雷俊杰 王俊峰 張 雷 馮可可

中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 珠海 519000

·論著臨床診治·

急性腦梗死TOAST分型與同型半胱氨酸及NIHSS評(píng)分的關(guān)系研究

雷俊杰 王俊峰 張 雷 馮可可

中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 珠海 519000

目的分析急性腦梗死TOAST分型與同型半胱氨酸及NIHSS評(píng)分的關(guān)系。方法連續(xù)選取在中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者348例，按TOSAT分型分組，比較各組Hcy水平及NIHSS評(píng)分。結(jié)果所有分型Hcy值均>10 μmol/L。LAA組及CE組NIHSS評(píng)分均較SVO組評(píng)分高(P<0.01)，SVO較SUE組NIHSS評(píng)分高(P<0.01)。結(jié)論Hcy水平與腦梗死關(guān)系密切，LAA型及CE型腦梗死合并Hcy升高可能神經(jīng)功能缺損更為嚴(yán)重。

腦梗死；TOAST分型；NIHSS評(píng)分；同型半胱氨酸；相關(guān)性

急性腦梗死(acute cerebral infarction)作為神經(jīng)系統(tǒng)的常見病及多發(fā)病，存活者中致殘率極高，給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。近年來研究發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocycsteinemia，HHcy)是心腦血管疾病的重要且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[1-2]。腦梗死TOAST(trial org 10172 in acute stroke treatment)分型及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)是目前急性腦梗死最常用的方法，但腦梗死TOAST分型與Hcy及NIHSS評(píng)分之間的關(guān)系目前尚不明確。本研究對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行TOAST分型，觀察腦梗死各亞型間Hcy水平及NIHSS評(píng)分情況，為腦梗死病因分型及嚴(yán)重程度的判斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1研究對(duì)象選擇2015-05—2016-02于中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性腦梗死患者348例。所有病例符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，首次發(fā)病，起病1周內(nèi)，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；排除腦出血、占位性病變、感染性疾病、腫瘤；近半年內(nèi)無重大外傷和手術(shù)史、心肌梗死及自身免疫性疾病等。按急性卒中Org 10172治療試驗(yàn)(trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOSAT)亞型分類[4]，將腦梗死分為大動(dòng)脈粥樣硬化(large artery atherosclerosis，LAA)組53例，男41例，女12例；心源性栓塞(cardioembolism，CE)組28例，男11例，女17例；小動(dòng)脈閉塞(small vessel occlusion，SVO)組，87例，男52例，女35例；其他病因明確(stroke of other determined etiology，SDE)組32例，男22例，女10例；不明原因(stroke of undetermined etiology，SUE)組148例，男91例，女57例。采用NIHSS評(píng)分對(duì)神經(jīng)功能缺損進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1．2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)發(fā)病時(shí)合并呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染等；(2)有顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)史者；(3)洼田飲水試驗(yàn)≥4級(jí)；(4)發(fā)病時(shí)有嚴(yán)重的心臟病、心功能不全、呼吸衰竭、惡性腫瘤、消化道出血等；(5)精神疾病患者；(6)妊娠和哺乳期婦女。

1．3研究方法及觀察指標(biāo)記錄年齡、性別、吸煙史、酗酒史、既往用藥史等。血脂、血糖、Hcy等檢測(cè)：觀察組患者于入院后次日空腹抽血，采用酶法在全自動(dòng)生化儀上測(cè)定血脂、血糖等，采用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血清Hcy(采用美國(guó)雅培公司的AXSYM 全自動(dòng)免疫分析儀及配套試劑盒)。

2 結(jié)果

2．1各組一般資料比較各組間年齡、性別及是否合并高血壓、高脂血癥差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，吸煙、飲酒及是否合并糖尿病無明顯差別(P>0.05，表1)。

表1 各組基線資料情況

2．2各組Hcy水平及NIHSS評(píng)分比較各組間NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Hcy水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2、圖1)。

表2 各組Hcy水平及入院時(shí)NIHSS評(píng)分比較

注：各組間Hcy比較，F(xiàn)=2.373，P>0.05；NIHSS比較，F(xiàn)=8.918，P<0.01

2．3各組Hcy及NIHSS評(píng)分組間比較進(jìn)一步采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行組間Hcy及NIHSS評(píng)分比較，LAA組Hcy除較SDE組低外，較其他3組高，但只有與CE組及SUE組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CE組Hcy水平較其他4組均低，但僅與LAA組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LAA組NIHSS評(píng)分較SVO組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，CE組較SVO組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，SVO較SUE組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表3～4)。

圖1 各組Hcy水平及NIHSS評(píng)分比較

組別Hcy均數(shù)差(μmol/L)P值LAA組-CE組45050007LAA組-SVO組21770081LAA組-SDE組-04610929LAA組-SUE組28350012CE組-SVO組-23280134CE組-SDE組-49660342CE組-SUE組-16700250SVO組-SDE組-26380605SVO組-SUE組06580481SDE組-SUE組32960516

表4 各組NIHSS評(píng)分比較

3 討論

TOAST分型是目前國(guó)際上最常用的腦血管病病因分類方法，其側(cè)重于腦梗死的病因分型，有較高的可信度，而且分類簡(jiǎn)單，臨床較為常用。腦梗死是多種高危因素長(zhǎng)期相互作用的疾病，其發(fā)生往往是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，包括吸煙、飲酒、年齡、高脂血癥、高血壓、糖尿病等[5]。近年來發(fā)現(xiàn)，HHcy是心腦血管疾病的重要且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[1-2]。Hcy水平升高可以通過氧化應(yīng)激、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、影響凝血功能、誘導(dǎo)免疫炎癥反應(yīng)、血管平滑肌細(xì)胞增殖加速等機(jī)制損傷血管壁，促發(fā)或加劇動(dòng)脈粥樣硬化的過程，從而導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生[6-7]。

目前急性腦梗死TOAST亞型與Hcy及NIHSS之間的關(guān)系尚不明確。羅國(guó)剛等[8]研究發(fā)現(xiàn)，LAA型患者Hcy濃度最高，HHcy發(fā)生率最高，多因素分析顯示，Hcy是LAA型腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。喬淑冬等[9]研究發(fā)現(xiàn)，LAA型腦梗死患者Hcy水平較CE組和SVO組高。而Usman等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在英國(guó)黑人腦梗死中，SVO型Hcy相對(duì)較高。本研究對(duì)所收集348例急性腦梗死作TOAST分型，SUE型在TOAST分型中最多(42.5%)，其次為SVO型(25%)、CE型(8%)、LAA型(15.2%)和SDE型(9.2%)，所有分型中Hcy值均高于10 μmol/L[11]，提示Hcy在腦梗死的發(fā)生中起重要作用。進(jìn)一步組間比較發(fā)現(xiàn)，LAA組較SDE組Hcy水平低，較其他3組Hcy水平高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王明強(qiáng)等[12]研究發(fā)現(xiàn)，TOAST分型中以LAA型Hcy水平最高，與其他亞型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其他組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明Hcy與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死間存在密切聯(lián)系。研究顯示，Hcy還與頸動(dòng)脈斑塊、顱外動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)，Hcy的升高會(huì)顯著增加頸動(dòng)脈病變患者腦梗死的發(fā)生率[13]。這可能與Hcy升高導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷、加快動(dòng)脈硬化斑塊形成和破裂，并加重缺血組織炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激程度有關(guān)[14]。此外，Hcy還可能誘導(dǎo)缺血腦組織線粒體功能障礙，從而加重缺血腦組織的損害[15]。本研究中CE組Hcy水平較正常值高，且均合并心房纖顫。我國(guó)導(dǎo)致心房纖顫的最常見原因是風(fēng)濕性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病。近年來，隨著風(fēng)濕性心臟病發(fā)病率的不斷下降，冠心病、高血壓心臟病、心力衰竭等心血管疾病所致房顫逐步增多[16]。提示Hcy在房顫患者腦梗死發(fā)病中不僅有直接作用，還可能通過增加心血管事件而發(fā)揮間接作用[17]。LAA組NIHSS評(píng)分較SVO組高(P<0.01)，CE組較SVO組高(P<0.01)，SVO組較SUE組高(P<0.01)，提示在急性腦梗死患者中，LAA型及CE型往往神經(jīng)功能損傷程度重，預(yù)后差，與目前研究一致[18-19]。其機(jī)制可能與Hcy水平越高，對(duì)血管內(nèi)皮損傷范圍越廣、面積越大、程度越重有關(guān)[20]。

本研究顯示，Hcy水平與腦梗死關(guān)系密切，且LAA型及CE型腦梗死發(fā)病后NIHSS評(píng)分更高，提示LAA型及CE型腦梗死合并Hcy水平升高可能神經(jīng)功能缺損更為嚴(yán)重，預(yù)后不良。因此，高危患者進(jìn)行腦卒中篩查時(shí)，不僅應(yīng)對(duì)吸煙、飲酒、血脂、血糖等傳統(tǒng)高危因素進(jìn)行篩查，還應(yīng)常規(guī)完善Hcy的檢查。盡早采取相應(yīng)措施，做好早期干預(yù)，避免造成嚴(yán)重后果。

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StudyoftherelationshipbetweenTOASTclassificationandhomocysteineandNHISSscoreinacutecerebralinfarction

LEIJunjie，WANGJunfeng，ZHANGLei，F(xiàn)ENGKeke

DepartmentofNeurology，theFifthAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity，Zhuhai519000，China

ObjectiveTo analyze the relationship between the TOAST classification and the homocysteine level and NIHSS score in acute cerebral infarction patients．MethodsTotally 348 cases with acute cerebral infarction were selected as the study group and grouped according to the TOAST etiological classification．The level of the Hcy and the NIHSS score were compared between groups．ResultsThe mean level of Hcy of all groups were higher than 10 μmol/L．The score of LAA group and the CE group were higher than that of SVO group(P<0.01)，SVO group was higher than that of SUE group(P<0.01)．ConclusionThe level of Hcy is closely related to the cerebral infarction．LAA subtype and CE subtype of cerebral infarction with elevated Hcy may have more severe neurological impairment．

Cerebral infarction；TOAST；NIHSS score；Homocysteine；Relationship

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.003

中國(guó)急性缺血性卒中治療結(jié)局登記研究課題(編號(hào)：KLK-CBV-2015-001-C)

雷俊杰(1987-)，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：腦血管病。Email：861359886@qq．com

R743.33

A

1673-5110(2017)23-0009-05

(收稿 2017-09-25)

夏保軍

信息：雷俊杰，王俊峰，張雷，等．急性腦梗死TOAST分型與同型半胱氨酸及NIHSS評(píng)分的關(guān)系研究[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(23)：9-13．