)院。

        醫(yī)院早就通過(guò)內(nèi)部系統(tǒng)召集了創(chuàng)傷骨科、急診外科、重癥監(jiān)護(hù)、胸外科、神經(jīng)外科的專(zhuān)家來(lái)到急診室。在創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)、骨科醫(yī)生王天兵的統(tǒng)一指揮下,團(tuán)隊(duì)快速對(duì)病人檢診,制定了最佳治療方案。最終,夏夢(mèng)闖過(guò)了感染關(guān)、出血關(guān),慢慢有了自主呼吸。2016年2月5日,她脫離了生命危險(xiǎn),從重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)到普通病房。

        這次急救行動(dòng)讓王天兵印象深刻。就在事故發(fā)生的一個(gè)月前,北京大學(xué)人民醫(yī)院剛啟用“嚴(yán)重創(chuàng)傷信息交換預(yù)警聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)”,包括院前環(huán)節(jié):999、120評(píng)估病情后把信息傳到醫(yī)院急診,溝通是否能夠救治;急診環(huán)節(jié):急診部門(mén)根據(jù)病情評(píng)估情況,召集醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)相關(guān)專(zhuān)家在急診室待命;綜合救治環(huán)節(jié):各專(zhuān)科聯(lián)合制定整體治療方案,確定治療順序。對(duì)夏夢(mèng)的救治,實(shí)際上是該院對(duì)這個(gè)系統(tǒng)的實(shí)戰(zhàn)應(yīng)用。

        中國(guó)交通傷救治情況受到國(guó)際醫(yī)學(xué)界權(quán)威學(xué)術(shù)刊物《柳葉刀》的關(guān)注。2017年10月14日,《柳葉刀》刊登了北京大學(xué)人民醫(yī)院姜保國(guó)團(tuán)隊(duì)關(guān)于“中國(guó)的交通狀況及交通傷救治”的綜述文章,同時(shí)發(fā)表了對(duì)姜保國(guó)的專(zhuān)訪。

        在姜保國(guó)看來(lái),《柳葉刀》之所以這么關(guān)注中國(guó)模式,是因?yàn)樗麄兝脟?guó)內(nèi)現(xiàn)有資源,建立綜合醫(yī)院創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì),有可能更適用于其他發(fā)展中國(guó)家,可以進(jìn)行推廣。據(jù)介紹,美國(guó)的創(chuàng)傷救治體系十分成熟,每個(gè)州都有獨(dú)立的三級(jí)創(chuàng)傷救助中心,但是這需要耗費(fèi)大量的人力、物力和財(cái)力。 “第三世界國(guó)家不像美國(guó)、歐洲,它們本來(lái)就沒(méi)錢(qián),不可能花錢(qián)再建立創(chuàng)傷中心?!?/p>

        2006年以前,姜保國(guó)還是北京大學(xué)人民醫(yī)院一名骨科大夫。他正在做手術(shù)時(shí),總有醫(yī)生忽然跑過(guò)來(lái)說(shuō),急診送來(lái)一位特別嚴(yán)重的創(chuàng)傷患者,需要他過(guò)去救治。他通常會(huì)面臨一個(gè)問(wèn)題:病人除了骨折,還有顱腦外傷等其他多發(fā)病,骨科醫(yī)生無(wú)法救治,只能由急診室再去其他科室請(qǐng)專(zhuān)家一一會(huì)診。專(zhuān)家先輪番上陣,再商量先做哪個(gè)手術(shù),這種情況下,可能已經(jīng)失去了搶救時(shí)機(jī)。

        姜保國(guó)記得,當(dāng)時(shí)這類(lèi)病人在院內(nèi)的死亡率高達(dá)30%以上。一方面是院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診問(wèn)題導(dǎo)致救治延誤,另一方面,院前的急救效率也不高,很多傷者從事故現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)花費(fèi)太長(zhǎng)時(shí)間,送到醫(yī)院已是垂死狀態(tài)。

        姜保國(guó)在2013年中國(guó)道路交通安全論壇上介紹,國(guó)內(nèi)從接到救助電話到到達(dá)出診現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間平均為24分鐘,最長(zhǎng)可達(dá)150分鐘,院前轉(zhuǎn)院時(shí)間平均為45分鐘。此外,急診施救開(kāi)始治療時(shí)間平均6.3分鐘,專(zhuān)家到現(xiàn)場(chǎng)共同診治病人的呼叫會(huì)診時(shí)間是17分鐘。

        而國(guó)外則強(qiáng)調(diào)“黃金1小時(shí)”,這是美國(guó)馬里蘭休克創(chuàng)傷中心提出的現(xiàn)代創(chuàng)傷急救的核心,它準(zhǔn)確地表明,創(chuàng)傷是時(shí)間依賴(lài)性疾病。完善的創(chuàng)傷急救體系要能夠?qū)⑿枰o急處理的傷員在數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘內(nèi),送到相應(yīng)的創(chuàng)傷中心,中心的緊急反應(yīng)機(jī)制能讓傷員立即進(jìn)行必要的緊急處理??偟哪繕?biāo)是患者在1 小時(shí)內(nèi)得到確定性治療。

        另外,美國(guó)各級(jí)創(chuàng)傷中心還要按照規(guī)定配備“符合創(chuàng)傷患者最佳急救資源”的團(tuán)隊(duì)。一般而言,一個(gè)創(chuàng)傷小組由創(chuàng)傷外科醫(yī)師、創(chuàng)傷住院醫(yī)師、急診主治醫(yī)師和住院醫(yī)師、急診護(hù)士、ICU護(hù)士、麻醉師或者注冊(cè)護(hù)理麻醉師、呼吸治療師、放射與實(shí)驗(yàn)室技術(shù)員、手術(shù)護(hù)士、安保人員、牧師和(或)社會(huì)工作者組成。組長(zhǎng)由創(chuàng)傷外科醫(yī)師擔(dān)任,他們熟悉創(chuàng)傷急救,具備指導(dǎo)診斷和治療的能力。

        國(guó)內(nèi)外對(duì)創(chuàng)傷救治的關(guān)注,都有一個(gè)不可忽視的背景,那就是隨著汽車(chē)社會(huì)的形成,國(guó)內(nèi)交通形勢(shì)變得越來(lái)越復(fù)雜。姜保國(guó)表示,當(dāng)前交通嚴(yán)重?fù)p傷已經(jīng)成為我國(guó)、甚至全球中青年人員致死的第一位因素。

        按照重慶交通醫(yī)學(xué)研究所所長(zhǎng)周繼紅的計(jì)算,全球每25秒鐘就有一個(gè)人死于交通傷,在中國(guó),每天約800人因交通事故死亡。業(yè)內(nèi)稱(chēng)交通傷是“人類(lèi)永不休止的戰(zhàn)爭(zhēng)”。

        交通事故死亡人數(shù)之謎

        在國(guó)內(nèi),公安部每年都會(huì)統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)交通事故傷亡人數(shù)。中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒顯示,近10年來(lái),這個(gè)數(shù)字呈下降趨勢(shì),2014、2015年保持在5.8萬(wàn)人左右。但是根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的統(tǒng)計(jì)模型對(duì)中國(guó)的估算,這個(gè)數(shù)字超過(guò)20萬(wàn),幾乎是公安部門(mén)統(tǒng)計(jì)的4倍。

        公安部和衛(wèi)生部門(mén)公布的交通傷害死亡數(shù)據(jù)已經(jīng)不是第一次出現(xiàn)沖突。公安部統(tǒng)計(jì)的死亡人數(shù)從2002年10.9萬(wàn)人后開(kāi)始有明顯降低,而暨南大學(xué)教授王聲湧所做的研究顯示,2002~2006年中國(guó)每年平均交通傷害死亡人數(shù)達(dá)27.39萬(wàn),占傷害死亡總?cè)藬?shù)的將近1/3,特別是自2000年后道路交通傷害已成為中國(guó)各種傷害的第一位死因。

        2011年,中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院胡國(guó)清等人的文章也提出,在2002~2007年中國(guó)衛(wèi)生部的死亡注冊(cè)中,道路交通事故人員的死亡率是公安交通管理部門(mén)公開(kāi)數(shù)據(jù)中道路交通事故人員死亡率的2倍。胡國(guó)清的研究發(fā)現(xiàn),警方記錄在案的資料是通過(guò)一種標(biāo)準(zhǔn)化、封閉式數(shù)據(jù)收集表格從警方記錄中獲得的;這些數(shù)據(jù)公布在 《中國(guó)交通運(yùn)輸統(tǒng)計(jì)年鑒》上。而另一方面,衛(wèi)生部門(mén)的死亡登記數(shù)據(jù)源于醫(yī)師完成的死亡證明,公布在《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》上。 文章得出結(jié)論:基于警方報(bào)告數(shù)據(jù)的近期道路交通死亡率下降的說(shuō)法不能正確反映真實(shí)情況。

        同濟(jì)大學(xué)交通工程運(yùn)輸學(xué)院教授李克平也關(guān)注到兩種數(shù)據(jù)的差異,他坦言,相較于公安部的數(shù)據(jù),自己更愿意相信WHO的數(shù)據(jù)。“交通事故死亡數(shù)字,不用去追究具體多少,反正是很大的數(shù)據(jù)?!钡撬J(rèn)為目前最大的瓶頸,就是作為研究者很難拿到準(zhǔn)確的第一手?jǐn)?shù)據(jù),“原始的數(shù)據(jù)沒(méi)有,誰(shuí)也不知道中國(guó)的交通安全有多嚴(yán)重。”

        周繼紅和李克平都提到,數(shù)據(jù)有出入的原因之一是對(duì)交通道路傷害死亡時(shí)間的定義不同。在中國(guó),道路交通事故所致死亡是指在事故現(xiàn)場(chǎng)死亡、以及因事故受傷后7天以?xún)?nèi)(含7天)醫(yī)治無(wú)效的死亡。而醫(yī)學(xué)上的統(tǒng)計(jì)是以30天或者更長(zhǎng)時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定交通道路傷亡。

        周繼紅團(tuán)隊(duì)曾在在他們的交通事故抽樣調(diào)查地區(qū)數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn),有多達(dá)13.21%的道路交通傷害死亡發(fā)生在傷后7天以后。由于近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高,很多瀕死的嚴(yán)重道路交通傷害病人的生命可以被維持到7天以后,使7天后死亡的傷員比例大大增加。

        另一個(gè)原因是道路交通事故發(fā)生地的限定?!吨腥A人民共和國(guó)道路交通安全法》指定:道路交通事故是指車(chē)輛在公路、城市道路、以及允許社會(huì)機(jī)動(dòng)車(chē)通行的單位管轄道路和場(chǎng)所,因過(guò)錯(cuò)或者意外造成的人身傷亡或者財(cái)產(chǎn)損失的事件。有不少案件因“發(fā)生在路外”“非社會(huì)車(chē)輛通行的道路和場(chǎng)所”“非公共道路”等理由而未統(tǒng)計(jì)入公安交警的道路交通事故傷害數(shù)據(jù)。

        包括周繼紅在內(nèi)的多位醫(yī)學(xué)專(zhuān)家都提到,目前中國(guó)交通警察對(duì)交通事故和傷害的“目標(biāo)責(zé)任制”管理方法,也對(duì)數(shù)據(jù)有很大影響。各單位被明確要求每年道路交通事故必須少于多少、死亡少于多少等,否則會(huì)失去獎(jiǎng)金、工資甚至職務(wù)和工作,在這種壓力下,公安部門(mén)默許基層以各種“合法”的理由剔除“不合格的”道路交通傷害數(shù)據(jù)。

        對(duì)于上述原因醫(yī)學(xué)專(zhuān)家表示,準(zhǔn)確科學(xué)的數(shù)據(jù)是研究交通傷救治的基礎(chǔ),可以了解哪些交通事故在什么樣的情況下容易致死,并為下一步如何預(yù)防、救治布局。

        國(guó)外很早就已經(jīng)已建立了系統(tǒng)的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù),積累了大量的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)。1982年美國(guó)外科醫(yī)生協(xié)會(huì)建立了國(guó)家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù),此數(shù)據(jù)庫(kù)是目前世界上最大的創(chuàng)傷登記系統(tǒng),到2013年收錄了美國(guó)和加拿大805家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的500多萬(wàn)創(chuàng)傷病例,并允許用戶(hù)在線分析數(shù)據(jù),可生成用戶(hù)報(bào)告。在這些數(shù)據(jù)支持下開(kāi)展了特殊部位創(chuàng)傷流行病學(xué)、創(chuàng)傷救治結(jié)局管理、救治技術(shù)比較等研究,促進(jìn)了創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

        “首先不是專(zhuān)業(yè)問(wèn)題”

        2006年,意識(shí)到問(wèn)題的姜保國(guó)成立北京大學(xué)交通醫(yī)學(xué)中心,當(dāng)時(shí)沒(méi)有人關(guān)注交通創(chuàng)傷救治,很多醫(yī)生并不看好。“你會(huì)發(fā)現(xiàn)中國(guó)的醫(yī)院在我們干預(yù)創(chuàng)傷以前,沒(méi)有哪家醫(yī)院是為了救傷而設(shè)立的,所有的學(xué)科都是為治慢性病。所以這也是未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)重要的起點(diǎn),就是一個(gè)城市里總要設(shè)立那么幾家醫(yī)院是為了救傷?!?/p>

        國(guó)內(nèi)雖然沒(méi)有獨(dú)立的創(chuàng)傷中心,但是有充足的、能滿(mǎn)足創(chuàng)傷多專(zhuān)科救治的大型三級(jí)醫(yī)院,或者科室設(shè)置相對(duì)完善的二級(jí)醫(yī)院。所以不同于美國(guó)三級(jí)創(chuàng)傷中心的成熟體系,國(guó)內(nèi)創(chuàng)傷救治推廣者主要以一個(gè)行政主轄區(qū)作為體系建設(shè)的區(qū)域單位,把區(qū)域內(nèi)救治能力較強(qiáng)的大型綜合性三級(jí)醫(yī)院作為創(chuàng)傷救治中心,區(qū)域內(nèi)的4~6家二級(jí)醫(yī)院作為創(chuàng)傷救治點(diǎn),形成一個(gè)創(chuàng)傷救治體系。

        最近,姜保國(guó)正忙著在全國(guó)挑出100個(gè)縣,根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況建立以上救治體系,這個(gè)項(xiàng)目得到教育部高教司、住建部縣鎮(zhèn)管理辦公室的支持,并受?chē)?guó)家衛(wèi)計(jì)委應(yīng)急辦公室指導(dǎo)。

        周繼紅是中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)交通傷與創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)學(xué)組組長(zhǎng),這個(gè)學(xué)組成立于1990年代末。據(jù)他介紹,在國(guó)內(nèi)創(chuàng)傷病人中,有一半是交通傷,所占分量非常大。但是將近20年過(guò)去了,這個(gè)學(xué)組在分會(huì)中仍然是一個(gè)“小兄弟”。

        按照我國(guó)醫(yī)院的學(xué)科分類(lèi),即使是學(xué)科設(shè)置最齊全的三級(jí)醫(yī)院,往往也沒(méi)有獨(dú)立的創(chuàng)傷學(xué)科,所以創(chuàng)傷救治被分到了其他各個(gè)專(zhuān)業(yè)。王天兵介紹,“骨科的病人量最大,但是腦外傷的死亡人數(shù)最多。分散到各個(gè)科室,這也是創(chuàng)傷救治,特別是多發(fā)傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷救治過(guò)程中遇到瓶頸的原因之一?!?/p>

        2017年12月9~10日,中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十一屆全國(guó)創(chuàng)傷學(xué)術(shù)會(huì)議在大連舉行。在交通傷與創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)學(xué)組的討論中,周繼紅說(shuō),“很早以前我們就希望全國(guó)在創(chuàng)傷醫(yī)療上規(guī)范和高效發(fā)展,但是咱們要注意自己的定位,創(chuàng)傷救治包括交通傷救治,首先不是專(zhuān)業(yè)問(wèn)題,而是政治問(wèn)題,如果沒(méi)有政治引導(dǎo)、政府領(lǐng)導(dǎo),不可能成功?!?/p>

        姜保國(guó)也坦言,他們?cè)趩?dòng)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治研究時(shí),都是跟當(dāng)?shù)卣蛘咧鞴軈^(qū)長(zhǎng)協(xié)商是否愿意做這個(gè)事情。

        事實(shí)上,在推行創(chuàng)傷救治體系時(shí),姜保國(guó)團(tuán)隊(duì)每年只給地方醫(yī)院培訓(xùn)3天。他強(qiáng)調(diào)最重要的還是理念轉(zhuǎn)變,醫(yī)生的水平?jīng)]有問(wèn)題,要讓他們了解多學(xué)科協(xié)作診療模式。

        據(jù)姜保國(guó)介紹,目前全國(guó)只有很少地區(qū)運(yùn)用了他們的區(qū)域創(chuàng)傷救治體系,他們?cè)?5個(gè)城市也只是選擇閉環(huán)的區(qū)域而非在全城試驗(yàn)。最讓他擔(dān)心的是,后期一旦政府疏于協(xié)調(diào),院前院內(nèi)的連接就會(huì)松散。他呼吁國(guó)家衛(wèi)計(jì)委能出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī),幫助地方政府不斷推進(jìn)這個(gè)體系的發(fā)展。

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