沈翠娟，李 倩，牛麗娜，唐 翠，王悅瑕，齊紅紅，張彥靈

河北省新樂市醫(yī)院 產(chǎn)科(新樂 050700)

·論著·

胎心監(jiān)測(cè)聯(lián)合超聲臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)對(duì)胎兒窘迫的診斷價(jià)值*

沈翠娟，李 倩，牛麗娜，唐 翠，王悅瑕，齊紅紅，張彥靈

河北省新樂市醫(yī)院 產(chǎn)科(新樂 050700)

目的探索胎心監(jiān)測(cè)聯(lián)合超聲臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)對(duì)胎兒窘迫的診斷價(jià)值。方法對(duì)2015年1月至2017年1月于新樂市醫(yī)院行胎心監(jiān)測(cè)及超聲臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)并分娩的孕婦240例進(jìn)行回顧分析，其中經(jīng)檢測(cè)臍血pH值<7.0證實(shí)為胎兒窘迫者120例，非胎兒窘迫120例，入選孕婦分別行胎心監(jiān)測(cè)及超聲臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)檢查；并采用平行(并聯(lián))試驗(yàn)對(duì)兩種監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行聯(lián)合診斷結(jié)果判定，即胎心監(jiān)測(cè)或超聲臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)任意一項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，即診斷為陽(yáng)性；最終將三種診斷結(jié)果與分娩后及臍帶血pH診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果聯(lián)合監(jiān)測(cè)診斷胎兒窘迫靈敏度為77.50%，特異度為50.83%，假陽(yáng)性率為22.50%，假陰性率為49.17%，Youden指數(shù)0.283 3。聯(lián)合監(jiān)測(cè)診斷結(jié)果明顯優(yōu)于單獨(dú)監(jiān)測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=11.907 0，P=0.000 6)。結(jié)論胎心監(jiān)測(cè)聯(lián)合超聲臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)對(duì)胎兒窘迫的診斷具有一定價(jià)值。

胎心監(jiān)測(cè)；超聲；臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)；胎兒窘迫；診斷價(jià)值

胎兒窘迫是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，是指胎兒在宮內(nèi)因急、慢性缺氧而致其健康及生命受到威脅的綜合癥狀[1]。急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期，是圍生期常見的胎兒危急狀態(tài)，亦是剖宮產(chǎn)手術(shù)的主要適應(yīng)癥之一[2]。胎兒窘迫如未及時(shí)處理，可誘發(fā)胎兒或新生兒窒息，引起神經(jīng)系統(tǒng)損害或致死亡[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[4]，胎兒窘迫的發(fā)生率約為2.7%～38.5%，是引起圍產(chǎn)期胎兒死亡的重要原因。因此，如何早期準(zhǔn)確的篩查胎兒窘迫，積極防治，對(duì)改善妊娠結(jié)局意義重大。本研究為觀察胎心監(jiān)測(cè)聯(lián)合超聲臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)對(duì)胎兒窘迫的診斷價(jià)值，選取我院分娩后經(jīng)臍血pH檢測(cè)證實(shí)為胎兒窘迫患者，在分娩前即行胎心監(jiān)測(cè)及超聲臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)，并將診斷結(jié)果與分娩后臍帶血pH值檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析，旨在為臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)2015年1月至2017年1月在新樂市醫(yī)院行胎心監(jiān)測(cè)及超聲臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)并分娩的孕婦240例進(jìn)行回顧分析，孕婦年齡22～40(27.8±4.3)歲，孕34～42(38.7±2.1)周，其中初產(chǎn)婦171例，經(jīng)產(chǎn)婦69例。經(jīng)臍血pH值檢測(cè)證實(shí)為胎兒窘迫者120例，非胎兒窘迫120例。排除早產(chǎn)、多胎妊娠、巨大兒、過期妊娠、缺鐵性貧血、妊娠期糖尿病、妊娠合并心臟病、妊娠期高血壓及羊水過少孕婦。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 兩組均于胎兒娩出，斷及早后抽取3 mL臍動(dòng)脈血送檢驗(yàn)科行血?dú)夥治?，以美?guó)兒科協(xié)會(huì)(APP)及美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(ACOG)制訂的臍血pH<7.1為胎兒窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。

1.2.2 胎心監(jiān)測(cè) 使用立邦SONATINA胎心監(jiān)護(hù)儀對(duì)入選孕婦進(jìn)行無應(yīng)激試驗(yàn)(NST)，檢測(cè)時(shí)孕婦取左側(cè)臥位或頭高腳低仰臥位，于血壓平衡后進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間20 min，如無反應(yīng)，隔孕婦腹壁推動(dòng)抬頭再行監(jiān)測(cè)；胎兒窘迫診斷參照《頭位難產(chǎn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

1.2.3 臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè) 使用PHILIPS EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)孕婦臍動(dòng)脈血流S/D值進(jìn)行監(jiān)測(cè)，探頭頻率3.5 MHz，壁過濾頻率50～100 MHz，取樣線與血管夾角<20°；孕婦休息10 min后，取仰臥位進(jìn)行臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)，依次監(jiān)測(cè)并記錄胎兒側(cè)、胎盤側(cè)、臍帶中段血流，在得到5個(gè)心動(dòng)周期的穩(wěn)定波形頻譜后凍結(jié)，選自動(dòng)包絡(luò)測(cè)量即得到臍動(dòng)脈血流S/D值；孕30 W后S/D值<3，孕周S/D值為2.5，孕40周時(shí)S/D值為2.0左右，如S/D異常增高可做為胎兒窘迫預(yù)警指標(biāo)之一，所得結(jié)果由本院超聲科同一主任醫(yī)師進(jìn)行判定。

1.2.4 聯(lián)合診斷 聯(lián)合診斷采用平行(并聯(lián))試驗(yàn)進(jìn)行判定，胎心監(jiān)測(cè)或超聲臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)任意一項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，即診斷為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件分析，分別計(jì)算單一及聯(lián)合檢查的靈敏度、特異度及Youden指數(shù)。不同診斷方法比較采用四格表配對(duì)2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 胎心監(jiān)測(cè)對(duì)胎兒窘迫的診斷結(jié)果

以產(chǎn)后臍血pH值診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，胎心監(jiān)測(cè)診斷胎兒窘迫靈敏度為64.17%，特異度為54.17%，假陽(yáng)性率為35.83%，假陰性率為45.83%，Youden指數(shù) 0.183 0。兩種診斷方法比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=1.469 4，P=0.225 4)(表1)。

表1 胎心監(jiān)測(cè)對(duì)胎兒窘迫的診斷結(jié)果[n(%)]

2.2 超聲臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)對(duì)胎兒窘迫的診斷結(jié)果

以產(chǎn)后臍血pH值診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，超聲臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)診斷胎兒窘迫靈敏度為50.83%，特異度為66.67%，假陽(yáng)性率為33.33%，假陰性率為49.17%，Youden指數(shù)0.175 0。兩種診斷方法比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=3.646 5，P=0.056 2)(表2)。

表2 超聲臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)對(duì)胎兒窘迫的診斷結(jié)果[n(%)]

2.3 聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)對(duì)胎兒窘迫的診斷結(jié)果

以產(chǎn)后臍血pH值診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，采用并聯(lián)試驗(yàn)進(jìn)行診斷，聯(lián)合監(jiān)測(cè)診斷胎兒窘迫靈敏度為77.50%，特異度為50.83%，假陽(yáng)性率為22.50%，假陰性率為49.17%，Youden指數(shù)0.283 3。聯(lián)合監(jiān)測(cè)明顯優(yōu)于單獨(dú)監(jiān)測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2= 11.907 0，P=0.000 6)(表3)。

表3 聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)胎兒窘迫的診斷結(jié)果[n(%)]

3 討論

胎兒窘迫是產(chǎn)科臨床常見并發(fā)癥，妊高征、糖尿病、胎兒貧血、臍帶繞頸及心功能不全等原因均可引起胎兒宮內(nèi)缺氧；如胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)得不到改善，則可對(duì)胎兒心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)功能造成損害[5-8]。在分娩前期如確認(rèn)為胎兒窘迫，即可認(rèn)定胎兒處于危急狀態(tài)；另外，宮內(nèi)窘迫亦是剖宮產(chǎn)指征之一[9]。因此，對(duì)此類孕婦應(yīng)積極采取有效措施進(jìn)行處理，以改善妊娠結(jié)局。

胎心監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確評(píng)估胎盤功能及胎兒的氧儲(chǔ)備能力，通過對(duì)胎心的連續(xù)性及胎心基線變異情況的監(jiān)測(cè)，可了解胎兒缺氧情況[10]。本研究中，胎心監(jiān)測(cè)診斷結(jié)果靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值略高于超聲臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)診斷結(jié)果，提示胎心監(jiān)測(cè)能更為有效的對(duì)胎兒窘迫做出反映，對(duì)胎兒窘迫診斷有一定價(jià)值。但胎心監(jiān)護(hù)易受母體體位、胎兒的睡眠周期等因素影響，出現(xiàn)過高的假陽(yáng)性及假陰性診斷結(jié)果，影響胎兒窘迫診斷的正確率，存在一定缺陷[11]。超聲多普勒技術(shù)能對(duì)胎兒循環(huán)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，胎兒臍動(dòng)脈血流測(cè)量可通過臍動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)信息，對(duì)胎盤及胎兒循環(huán)狀況進(jìn)行反映，在產(chǎn)前預(yù)測(cè)胎兒損害提供依據(jù)[12-13]。胎兒臍動(dòng)脈收縮期峰值及舒張末期血流(S/D)比值的標(biāo)準(zhǔn)范圍很早被學(xué)者[14]提出，現(xiàn)在S/D比值已成為臨床檢測(cè)胎兒-胎盤循環(huán)阻力最常用的多普勒指數(shù)。S/D比值增高到3.0，即提示胎盤及末梢循環(huán)阻力相對(duì)增高，血液灌注下降，胎兒窘迫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[15]。但是，超聲臍動(dòng)脈S/D比值監(jiān)測(cè)易受孕婦體位、孕周、胎心率及妊娠期并發(fā)癥等因素影響，造成假陰性率增高，進(jìn)而延誤治療時(shí)間[16-17]。隨著臨床監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床上對(duì)各種監(jiān)測(cè)方法在預(yù)測(cè)胎兒窘迫方面存在的優(yōu)缺點(diǎn)逐步明了。因此，臨床可根據(jù)各種監(jiān)測(cè)手段的應(yīng)用情況進(jìn)行多手段聯(lián)合監(jiān)測(cè)，以提高對(duì)胎兒窘迫診斷的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合監(jiān)測(cè)診斷Youden指數(shù)高于單獨(dú)監(jiān)測(cè)診斷，證實(shí)聯(lián)合監(jiān)測(cè)是診斷胎兒窘迫行之有效的篩查方案。

綜上所述，胎心監(jiān)測(cè)聯(lián)合超聲臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)可提高胎兒窘迫的診斷率，對(duì)改善此類孕婦妊娠結(jié)局具有重要意義。

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TheDiagnosticValueofFetalHeartMonitoringCombinedwithUltrasoundUmbilicalArteryBloodFlowMonitoringForFetalDistress

ShenCuijuan,LiQian,NiuLina,TangCui,WangYuexia,QiHonghong,ZhangYanling.

DepartmentofObstetrics,XinleHospitalofHebeiProvince,Xinle050700,China

ObjectiveTo observe the diagnostic value of fetal heart monitoring combined with ultrasound umbilical artery blood flow monitoring for fetal distress.MethodsThe data of 240 pregnant women giving birth and receiving the fetal heart monitoring combined with ultrasound umbilical artery blood flow monitoring in Xinle Hospital from January of 2015 to January of 2017 were analyzed retrospectively. 120 cases were proved as fetal distress since the pH. value of umbilical blood was lower than 7.0 and the other 120 cases were verified as non-fetal distress. The included pregnant women

both fetal heart monitoring and ultrasound umbilical artery blood flow monitoring. The parallel test was used to estimate the combined diagnostic results and the case with any positive result by the fetal heart monitoring or ultrasound umbilical artery blood flow monitoring was diagnosed as positive. Finally, the three diagnostic results were analyzed comparatively with the diagnostic results by the pH value of umbilical blood.ResultsThe fetal distress sensitivity of the combined monitoring was 77.50%, its specificity was 50.83%, its false positive rate was 22.50%, its false negative rate was 49.17%, and its Youden index was 0.283 3. The diagnostic results of the combined monitoring were significantly superior to those of the single monitoring (2=11.907 0,P=0.000 6).ConclusionThe fetal heart monitoring combined with ultrasound umbilical artery blood flow monitoring is of certain value in the diagnosis of fetal distress.

Fetal distress; Ultrasound; Umbilical artery blood flow monitoring; Fetal distress; Diagnostic value

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20171215.0931.002.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.06.020

R722.12

A

石家莊市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(No: 20170601)