彭 晨

浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院 浙江 溫嶺 317500

診法求索

2型糖尿病腎?、羝谥嗅t(yī)證型相關(guān)因素的研究*

彭 晨

浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院 浙江 溫嶺 317500

2型糖尿病腎病 中醫(yī)證型 相關(guān)因素 中醫(yī)診斷

糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎衰的最常見(jiàn)原因[1]。2型糖尿病腎?、羝谟址Q為臨床糖尿病腎病期，此階段部分患者可表現(xiàn)為腎病綜合征，極大的影響患者生活質(zhì)量。因此，筆者通過(guò)研究2型糖尿病腎?、羝谥嗅t(yī)證型分布特點(diǎn)，分析2型糖尿病腎?、羝诘呐R床相關(guān)危險(xiǎn)因素，探索證型與相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系，將中醫(yī)辨病、辨證思維與臨床指標(biāo)相結(jié)合，為糖尿病腎?、羝谥形麽t(yī)治療提供客觀的依據(jù)，并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：168例已明確診斷為2型糖尿病的患者均來(lái)自本院2015年12月到2016年12月門(mén)診及住院患者，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，將UAER＞200ug/min，即尿蛋白總量＞0.5g/24h的患者納入Ⅳ期組，將尿蛋白總量正常者納入對(duì)照組，其中對(duì)照組80例，Ⅳ期組88例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》[2]中對(duì)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h未進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷空腹血糖受損或糖耐量異常。②2型糖尿病腎病分期標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病腎?、羝跇?biāo)準(zhǔn)參考國(guó)際公認(rèn)的Mogensen制定的糖尿病腎病分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]制定。糖尿病腎?、羝谟址Q為臨床糖尿病腎病，UAER＞200ug/min，即尿蛋白總量＞0.5g/24h，并伴有高血壓和水腫，GFR逐漸下降，前提是排除由原發(fā)性高血壓、心功能衰竭、泌尿系感染、酮癥酸中毒等引起尿蛋白增加的其他疾病。③中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期辨證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[4]與《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》[5]制定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行辨證分型，主要分為以下七個(gè)證型：結(jié)熱證：口渴多飲，多食易饑，煩熱喜涼，大便干結(jié)，小便黃赤，舌紅苔黃干，脈滑有力，或滑數(shù)。血瘀證：定位刺痛，夜間加重，肢體麻痛，或偏癱，肌膚甲錯(cuò)，口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下絡(luò)脈色紫怒張，脈弦或澀。肝陽(yáng)上亢證：兼見(jiàn)頭暈頭痛，口苦目眩，脈弦有力。氣陰兩虛證：尿濁，神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，頭暈多夢(mèng)，或尿頻尿多，手足心熱，心悸不寧，舌體瘦薄，質(zhì)紅或淡紅，苔少而干，脈沉細(xì)無(wú)力。肝腎陰虛證：尿濁，眩暈耳鳴，五心煩熱，腰膝酸痛，兩目干澀，小便短小，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。氣血兩虛證：尿濁，神疲乏力，氣短懶言，面色淡白或萎黃，頭暈?zāi)垦?，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脈弱。脾腎陽(yáng)虛證：尿濁，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢體浮腫，下肢尤甚，面色晄白，小便清長(zhǎng)或短少，夜尿增多，或五更泄瀉，舌淡體胖有齒痕，脈沉遲無(wú)力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡在30～70歲。③符合國(guó)際公認(rèn)的Mogensen的糖尿病腎病Ⅳ期診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病、妊娠期糖尿病及其他特殊類型的糖尿病。②非糖尿病引起的其他腎損害。③各種原因引起的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)出現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性。④合并有肝、腎、心腦血管等其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病。⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.5 觀察指標(biāo)：①基本信息：性別、年齡、病程、BMI。②合并癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓。③生化：空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）。④肝功能：總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）。⑤腎功能：尿微量白蛋白（mAlb）、血肌酐（Cr）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)于兩組計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)；對(duì)于兩組計(jì)量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表述方式，符合正態(tài)分布的，采用成組t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組和Ⅳ期組間一般資料比較結(jié)果：對(duì)照組80例，男42例，女38例，平均年齡為46.82±8.29歲，平均病程為128.29±42.73個(gè)月，BMI平均值為24.28±4.24kg/m2。Ⅳ期組88例，男45例，女43例，平均年齡為46.96±9.31歲，平均病程為135.16±42.73個(gè)月，BMI平均值為25.26±6.48kg/m2。對(duì)照組患者與Ⅳ期組患者在性別、年齡、BMI方面無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；在病程方面有顯著性差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組和Ⅳ期組間一般資料比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組Ⅳ期組BMI（kg/m2）24.28±4.24 25.26±6.48男女42 45 38 43年齡（歲）46.82±8.29 46.96±9.31病程（月）128.29±42.73 135.16±42.73*

2.2 對(duì)照組和Ⅳ期組間合并糖尿病視網(wǎng)膜病變和高血壓的比較結(jié)果：對(duì)照組患者合并高血壓的比例為10.83%，Ⅳ期組為44.28%；對(duì)照組合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的比例為29.47%，Ⅳ期組為53.22%。對(duì)照組患者與Ⅳ期組患者在合并癥方面有顯著性差異（P＜0.01）。2.3 Ⅳ期組間各中醫(yī)證型所占比例：Ⅳ期組患者中中醫(yī)證型與各證型比例分別為，血瘀證（49.37%）＞氣陰兩虛證（36.83%）＞肝腎陰虛證（30.24%）＞氣血兩虛證（29.32%）＞脾腎陽(yáng)虛證（24.97%）＞結(jié)熱證（22.81%）＞肝陽(yáng)上亢證（15.25%）。糖尿病腎?、羝诮M患者多見(jiàn)血瘀證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證，并存在虛實(shí)夾雜證候，如氣陰兩虛兼血瘀、肝腎陰虛兼血瘀等證候。

2.4 對(duì)照組和Ⅳ期組間生化指標(biāo)、肝功能、腎功能的比較結(jié)果：與對(duì)照組患者相比較，Ⅳ期組患者總蛋白、白蛋白、尿微量白蛋白、血肌酐的結(jié)果有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）見(jiàn)表2?？崭寡?、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白結(jié)果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 對(duì)照組和Ⅳ期組間各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2 對(duì)照組和Ⅳ期組間各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.01。

Cr（umol/L）58.12±27.83 121.47±29.74*組別對(duì)照組Ⅳ期組TP（g/L）69．21±10.64 56.93±12.62*Alb（g/L）45.83±4.21 35.28±5.48*mAlb（mg）9.24±10.61 610.35±735.92*

2.5 Ⅳ期組各證型平均病程、BMI、合并癥的結(jié)果比較：經(jīng)過(guò)檢測(cè)比較，2型糖尿病腎?、羝诟髯C型間平均病程、BMI、合并癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 Ⅳ期組各證型平均病程、BMI、合并癥的比較（±s）

表3 Ⅳ期組各證型平均病程、BMI、合并癥的比較（±s）

組別結(jié)熱證血瘀證肝陽(yáng)上亢證氣陰兩虛證肝腎陰虛證氣血兩虛證脾腎陽(yáng)虛證平均病程（月）135.26±32.21 135.31±38.83 135.98±41.73 135.96±35.69 135.47±39.21 135.79±33.26 135.06±42.21 BMI（kg/m2）24.14±5.38 24.29±5.48 24.26±6.12 24.82±5.48 24.91±6.48 24.24±4.25 24.21±6.88合并糖尿病視網(wǎng)膜病變比例53.19%53.82%53.75%53.34%53.88%53.94%53.48%合并高血壓比例44.19%44.35%44.82%44.57%44.11%44.84%44.59%

2.5 Ⅳ期組各證型患者理化指標(biāo)比較結(jié)果：經(jīng)過(guò)對(duì)七種證型的比較，血瘀證患者與其他證型比較，糖化血紅蛋白（HbA1c）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；脾腎陽(yáng)虛證患者尿微量白蛋白（mAlb）較其他證型更高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病微血管病變最典型改變之一，影響著人類的生活質(zhì)量，西醫(yī)認(rèn)為糖尿病腎病主要發(fā)病機(jī)制由以下幾個(gè)方面：①糖代謝異常，②氧化應(yīng)激，③腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，④細(xì)胞因子作用，⑤遺傳因素。而糖尿病腎病的治療主要是早期干預(yù)，及時(shí)檢測(cè)各種危險(xiǎn)因素，還有對(duì)于腎衰期的腎臟移植治療。西醫(yī)認(rèn)為，血糖、血壓、血脂及其相關(guān)并發(fā)癥是主要加速糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素，故對(duì)癥治療，限制蛋白質(zhì)攝入，控制血糖、血壓、血脂是治療糖尿病腎病的最總要環(huán)節(jié)，其次對(duì)于合并其他高血壓、心腦血管疾病等疾病的患者及時(shí)對(duì)癥治療，保護(hù)腎臟，避免使用腎毒性藥物，以延緩終末期腎病的透析治療。

根據(jù)糖尿病的臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“消渴”范疇，消渴基本病機(jī)以陰虛為主，燥熱為標(biāo)，消渴日久，陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛，有或消渴日久，病久入絡(luò)，致使血行不暢而導(dǎo)致血脈瘀滯，而影響多個(gè)臟腑氣血運(yùn)行[6]。而糖尿病腎病正是屬于消渴病后期的最終結(jié)果，《秘傳證治要訣及類方》[7]中亦有記載：“三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺桶中滾涌，其病為重，更有浮在溺面如豬脂，濺在桶邊如柏燭淚，此精不禁，真元竭矣?！币沧C實(shí)了糖尿病腎病屬于中醫(yī)水腫、尿濁、虛勞、關(guān)格范疇?！短悄虿∧I病中醫(yī)防治指南》[5]中明確提出糖尿病腎病病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝脾腎虛，五臟氣血陰陽(yáng)俱虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、氣滯、痰濁等。

表4 Ⅳ期組各證型理化指標(biāo)的比較（±s）

表4 Ⅳ期組各證型理化指標(biāo)的比較（±s）

注：與其他證型比較，△P＜0.05。

組別FBG（mmol/L）HbA1c（%）TC（mmol/L）TG（mmol/L）TP（g/L）Alb（g/L）mAlb（mg）Cr（umol/L）結(jié)熱證血瘀證肝陽(yáng)上亢證氣陰兩虛證肝腎陰虛證氣血兩虛證脾腎陽(yáng)虛證121.13±29.74 121.64±27.41 121.88±25.62 121.57±29.27 121.69±28.74 121.15±28.39 121.47±22.15 10.38±1.83 10.17±2.92 10.67±2.83 10.27±1.93 10.67±3.95 10.92±2.62 10.44±2.82 8.17±1.21 9.98±1.33△8.21±1.94 8.64±1.31 8.92±1.01 8.91±1.17 8.66±1.92 2.83±1.01 2.39±2.11 2.13±1.13 2.59±1.18 2.33±1.93 2.85±1.01 2.43±1.09 4.28±1.95 4.74±1.05 4.13±1.97 4.44±1.75 4.28±1.03 4.16±1.92 4.75±1.81 HDL-C（mmol/L）1.25±1.37 1.17±1.02 1.46±1.82 1.39±1.01 1.26±1.66 1.51±1.05 1.19±1.14 LDL-C（mmol/L）2.51±1.07 2.92±1.14 2.37±1.84 2.62±1.31 2.72±1.09 2.45±1.09 2.62±1.11 56.14±12.62 56.23±12.64 56.52±12.01 56.61±12.28 56.51±12.92 56.31±12.27 56.51±12.16 35.18±5.48 35.63±5.25 35.85±5.77 35.14±5.92 35.42±5.91 35.37±5.43 35.21±5.47 608.15±621.92 608.91±735.37 608.32±721.73 608.29±699.16 608.35±681.72 608.73±729.82 612.71±711.91△

本研究參考中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)消渴病專業(yè)委員會(huì)制定的《消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期辨證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》選取臨床常見(jiàn)的糖尿病腎?、羝谧C型，對(duì)患者基本信息、合并癥、生化、肝功能、腎功能等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果顯示糖尿病腎病患者大多年齡，病程久，且較多合并高血壓及糖尿病視網(wǎng)膜病變，這與中醫(yī)認(rèn)為由于消渴日久，久病入絡(luò)，影響較多臟腑功能的病機(jī)理論結(jié)果一致。且結(jié)果顯示，糖尿病腎?、羝谥嗅t(yī)證型以血瘀證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證為主，與中醫(yī)對(duì)于糖尿病腎病后期的病機(jī)演化結(jié)果不謀而合，反應(yīng)血瘀證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證是糖尿病腎病Ⅳ期最主要證型。本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病腎病脾腎陽(yáng)虛證患者尿微量白蛋白（mAlb）結(jié)果與其他證型患者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可知，糖尿病腎?、羝诨颊哐强刂撇患?，營(yíng)養(yǎng)流失嚴(yán)重，腎功能減退嚴(yán)重，反應(yīng)此時(shí)病久遷延不愈，以致脾腎陽(yáng)虛而少尿，臟腑生理功能失調(diào)，出現(xiàn)氣機(jī)升降失調(diào)、血液循環(huán)不良的病理狀態(tài)，從而出現(xiàn)血肌酐升高的危重癥狀，提示糖尿病腎?、羝诙鄬儆诒咎摌?biāo)實(shí)，虛以氣陰兩虛為主，病位主要在脾腎；實(shí)以血瘀為主[8]。臨床治療當(dāng)以中醫(yī)補(bǔ)腎、健脾為主，化瘀為輔，此法對(duì)糖尿病腎損害有顯著的緩解、控制甚至逆轉(zhuǎn)的作用[9-10]。但是需要注意虛不受補(bǔ)，當(dāng)以緩補(bǔ)為上，同時(shí)兼顧西醫(yī)對(duì)于血糖、血脂、血壓等并發(fā)癥的治療。因此，將中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)現(xiàn)代化治療完美結(jié)合，發(fā)

揮最大的治療效果，將會(huì)延緩糖尿病腎病進(jìn)程，增加患者生活質(zhì)量。

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：738．

[2]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中國(guó)糖尿病雜志，2014,22（8）：2-42.

[3]Mogensen C E,Schmitz A,Christensen C K.ComParative renal Path Physiology relevantto IDDM and NIDDM Patients[J].Diabetes Metab Key,1988，4(5)：453-83．

[4]中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)消渴病專業(yè)委員會(huì).消渴?。ㄌ悄虿。┲嗅t(yī)分期辨證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1993,8（3）：54-56.

[5]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).糖尿病腎病中醫(yī)防治指南[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011,9（4）：151-153.

[6]吳勉華,王新月.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].9版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：385．

[7]戴原禮.秘傳證治要訣及類方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：23．

[8]米樂(lè)，張史昭，張培培.加味黃風(fēng)湯為主治療風(fēng)濕內(nèi)擾型糖尿病腎病30例臨床觀察[J].浙江中醫(yī)雜志，2016,51（8）：579.

[9]黃玲麗.健脾補(bǔ)腎化瘀法治療糖尿病腎病臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2015,30（8）：1119-1121.

[10]許成群,徐明松,王元.健脾補(bǔ)腎、化瘀通絡(luò)法治療糖尿病腎病機(jī)制探討[J].中醫(yī)雜志,2011,52(11)：919-921.

國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目中藥干預(yù)糖調(diào)節(jié)受損臨床療效評(píng)價(jià)研究，編號(hào)：2014BAI10B04

2017-07-31