楊紀(jì)明 王 杰 張 波 李小波 郭電渠

1)溫縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 溫縣 454850 2)鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

·論著臨床診治·

開顱夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤43例臨床分析

楊紀(jì)明1)王 杰1)張 波1)李小波1)郭電渠2)△

1)溫縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 溫縣 454850 2)鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

目的探討顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤的顯微外科手術(shù)治療效果。方法回顧43例前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，其中單純蛛網(wǎng)膜下腔出血32例，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴血腫7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴動(dòng)眼神經(jīng)麻痹2例，意外發(fā)現(xiàn)2例，多發(fā)動(dòng)脈瘤3例，共46個(gè)。大型6例，中型14例，小型23例。前交通8枚，后交通23枚，大腦中動(dòng)脈9枚，頸內(nèi)動(dòng)6枚。急診手術(shù)7例，5 d內(nèi)手術(shù)28例，15 d后手術(shù)8例。結(jié)果成功夾閉動(dòng)脈瘤43例，術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂2例，阻斷載瘤動(dòng)脈后夾閉動(dòng)脈瘤。按照GOS預(yù)后評(píng)分，4～5分30例，2～3分6例，死亡4例，植物生存3例，術(shù)后出現(xiàn)腦積水3例，行腦室腹腔分流。結(jié)論在基層醫(yī)院具有顯微技術(shù)及血管成像技術(shù)后，開展動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是可行的，可以為基層患者提供滿意的治療效果。

前循環(huán)動(dòng)脈瘤；開顱夾閉術(shù)；顯微手術(shù)；血管成像；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦卒中

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)人類的健康造成嚴(yán)重威脅，發(fā)病率及死殘率高，是基層醫(yī)院常見的腦血管疾病，位居腦卒中第3位，早期避免顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血十分必要[1]。理想的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療方法是阻斷瘤內(nèi)血流，又能充分保證載瘤動(dòng)脈的通暢，顯微外科開顱夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤是主要方法之一，技術(shù)成熟，費(fèi)用相對(duì)低廉，夾閉牢靠且不易復(fù)發(fā)[2]。溫縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科2011-12—2015-12采用開顱夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤43例，本文分析其治療效果及術(shù)中需注意的問題，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料本組43例，男26例，女17例，年齡29～68歲，平均51歲；其中單純蛛網(wǎng)膜下腔出血32例，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴血腫7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴動(dòng)眼神經(jīng)麻痹2例，體檢意外發(fā)現(xiàn)2例，多發(fā)動(dòng)脈瘤3例，共46個(gè)。大型6例，中型14例，小型23例。前交通8枚，后交通23枚，大腦中動(dòng)脈9枚，頸內(nèi)動(dòng)脈6枚，雙側(cè)后交通動(dòng)脈瘤1例，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤M1分叉1例，前交通伴頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1例。Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ～Ⅴ級(jí)7例。

1．2手術(shù)時(shí)機(jī)及方法本組患者急診手術(shù)7例，5 d內(nèi)手術(shù)28例，15 d后手術(shù)8例。均采用翼點(diǎn)入路，全麻后經(jīng)額顳作一長(zhǎng)約15 cm的弧形切口。分離骨膜層，牽開皮瓣，銑刀銑開一6 cm×8 cm的游離骨瓣，然后充分磨除蝶骨嵴，達(dá)到或接近蝶骨小翼附近，以免骨性結(jié)構(gòu)對(duì)視角產(chǎn)生影響，接下來(lái)剪開硬腦膜并懸吊，對(duì)外側(cè)裂池、視交叉池、頸動(dòng)脈池進(jìn)行充分解剖，緩慢釋放血性腦脊液，盡量減少對(duì)腦的牽拉，依次顯露載瘤動(dòng)脈的遠(yuǎn)近端及相關(guān)血管。本組未顯露頸部頸內(nèi)動(dòng)脈，臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈時(shí)間一般≤10 min。對(duì)有局部粥樣斑塊的血管，慎用阻斷的方法，充分分離動(dòng)脈瘤頸后選用合適的動(dòng)脈瘤夾正確夾閉，檢查動(dòng)脈瘤夾的位置以及是否誤夾動(dòng)脈或神經(jīng)，必要時(shí)需給予調(diào)整。動(dòng)脈瘤夾閉成功后采用罌粟堿溶液沖洗腦池防治腦血管痙攣，縫合腦膜，回植骨瓣，縫合頭皮。本組7例急診手術(shù)先清除血腫，提供操作空間然后處理動(dòng)脈瘤。對(duì)術(shù)前腦疝及顱壓高者行去骨瓣減壓術(shù)。

2 結(jié)果

本組中動(dòng)脈瘤夾閉43例，共46枚。術(shù)中分離暴露時(shí)，2例動(dòng)脈瘤頂部破裂，采取控制性降血壓、臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈及快速吸除積血等措施后，重新顯露術(shù)野并予以?shī)A閉。術(shù)中2例出現(xiàn)明顯腦血管痙攣，均采用罌粟堿溶液沖洗腦池，然后靜脈泵入尼莫地平，痙攣得到緩解。術(shù)后3例出現(xiàn)腦積水，采用腦室-腹腔分流術(shù)治療后治愈。術(shù)后GOS預(yù)后4～5分30例，2～3分6例，死亡4例均為急診手術(shù)患者腦疝晚期，植物生存狀態(tài)3例。

3 討論

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，其占蛛網(wǎng)膜下腔出血的75%～80%，是基層醫(yī)院神經(jīng)科經(jīng)常面對(duì)的疾病之一[3]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素包括年齡、高血壓、糖尿病、酗酒、吸煙等[4]，受條件的限制只有少部分患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院正規(guī)治療。一部分患者放棄治療或延遲治療導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

充分暴露動(dòng)脈瘤頸是顯微手術(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉的前提，術(shù)中應(yīng)完全夾閉動(dòng)脈瘤頸并避免夾閉瘤頸附近的正常血管[5]。隨著顯微操作技術(shù)的提高，微侵襲神經(jīng)外科手術(shù)治療出血性腦血管疾病成為一種發(fā)展趨勢(shì)。我院顯微設(shè)備也在不斷完善，如可控制手術(shù)床、手術(shù)動(dòng)力系統(tǒng)、頭架與手術(shù)顯微鏡等，因此，對(duì)于前循環(huán)動(dòng)脈瘤，我們采用經(jīng)翼點(diǎn)入路手術(shù)夾閉，可有效縮小頭皮切口和骨窗，創(chuàng)傷小，有效減少了術(shù)中操作對(duì)正常腦組織的侵襲，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，如癲癇、術(shù)后血腫等；同時(shí)，因開、關(guān)顱時(shí)間縮短，術(shù)中出血減少，手術(shù)安全性得以提高；再者，提高了手術(shù)的成功率，保證了患者的正常外貌，術(shù)后康復(fù)更快。

3．1病例的選擇與手術(shù)時(shí)機(jī)

3．1．1 病例及入路選擇：行顯微手術(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉的患者宜選擇Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，少數(shù)Ⅲ級(jí)患者也可。本組患者Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ～Ⅴ級(jí)7例。術(shù)前仔細(xì)閱讀CTA片，了解動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈及相關(guān)血管的關(guān)系有助于手術(shù)入路的選擇(圖1)。一般選取距離近、視角好的入路，可盡早顯露近遠(yuǎn)端載瘤動(dòng)脈，以及有足夠的空間分離和夾閉動(dòng)脈瘤，這樣可有效保證對(duì)腦組織的牽拉盡量減少。未破裂前循環(huán)動(dòng)脈瘤，進(jìn)行手術(shù)夾閉的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低，充分打開顱底部腦池，腦池之間相通是不完全的，手術(shù)操作必須從一個(gè)腦池移行到另一個(gè)腦池。廣泛打開有關(guān)腦池后才能充分釋放血性腦脊液，有利于顯露和減小對(duì)腦組織的牽拉。仔細(xì)解剖瘤頸，注意穿支，載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近端。動(dòng)脈瘤夾的選擇過(guò)近易狹窄，遠(yuǎn)之易殘余。

3．1．2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：目前，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)[6]。我們建議，宜選擇出血后5 d內(nèi)或14 d以上者。本組急診手術(shù)7例，28例5 d內(nèi)手術(shù)，8 例在14 d后手術(shù)。因出血5 d～2周內(nèi)的患者腦腫脹明顯，手術(shù)顯露及辨別動(dòng)脈解剖關(guān)系較困難，不適宜行開顱手術(shù)。

3．2術(shù)中需注意的問題

3．2．1 充分降顱壓：本組13例全麻后行腰椎穿刺留置引流管。取下骨瓣后行過(guò)度換氣、快速靜脈輸入20%甘露醇250 mL，剪開硬腦膜的同時(shí)開放腰大池引流管，釋放腦脊液40～80 mL，漸次開放腦池(側(cè)裂池、頸內(nèi)動(dòng)脈池、視交叉池)，充分降低顱內(nèi)壓，以利于顯露，也可剪開硬腦膜后穿刺腦室釋放腦脊液降顱壓。

3．2．2 暴露空間：翼點(diǎn)入路要充分磨除蝶骨嵴甚至眶頂后外側(cè)面，達(dá)到或接近蝶骨小翼附近，以避免骨性結(jié)構(gòu)對(duì)視角的影響，確保經(jīng)蝶骨嵴至顱底術(shù)野顯示良好[7]。對(duì)于前交通動(dòng)脈瘤的手術(shù)選擇，除以上注意事項(xiàng)外，先找到同側(cè)視神經(jīng)，再向外找到頸內(nèi)動(dòng)脈，解剖腦池，釋放腦脊液，讓腦組織回縮，有利于找到大腦前動(dòng)脈A1段。銳性分離即可顯露前交通動(dòng)脈復(fù)合體，前交通動(dòng)脈血管變異較多，主要?jiǎng)用}分支與穿動(dòng)脈走形復(fù)雜，周圍存在重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度較大，技術(shù)要求高，夾閉動(dòng)脈瘤防止誤夾下丘腦動(dòng)脈，否則患者易出現(xiàn)術(shù)后昏迷、電解質(zhì)紊亂、記憶障礙。

3．2．3 暴露與動(dòng)脈瘤相關(guān)的動(dòng)脈：一定要術(shù)野清晰，顱內(nèi)壓控制良好，早期手術(shù)的患者由于出血時(shí)間短，動(dòng)脈瘤與周圍組織尚未粘連，顯露血管更容易[8]。我們的經(jīng)驗(yàn)是先暴露載瘤動(dòng)脈近端，然后載瘤動(dòng)脈瘤頸，夾閉的位置選擇動(dòng)脈瘤頸，夾閉前必須辨清鄰近動(dòng)脈及其分支。

圖2 A：左側(cè)M1M2分叉處動(dòng)脈瘤開顱順利夾閉；B：右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤開顱順利夾閉

3．2．4 術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的處理：術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂難免出現(xiàn)，這就要求醫(yī)師術(shù)前準(zhǔn)備充分，有良好的心理素質(zhì)、熟練的顯微外科技術(shù)、豐富的經(jīng)驗(yàn)。因術(shù)野狹小，一旦術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，處理較為困難，可用吸引器直接吸住動(dòng)脈瘤破口，以小動(dòng)脈瘤夾夾閉破口，控制血壓后進(jìn)一步操作；也可動(dòng)脈瘤兩側(cè)各用一枚動(dòng)脈瘤夾，完成動(dòng)脈瘤曠置后快速分離腦池，重新顯露術(shù)野。本組2例術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，均在采取控制性降血壓、臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈及快速吸除積血等措施后重新顯露術(shù)野夾閉成功。

3．3并發(fā)癥的預(yù)防和處理

3．3．1 腦血管痙攣：腦血管痙攣的程度通常與蛛網(wǎng)膜下腔出血量密切相關(guān)[9]。除首次出血外，再次出血及腦血管痙攣是主要致死、致殘的主要因素，也是治療的難點(diǎn)。早期手術(shù)可預(yù)防再出血，術(shù)中及術(shù)后抗腦血管痙攣治療尤為重要，如升高血壓、擴(kuò)容和血液稀釋療法。術(shù)中操作輕柔，盡量減少對(duì)血管的刺激，盡可能清除腦池與蛛網(wǎng)膜下腔積血，夾閉后常規(guī)用罌粟堿稀釋浸泡5 min，術(shù)后持續(xù)24 h泵入尼莫地平，共2周。

3．3．2 腦積水：蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤夾閉術(shù)后6%～67%的患者會(huì)出現(xiàn)腦積水。本組3例術(shù)后出現(xiàn)腦積水，原因是蛛網(wǎng)膜下腔粘連、蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞、腦脊液吸收速度減慢。約20%的患者需行腦室-腹腔分流術(shù)方可治愈。

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Clinicalanalysisof43casesofintracranialanteriorcirculationaneurysmstreatedbycraniotomyclipping

YANGJiming﹡，WANGJie，ZHANGBo，LIXiaobo，GUODianqu

﹡DepartmentofNeurosurgery，WenxianPeople’sHospital，Wenxian454850，China

ObjectiveTo investigate the efficacy of microsurgery for intracranial anterior circulation aneurysms in primary hospital．MethodsThe clinical data of 43 patients were retrospectively reviewed．Among those 43 patients，there were 32 cases of subarachnoid hemorrhage，7 cases of subarachnoid hemorrhage with hematoma，2 cases of subarachnoid hemorrhage with oculomotor nerve paralysis，2 cases of unexpected discovery and 3 cases of multiple aneurysms．There were 6 cases of large aneurysms，14 medium aneurysms and 23 small aneurysms．8 cases were suited anterior communicating artery，23 cases in posterior communicating arteries，9 cases in middle cerebral arteries and 6 cases in internal carotid arteries．Emergency operation was performed in 7 cases，operation in five days in 28 cases and operation after half month in 8 cases．ResultsTotal aneurysm clipping was achieved in 43 cases．2 cases had aneurysm rupturing during the operation．We clipped the aneurysm after blocking the artery．According to the GOS prognostic score，4-5 score was in 30 cases，2-3 score in 6 cases，death in 4 cases，vegetative state in 3 cases and hydrocephalus in 3 cases (accepting ventriculoperitoneal shunt)．ConclusionIt is feasible to carry out clipping of aneurysm with microsurgical technique and vascular imaging technique in primary hospital．It can provide satisfactory therapeutic effect for the patients in primary hospital．

Intracranial anterior circulation aneurysms；Craniotomy clipping；Microsurgery；Vascular imaging；Subarachnoid hemorrhage；Srtoke

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.023

河南省縣級(jí)重點(diǎn)?？祈?xiàng)目(2015)

△通信作者：郭電渠，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：顱腦腫瘤及腦血管疾病。Email：gdq750629@126．com

R743

A

1673-5110(2017)23-0090-03

(收稿 2017-05-10)

夏保軍

信息：楊紀(jì)明，王杰，張波，等．開顱夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤43例臨床分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(23)：90-92．