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急性缺血性中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證證候要素與血栓彈力圖的相關(guān)性分析

吳爽，陳沛，江瀾，耿花蕾，王雅惠，呂迪陽(yáng)，鄒憶懷

目的分析急性缺血性中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證證候要素與血栓彈力圖的相關(guān)性，探討病人血液高凝狀態(tài)的證候特征。方法篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的急性缺血性中風(fēng)痰熱腑實(shí)證病人51例，對(duì)其證候要素進(jìn)行評(píng)分，并應(yīng)用血栓彈力圖儀檢測(cè)血液。結(jié)果入選病人證候要素表現(xiàn)為內(nèi)火51例(100.0%)、痰濕51例(100.0%)、內(nèi)風(fēng)30例(58.8%)、血瘀28例(54.9%)、氣虛21例(41.1%)、陰虛26例(51.0%)。入選病人血栓彈力圖檢測(cè)與參考范圍比較，R值減小，α角、MA值增大；病人內(nèi)火證候要素與血栓彈力圖R值、K值呈顯著負(fù)相關(guān)，與α角、CI值呈顯著正相關(guān)；氣虛證候要素與R值呈顯著負(fù)相關(guān)，與CI值呈顯著負(fù)相關(guān)；內(nèi)風(fēng)、痰濕、血瘀、陰虛則與血栓彈力圖參數(shù)未見(jiàn)相關(guān)性。結(jié)論急性缺血性中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證病人血液處于高凝狀態(tài)，內(nèi)火程度越重，對(duì)病人血液高凝狀態(tài)形成作用越明顯，氣虛程度越重，凝血反應(yīng)時(shí)間越短，凝血綜合指數(shù)越高。

急性缺血性中風(fēng)；腦梗死；痰熱腑實(shí)證；相關(guān)性；血栓彈力圖；證候要素

腦梗死的主要病因?yàn)楣?yīng)腦部血液的動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化性病變和血栓形成，管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致局灶性腦供血不足，造成腦組織缺血缺氧、壞死軟化，最終出現(xiàn)相應(yīng)腦神經(jīng)功能缺失的臨床表現(xiàn)，是一類嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。近年來(lái)，腦梗死的發(fā)病年齡逐漸年輕化，對(duì)社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)[1]。腦梗死即中醫(yī)“缺血性中風(fēng)病”，系積損正衰，飲食、勞倦、情志內(nèi)傷等引起氣血逆亂，上犯于腦，風(fēng)、火、痰、瘀交加影響，導(dǎo)致腦脈痹阻為基本病機(jī)，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀、偏身麻木為主要臨床表現(xiàn)[2]，多見(jiàn)于中老年人，其發(fā)病率、致死率、致殘率、復(fù)發(fā)率常年居高不下，已引起社會(huì)的廣泛高度關(guān)注[3]。

血栓彈力圖(terombelastogram，TEG)是應(yīng)用血栓彈力圖儀檢測(cè)凝血、纖溶全過(guò)程及血小板功能，并將其描記成曲線的一種技術(shù)，可對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化凝血管理，TEG是評(píng)估急性腦梗死病人抗血小板治療效果的一種直接、簡(jiǎn)便、快速的手段[4]。

中風(fēng)病之病性為本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛，寒熱混雜，本研究以急性缺血性中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證病人為研究對(duì)象，除上述證型外，亦有夾雜內(nèi)風(fēng)、氣虛、血瘀、陰虛等證候要素。本研究分析急性缺血性中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證病人證候要素與血栓彈力圖部分參數(shù)的相關(guān)性，總結(jié)急性缺血性中風(fēng)血液狀態(tài)的證候特征，指導(dǎo)臨床治療，降低病人病殘率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月—2016年7月的51例急性缺血性中風(fēng)痰熱腑實(shí)證病人，男37例(72.5%)，女14例(27.5%)；年齡46歲～85歲(65.2歲±11.9歲)。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組撰寫(xiě)的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[5]中制定的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起??；②局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上(溶栓可參照適應(yīng)證選擇病人)；④腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；⑤腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。

痰熱腑實(shí)證候評(píng)價(jià)：根據(jù)自擬《中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證候評(píng)價(jià)量表》評(píng)價(jià)病人痰熱腑實(shí)證候積分，以積分≥6分作為符合診斷分；中風(fēng)證候要素評(píng)價(jià)：參照國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(“973”計(jì)劃)“缺血性中風(fēng)病證結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效評(píng)價(jià)體系研究”課題組制定的《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》進(jìn)行中醫(yī)證候要素評(píng)價(jià)，每一證候要素得分是將診斷這一證候要素的各項(xiàng)得分相加，且證候要素診斷得分≥10分為該證候要素診斷成立。

排除標(biāo)準(zhǔn)為具備下6項(xiàng)中任何1項(xiàng)者，不可納入臨床研究對(duì)象范圍：①腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；②經(jīng)檢查證實(shí)由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦梗死病人；③因風(fēng)濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫，引起腦栓塞者；④發(fā)病時(shí)出現(xiàn)急性心肌缺血、心肌梗死及心力衰竭等心臟損傷者；⑤合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、免疫缺陷疾病、腫瘤、精神病病人、無(wú)自知能力、肝腎功能明顯異常者(肝功能指標(biāo)高于正常值1.5倍以上)；⑥妊娠、哺乳期婦女、過(guò)敏體質(zhì)者。

1.2 研究方法

1.2.1 主要儀器與試劑 枸櫞酸鈉抗凝管；血栓彈力儀(ThrombelastographAnalyzerTEG-5000，HaemoscopeCorp，美國(guó))；ThrombelastographAnalyzer配套進(jìn)口試劑高齡土促進(jìn)劑(Kaolin)及原廠質(zhì)控(Control)。

1.2.2 檢測(cè)方法 抽取所有急性缺血性中風(fēng)痰熱腑實(shí)證病人入院次日空腹肘前靜脈血1次，以0.109mol/L枸櫞酸鈉9∶1抗凝，2h內(nèi)待測(cè)，采取血液樣本均采用上述血栓彈力儀測(cè)定，試劑為配套進(jìn)口試劑高嶺土促進(jìn)劑，不用任何激動(dòng)劑，自動(dòng)描記記錄，測(cè)出血栓最大幅度之后再描記30min，結(jié)束測(cè)定。

1.2.3 測(cè)定參數(shù) 具體測(cè)定過(guò)程嚴(yán)格按照HaemoscopeCorp公司的操作要求，主要測(cè)出以下參數(shù)：凝血反應(yīng)時(shí)間(reactiontime，R)，血細(xì)胞凝集塊形成時(shí)間(kineticsofclotdevelopment，K)，血細(xì)胞凝集塊形成速率(α角)，血凝塊最大強(qiáng)度或硬度(MA值)，凝血開(kāi)始至MA確定所需時(shí)間(TimetoMA，TMA)，血凝塊強(qiáng)度(G)，彈性強(qiáng)度(E)，血小板動(dòng)力學(xué)指數(shù)(TPI)，預(yù)測(cè)纖溶指數(shù)(EstimatePercentLysis，EPL)，MA確定30min后血凝塊強(qiáng)度(A30)，MA確定30min內(nèi)血凝塊溶解剩余的百分比(CL30)，血凝塊穩(wěn)定性(LY30)，血凝塊強(qiáng)度(A)，凝血綜合指數(shù)(coagulationindex，CI)等。

2 結(jié) 果

2.1 急性缺血性中風(fēng)痰熱腑實(shí)證病人一般資料 急性缺血性中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證病人證候要素表現(xiàn)為內(nèi)火51例(100.0%)、痰濕51例(100.0%)、內(nèi)風(fēng)30例(58.8%)、血瘀28例(54.9%)、氣虛21例(41.1%)、陰虛26例(51.0%)。入選病人血栓彈力圖檢測(cè)與參考范圍相比，R值減小，α角、MA值增大。詳見(jiàn)表1。

表1 急性缺血性中風(fēng)痰熱腑實(shí)證病人TEG部分參數(shù)(±s)

2.2 急性缺血性中風(fēng)痰熱腑實(shí)證證候要素與TEG參數(shù)的相關(guān)性分析 病人內(nèi)火證候要素與血栓彈力圖R值、K值呈顯著負(fù)相關(guān)，與α角、CI值呈顯著正相關(guān)；氣虛證候要素與R值呈顯著負(fù)相關(guān)，與CI值呈顯著負(fù)相關(guān)；內(nèi)風(fēng)、痰濕、血瘀、陰虛則與血栓彈力圖參數(shù)未見(jiàn)相關(guān)性。詳見(jiàn)表2。說(shuō)明急性缺血性中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證病人血液處于高凝狀態(tài)。證候要素中，內(nèi)火程度越重，對(duì)病人血液高凝狀態(tài)形成的作用越明顯，氣虛程度越重，凝血反應(yīng)時(shí)間越短，凝血綜合指數(shù)越高。本研究顯示內(nèi)風(fēng)、痰濕、血瘀、陰虛對(duì)病人血液高凝狀態(tài)的形成無(wú)相關(guān)性。

表2 急性缺血性中風(fēng)痰熱腑實(shí)證證候要素與TEG參數(shù)的相關(guān)性分析

3 討 論

痰熱腑實(shí)證作為中風(fēng)病氣機(jī)逆亂病機(jī)的核心證候，在意象診療模式下“涌現(xiàn)”的證型，痰熱和腑實(shí)常同步消長(zhǎng)，且對(duì)疾病的病勢(shì)及預(yù)后有深刻影響[6]。從急性缺血性中風(fēng)的單證素分布看，“風(fēng)”“痰”“瘀”出現(xiàn)最多，且是中風(fēng)病的起病因素，涌現(xiàn)的證素與病人病情輕重密切相關(guān)，風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)，痰郁生熱，熱極生火，阻遏之勢(shì)嚴(yán)重，火熱內(nèi)結(jié)腸腑，則腑氣難通，燥實(shí)內(nèi)結(jié)，腑實(shí)便秘在中風(fēng)急性期，特別是從發(fā)病至一周，出現(xiàn)率極高[7]?！案瓕?shí)”不僅能阻遏氣機(jī)，同時(shí)能使毒邪內(nèi)蘊(yùn)，進(jìn)而加重火熱。這一期，痰熱腑實(shí)證多有表現(xiàn)。痰熱腑實(shí)證在腦梗死急性期中出現(xiàn)較多，而在腦梗死恢復(fù)期中逐漸減少，腦梗死后遺癥期無(wú)痰熱腑實(shí)證的出現(xiàn)[8]?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“六腑以通為順”，因此，腑實(shí)狀態(tài)的盡快解除，加速人體機(jī)能恢復(fù)，是阻止急性缺血性中風(fēng)病情進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。中風(fēng)病不同時(shí)期證候要素出現(xiàn)的權(quán)重與該期血流動(dòng)力學(xué)的特征聯(lián)系緊密，在凝血和纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡中，急性缺血性中風(fēng)病人凝血過(guò)程的血液凝塊形成的相關(guān)參數(shù)，與該期有顯著的凝血相關(guān)性[8]。

急性缺血性中風(fēng)，痰濁瘀血不斷生成而相互交雜，風(fēng)熱邪氣侵犯血脈，則血行不暢，甚則痹阻或溢于脈外，此時(shí)氣血逆亂又加重痰濁熱毒，阻遏腑氣通降，形成腑實(shí)。因此，痰熱腑實(shí)證作為急性缺血性中風(fēng)的常見(jiàn)證型[7]，與血流動(dòng)力學(xué)關(guān)系緊密，同時(shí)是疾病進(jìn)展和預(yù)后較關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。痰熱腑實(shí)證證候要素組成為“痰”“熱”“腑實(shí)”，在臨床病例研究中，單純表現(xiàn)為以上三種證候要素極少，大多夾雜氣虛、內(nèi)風(fēng)、痰濕、血瘀、陰虛的一種或幾種[9]。本研究再次驗(yàn)證上述病例的證候要素以痰、熱表現(xiàn)最突出，虛實(shí)并見(jiàn)、寒熱混雜亦存在。根據(jù)本研究結(jié)果，以上諸多證候要素中，內(nèi)火與TEG的指標(biāo)R值、K值呈顯著負(fù)相關(guān)，與α角、CI值呈顯著正相關(guān)；氣虛與R值呈顯著負(fù)相關(guān)，與CI值呈顯著正相關(guān)。內(nèi)火作為痰熱腑實(shí)證不可或缺的證候要素，為痰濁之氣日久，郁而化熱，熱極而成，痰火互結(jié)，阻塞脈道，煎灼津液，導(dǎo)致脈道受阻，血行不暢，以上可能為內(nèi)火促進(jìn)病人機(jī)體血液“濃、黏、凝、聚”高凝狀態(tài)形成的原因[10]。

急性腦梗死病人體內(nèi)普遍存在高凝低溶的失衡狀態(tài)[11]，運(yùn)用血栓彈力圖檢測(cè)，可動(dòng)態(tài)評(píng)估血小板與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)相互作用及其他細(xì)胞成分對(duì)血漿因子活動(dòng)的影響，全面分析血液凝固及溶解的全過(guò)程，彌補(bǔ)常規(guī)凝血檢測(cè)無(wú)法還原凝血狀態(tài)的缺陷[4]，結(jié)合本研究，驗(yàn)證急性缺血性中風(fēng)病人血液高凝狀態(tài)，在一定程度上，內(nèi)火越重，對(duì)病人血液高凝狀態(tài)的形成作用越明顯，可能原因?yàn)閮?nèi)火使凝血因子活性增強(qiáng)、血小板功能增強(qiáng)、纖維蛋白原活動(dòng)性減弱導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)凝血機(jī)制的激活，纖溶活性升高所致。有研究表明，氣虛證與病人凝血功能密切相關(guān)，兼夾氣虛證候要素的病人較其他病人體內(nèi)內(nèi)源性凝血功能異常更顯著[12]。血瘀證證候積分可顯示出病人內(nèi)源性凝血功能情況，血瘀積分與活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)呈負(fù)相關(guān)，與凝血、纖溶系統(tǒng)聯(lián)系密切[12]。本研究血瘀證積分與TEG指標(biāo)未見(jiàn)明顯相關(guān)性，可能原因?yàn)榧{入的病例證型均為痰熱腑實(shí)證，兼夾血瘀證的病例數(shù)較少，無(wú)法顯示二者的相關(guān)性，仍需要大量臨床病例研究證實(shí)。

綜上所述，化痰通腑法已反復(fù)證實(shí)對(duì)改善中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證血液“濃、黏、凝、聚”狀態(tài)，改善臨床部分凝血指標(biāo)具有較好作用[13]。臨床急性缺血性中風(fēng)痰熱腑實(shí)證兼夾氣虛證病人，盡快應(yīng)用中藥湯劑及針灸等化痰通腑泄熱同時(shí)，加以益氣扶正，不僅有助于緩解病人腹脹腹痛、便干便秘、神疲、乏力、脈弦滑、舌苔黃膩等不適癥狀[14]，對(duì)病人血液高凝低溶狀態(tài)解除亦有積極作用[15]。

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CorrelationAnalysisofSymptomElementsandSignsofTerombelastograminAcuteIschemicStrokePatientswithPhlegm-heatandBowel-qi-obstructedSyndrome

WuShuang，ChenPei，JiangLan，GengHualei，WangYahui，LüDiyang，ZouYihuai

DongzhimenHospital，BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100700，China

ZouYihuai

ObjectiveTostudythecharacteristicsofthebloodhypercoagulabilityinacuteischemicstroke(AIS)patientswithphlegm-heatandbowel-qi-obstructedsyndromeandthelinkbetweensyndromesandterombelastogram(TEG).MethodsFifty-oneAISpatientswithphlegm-heatandbowel-qi-obstructedsyndromewereenrolledinthisstudy，ofwhichthestrokesyndromefactorsscalesandsignsofTEGwererecorded.ResultsThereweresixsyndromeelementsin51cases.Therewere51internalfire(100.0%)，51phlegm-dampness(100.0%)，30internalwind(58.8%)，28bloodstasis(54.9%)，21qi-deficiency(41.1%)，26yin-deficiency(51.0%).Comparedwiththereferencerange，thevalueofRdecreasedandthevaluesofαandMAincreasedinTEG.TherewasasignificantnegativecorrelationbetweeninternalfireandthevalueofRandKinTEG.Therewasasignificantpositivecorrelationbetweenqi-deficiencyandRvalue，butnegativelycorrelatedwithCIvalue.Therewasnocorrelationbetweeninternalwind，phlegm-dampness，bloodstasis，yin-deficiency，andTEG.ConclusionItisconfirmedthatthestateofbloodishypercoagulableinAISpatientswithphlegm-heatandbowel-qi-obstructedsyndrome.Themoreseveretheinternalfire，themoresignificanteffectonthehypercoagulablestateofthepatient.Themoreseveretheqi-deficiency，theshortercoagulationtime，thehigherthecoagulationindex.

acuteischemicstroke；cerebralinfarction；phlegm-heatandbowel-qi-obstructedsyndrome；correlation；terombelastogram；symptomelements

國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(No.2013BAI13B022)

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院(北京 100700)

鄒憶懷，E-mailzouyihuai2004@163.com

信息：吳爽，陳沛，江瀾，等.急性缺血性中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證證候要素與血栓彈力圖的相關(guān)性分析J.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(23)：2966-2968.

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.23.007

1672-1349(2017)23-2966-03

2016-11-28)

(本文編輯 薛妮)