涂 宇 鞏 萱 朱培培 楊建豪 許健姬 彭芥微 陳 歡 卓文燕△

1)暨南大學附屬珠海醫(yī)院 珠海市人民醫(yī)院神經(jīng)內科，廣東 珠海 519000 2)暨南大學附屬珠海醫(yī)院 珠海市人民醫(yī)院內分泌科，廣東 珠海 519000 3)陽江市人民醫(yī)院神經(jīng)內科，廣東 陽江 529500

·論著臨床診治·

左房與左室增大在急性腦梗死CISS分型中的意義探討

涂 宇1)鞏 萱2)朱培培1)楊建豪1)許健姬3)彭芥微1)陳 歡1)卓文燕1)△

1)暨南大學附屬珠海醫(yī)院 珠海市人民醫(yī)院神經(jīng)內科，廣東 珠海 519000 2)暨南大學附屬珠海醫(yī)院 珠海市人民醫(yī)院內分泌科，廣東 珠海 519000 3)陽江市人民醫(yī)院神經(jīng)內科，廣東 陽江 529500

腦梗死；中國缺血性卒中亞型；左房增大；左室增大；危險因素

急性腦梗死是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%。目前腦血管病已成為我國城市和農(nóng)村人口的第一位致殘和死亡原因，且發(fā)病有逐年增多的趨勢[1]。急性腦梗死除常見的危險因素，如年齡、高血壓、高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸、吸煙、酗酒等外，相關研究表明，左房、左室構型及功能改變與高血壓或冠心病患者發(fā)生急性腦梗死存在一定相關性[2-3]，但目前無研究從急性腦梗死的CISS分型的角度出發(fā)，剖析左房、左室增大與急性腦梗死CISS分型的關系。本研究旨在通過研究急性腦梗死患者CISS分型下左房、左室大小和功能的改變探討其相關性，為急性腦梗死的防治提供更多的依據(jù)。

1 資料與方法

1．1一般資料回顧分析2015-11—2016-12珠海市人民醫(yī)院對陽江市人民醫(yī)院幫扶期間陽江市人民醫(yī)院神經(jīng)內科住院的急性腦梗死患者(研究組)，共入組214例，男132例，女82例，年齡(68.18±11.33)歲。入組標準：經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實存在急性腦梗死，并在住院期間完善頭頸部CTA、MRA或DSA。年齡18～90歲，病程<2周，并排除出血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、全身感染性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、嚴重心肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、心臟瓣膜病變、先天性心臟病以及其他系統(tǒng)血栓栓塞性疾病等，排除發(fā)病原因不明確的急性腦梗死患者。

1．2分組入組患者按照CISS分型[4]進行分組。臨床入選214例患者：A組：大動脈粥樣硬化性腦梗死(LAA)100例，其中合并原發(fā)性高血壓72例。B組：穿支動脈疾病性腦梗死(PAD)100例，其中合并高血壓80例。C組：心源性腦栓塞(CS)14例，其中合并高血壓9例，心房顫動14例。各組年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較

1．3實驗方法入組患者72 h內完成晨起血壓測量，測定血糖、血脂、尿酸、同型半胱氨酸等，完善頭顱SCT+CAT或MRI+MRA檢查，如CTA或MRA出現(xiàn)顱內外血管狹窄或閉塞，進一步完善DSA檢查。采用美國GE-logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，根據(jù)“美國超聲心動圖協(xié)會操作指南”[5]，取左側臥位進行超聲心動圖檢查。操作和結果解讀均由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行，記錄指標包括左室舒張末期室間隔厚度(IVSD)、左室后壁舒張末期厚度(LVPWD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)及左房前后徑(LAD)、LVEF%。所有測值均選取3個心動周期的平均值，根據(jù)Devereux等[6]校正公式計算左心室質量指數(shù)(LVMI)，公式：左心室質量(LVM，g)=0.8×1.04×(IVSD+LVPWD+LVEDD)3-LVEDD3]+0.6，體表面積(m2)=0.0061×身高(cm)+0.012 8×體質量(kg)-0.152 9，LVMI(g/m2)=LVM/BSA(體表面積)。左心房內徑指數(shù)(LADI)=LAD/BSA。LVMI以男性≥135 g/m2，女性≥111 g/m2為左室肥厚標準[7]。LADI≥24 mm/m2[8]為左房肥大患者。

1．4統(tǒng)計學處理采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對所有資料進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采取χ2檢驗、Fisher確切概率法；多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用Bonferroni校正法；采用單因素Logistic回歸分析急性腦梗死危險因素，將有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素Logistic回歸分析模型，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1各組生化指標、血壓指標比較各組空腹血糖(Glu)、甘油三酯(TG)、膽固醇(CHOL)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)、晨起收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組基本情況比較

2．2各組經(jīng)胸超聲心動圖參數(shù)比較A、B組LAD、LADI均較C組低(P<0.05)；A、B組LVEF%均較C組高(P<0.05)；B組LVEDD低于C組(P<0.05)；A組IVSD、LVMI均較B組高(P<0.05)。見表3。

表3 各組經(jīng)胸超聲心動圖參數(shù)對比

注：與C組比較，*P<0.05；與B組比較，△P<0.05

表4 各組左房肥大、左室肥厚比較

2．4研究組LADI、LVMI的Logistic回歸分析以研究組分別與另外2組的組合為因變量，以年齡、性別、Glu、TG、CHOL、LDL-C、HDL-C、UA、Hcy、SBP、DBP、LADI、LVMI、LVEF%為自變量，進行二分類Logistic回歸分析。單因素Logistic分析顯示，LADI在B、C組中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，LVMI在A、B組中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。將單因素有意義的指標納入多因素Logistic回歸分析中，結果顯示，LADI在C組中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，LVMI在A、B組中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 研究組LADI、LVMI的Logistic回歸分析

3 討論

本研究顯示，在CISS分型下，急性腦梗死的危險因素，如年齡、性別、Glu、TG、CHOL、LDL-C、HDL-C、UA、Hcy、SBP、DBP 3組均無顯著差異。臨床上更多關注的是左心室重構，忽略了左心房增大對患者預后的影響。LAD是反映左心房重構的重要指標，鑒于傳統(tǒng)的左房構形指標受性別、年齡和身高、體質量等因素的影響，且變異系數(shù)較大，故使用體表面積標化的LADI更為敏感地判斷左房大小的變化[10]。LAD、LADI兩指標中CS組高于LAA組和PAD組，LVEF%指標中LAA組和PAD組高于CS組，但LAA組和PAD組無顯著差異。CS組左房肥大發(fā)生率最高，LAA次之，PAD組在缺血性腦血管病變組中最低。左房增大、左心功能的下降與CS的發(fā)生關系密切，與LAA、PAD導致的急性腦梗死關系較小。在多因素Logistic分析中，LADI是CS組獨立危險因素。在CS與左房增大的機制研究中，Boyd等[11]研究證實，左心房增大可導致左心房血栓形成概率增加，并成為房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的獨立危險因素[12]。Shiyovich等[13]研究發(fā)現(xiàn)，房顫時心房肌的規(guī)律收縮被不規(guī)則的蠕動所代替，使血流變得緩慢且易形成湍流。心房內血流紊亂、流速降低，會引起血小板聚集和頻繁的血小板撞擊，導致血小板功能激活和活性顯著增加，在左心房血栓形成中發(fā)揮重要作用。隨著房顫持續(xù)時間的延長，左心房逐漸擴大，使血流更加緩慢，湍流更加明顯，同時也可激活左心房內的炎癥級聯(lián)反應，這種炎癥反應可能參與損傷心房內膜組織，導致血小板聚集、纖維蛋白沉積[14]。在左房逐漸擴大的同時，心肌解剖重構加之神經(jīng)體液因素的影響，帶來電生理的重構，導致心肌細胞不應期縮短，傳導時間延長，誘發(fā)房顫或使房顫持續(xù)。而頻繁的房性心律失常也加重心房的解剖重構，如此引發(fā)“解剖重構-電生理重構”的惡性循環(huán)，進而導致心功能惡化、附壁血栓形成、卒中的相繼發(fā)生[15-16]。

在左室增大的對比中，LAA組LVMI比PAD組高，故在非心源性栓塞的急性腦梗死中，左室增大更傾向于LAA。在多因素Logistic分析中，LVMI是LAA組、PAD組的獨立危險因素。據(jù)統(tǒng)計，LAA+PDA組高血壓患病率高達71.03%。高血壓是急性腦梗死重要的危險因素之一，為心腦血管事件發(fā)生重要的病理生理基礎，其使整個動脈系統(tǒng)均受累，導致大動脈的硬化。大動脈硬化導致大動脈擴張性和順應性降低，不僅加速動脈粥樣硬化的進程，還導致左室增大[17]。大動脈順應性是左心室后負荷的主要決定因素，順應性減退導致左心室收縮期室壁應力增加，使左心室肥厚，繼而使左心室舒張受限，左心室舒張功能下降。同時，周博等[18]也提到，左心室收縮功能減退可導致心房負荷增加、心房電重構及解剖重構，且降低腦血流量，其本身導致血流速度減慢，易于血栓形成。

左心房、左心室增大相輔相成，影響急性腦梗死的發(fā)生。除心房顫動、高血壓等危險因素外，左房、左室增大與LAA、PAD機制的進一步揭示需要更多的臨床研究。

本研究局限性在于未能利用TCD監(jiān)測左房微栓子脫落情況，微栓子監(jiān)測不是CISS分型診斷LAA組機制動脈-動脈栓塞的必要條件，但這無疑會降低該分型的精確性，故可能同時存在大動脈粥樣硬化和左房微栓子脫落可能，且Tayal等[19]在隱源性腦卒中患者中進行21～30 d的心電記錄發(fā)現(xiàn)，20%～30%的患者為房顫。AHA/ASA相關指南[20]提出在使用起搏器檢測的非卒中人群或混合人群中發(fā)現(xiàn)，隱匿性AF與卒中風險增加有關，故對LAA組數(shù)據(jù)產(chǎn)生部分影響。同時CS組入組患者較少，對CS組數(shù)據(jù)對比產(chǎn)生一定影響。

常規(guī)左心房、左心室大小及功能評估有利于急性腦梗死，特別是大動脈粥樣硬化性腦梗死、心源性栓塞性腦梗死的早期發(fā)現(xiàn)和預測。但后續(xù)仍需要前瞻性大樣本量加以證實，為腦梗死的防治開辟廣袤的前景。

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ThesignificanceofleftatrialandventricularenlargementinCISSclassificationofacutecerebralinfarction

TUYu*，GONGXuan，ZHUPeipei，YANGJianhao，XUJianji，PENGJiewei，CHENHuan，ZHUOWenyan

*ZhuhaiHospitalAffiliatedtoJi'nanUniversity，Zhuhai519000，China

ObjectiveTo investigate the significance of left atrial and ventricular enlargement in CISS classification of acute cerebral infarction．MethodsA total of 214 acute cerebral infarction cases certified by head CT or MRI were recruited in this study．All patients

complete cerebral vascular examination and cardiac color ultrasound，and the clinical information was collected for statistical analysis．ResultsIn the comparison of cardiac color ultrasound indicators，the LAD and LADI from LAA and PAD groups were lower than CS group (P<0.05)，but the LVEF% was higher (P<0.05)；LVEDD in PAD group was lower than CS group (P<0.05)；the IVSD and LVMI in LAA group were higher than those in PAD group (P<0.05)．In the comparison of left atrial (χ2=13.446，P=0.001) and left ventricular (χ2=5.323，P=0.073) hypertrophy incidences among groups，the incident rate of left atrial hypertrophy had statistical significance among three groups (P<0.05)，and the highest hypertrophy was found in CS group (40%) followed by LAA group (5%)．In the multi-factor logistic analysis，LADI was statistically significant in CS group (P<0.01)，and LVMI was statistically significant in LAA and PAD groups (P<0.05)．ConclusionLeft atrial enlargement and the left cardiac function reduction are closely related to the incidence of CS，and the enlargement is the independent risk factor of CS．In acute cerebral infarction induced by non-cardiogenic embolism，left atrial enlargement indicates a higher possibility of LAA，which is the independent risk factor of LAA and PDA．

Cerebral infarction；CISS；Left atrial enlargement；Left ventricular enlargement；Risk factor

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.005

珠海市科技計劃醫(yī)療衛(wèi)生項目(20161027E030025)

△通信作者：卓文燕(1969-)，女，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導師。研究方向：腦血管疾病。Email：zhuhaizwy@163．com

R743.33

A

1673-5110(2017)23-0019-05

(收稿 2017-06-02)

夏保軍

信息：涂宇，鞏萱，朱培培，等．左房與左室增大在急性腦梗死CISS分型中的意義探討[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(23)：19-23．