許孝南 戚玉龍 李諄晶 陳旭輝 童曉欣 吳軍 胡俊

側(cè)枝循環(huán)對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的預后評估

許孝南 戚玉龍 李諄晶 陳旭輝 童曉欣 吳軍 胡俊

目的探討Alberta卒中早期CT評分(ASPECTS)評估側(cè)枝循環(huán)對急性大腦中動脈供血壓梗死靜脈溶栓的療效以及預后。方法選擇北京大學深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科自2015年9月～2016年9月接受靜脈溶栓治療的急性大腦中動脈供血壓梗死患者39例，依據(jù)溶栓前ASPECTS評分分為側(cè)枝良好組及側(cè)枝不良組，比較2組間臨床資料及溶栓后90 d的預后差異；再以預后是否良好為因變量進行Logistic回歸分析。結(jié)果側(cè)枝良好組美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分更低、ONT(onset to needle time)更短，則預后更好。Logistec回歸分析顯示ASPECTS評分是評估預后是否良好的獨立預測因子(OR：39.395，95%CI=1.336～1161.514，P=0.033)。結(jié)論ASPECTS可準確評估側(cè)枝循環(huán)，對靜脈溶栓有明確的指導治療作用。

側(cè)枝循環(huán) 腦梗死 Alberta卒中早期CT評分 靜脈溶栓 預后

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是嚴重危害我國人民健康最常見的疾病，研究發(fā)現(xiàn)良好的側(cè)枝循環(huán)可使腦梗死灶體積變小、轉(zhuǎn)歸改善[1-2]。其中，Alberta卒中項目早期CT評分(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS)是評價AIS患者大腦中動脈供血區(qū)早期缺血改變的一種簡單、可靠的系統(tǒng)性方法，可間接反映缺血區(qū)域的側(cè)枝循環(huán)情況，有助于判定溶栓的近期及遠期療效。本研究將運用ASPECTS評分，采用回顧性分析的方法，探討側(cè)支循環(huán)對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓療效的影響以及預后的評估。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

經(jīng)北京大學深圳醫(yī)院倫理委員會批準并取得患者同意后選擇自2015年9月～2016年9月在北京大學深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院并接受阿替普酶(recombinant tissue Plasminogen activator,rt-PA)靜脈溶栓的大腦中動脈供血區(qū)梗死患者。納入標準：①年齡≥18歲；②臨床確診的前循環(huán)缺血性腦卒中患者(住院后48 h MR明確責任血管)；③發(fā)病時間<4.5 h；④患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①預計生存期<90 d；②溶栓前mRs≥1分；余同2016中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規(guī)范禁忌癥[3]。本研究共納入39例患者，其中男26例，女13例，年齡26～77歲，平均年齡(57±14)歲，其中1例男性患者在住院期間因顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化死亡。

1.2 分組及相關(guān)指標

將ASPECTS≤7分為側(cè)枝不良組，ASPECT>8分為側(cè)枝良好組[4]。比較2組患者年齡、性別、既往史(高血壓病、糖尿病、血脂代謝異常、心房顫動)、吸煙、治療前NIHSS評分、治療后24 h NIHSS評分、出院時NIHSS評分、發(fā)病至治療時間(onset to needle time，ONT)及治療前平均動脈壓等的差異。

于治療后90 d用改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRs)進行評分，0～2分定義為預后良好，3～6分定義為預后不良，并進行多因素Logistic回歸分析預后的影響因素。

1.3 治療

采用阿替普酶干粉制劑(50 mg/支)，溶栓劑量按照0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，10%劑量先于1 min內(nèi)靜脈推注，余劑量60 min持續(xù)靜脈泵入。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2名高年資放射科醫(yī)師在只知道病灶側(cè)的前提下在CT圖像上單獨進行ASPECTS評分；對于不一致的評分，由2名醫(yī)師討論后達成統(tǒng)一意見。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較

2組NIHSS評分、ONT、預后良好率有明顯差異(P<0.05)，其余基線資料無明顯差異(P>0.05)(表1)。

2.2 溶栓后90 d影響預后的Logistic回歸分析

依據(jù)mRs分組，預后良好組27例，預后不良組12例，2組ASPECTS評分有明顯差異(P<0.05)(表2)。

3 討 論

在AIS中側(cè)枝循環(huán)良好往往意味著缺血半暗帶中低灌注組織和腦梗死體積的相對減少[5]，其與影像學的相互演變關(guān)系已經(jīng)得到國內(nèi)外學者的一致認可。如PROACT II研究顯示早期CT演變、臨床表現(xiàn)與大腦中動脈栓子位點呈并行關(guān)系[6]。Lee等研究發(fā)現(xiàn)大腦中動脈近端閉塞的AIS患者，其CTP灌注缺損越大，核心梗死區(qū)域越大，預后越差[7]。Christoforidis等[8]的研究則提示溶栓治療前軟腦膜側(cè)枝形成與否是梗死體積、臨床結(jié)局的強預測因子。

隨著科學發(fā)展，TCD、CTA、CTP、MR和DSA等新技術(shù)可直觀地評估側(cè)枝循環(huán)，有很高的臨床應(yīng)用價值。對比增強經(jīng)顱彩色雙功能超聲(transcranial color-coded duplex sonography，TCCD)可顯示腦實質(zhì)和顱內(nèi)小動靜脈，但由于顱骨肥厚導致經(jīng)顳超聲束穿透不充分及其操作、解釋的主觀變異性較大，主要用于基層醫(yī)院的人群篩查[9]。CTA、MRA評估Willis環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)準確性較高，但分辨率有限，妨礙了其對軟腦膜二級側(cè)枝的評估[10-11]。CTP是間接評估側(cè)枝循環(huán)的方法，但當上級動脈閉塞時維持灌注的動脈來源是無法證實的。DSA是二、三級側(cè)枝評估的金標準，但其有創(chuàng)、治療成本高、對遠端血管的顯示受對比劑的劑量和壓力影響，仍需與無創(chuàng)的影像技術(shù)互補。綜上所述，目前臨床上尚無完美評估側(cè)枝循環(huán)的方法，而本研究采用的CT-ASPECTS評分能最大限度地縮短DNT[12]，既能反映超急性期大腦中動脈閉塞/狹窄后的缺血范圍，又能體現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)的代償能力。如Tan等[4]對ASPECTS≤5分者的預后行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，與年齡(OR0.93，95%CI0.89～0.97，P=0.002)、良好側(cè)枝(基于CTA的ASPECT-collaterals system；OR1.34，95%CI1.15～1.57；P<0.001)呈正相關(guān)。Kawiorski等[13]的研究提示ASPECTS評分可作為血管內(nèi)治療無效開通的強預測因子，其評分越低，側(cè)枝循環(huán)代償越差，核心梗死區(qū)也越大。Yoo等[14]則發(fā)現(xiàn)ASPECTS 8～10分者經(jīng)血管內(nèi)再通的病死率低，呈下降趨勢(P=0.01)，而ASPECTS 0～4分的患者經(jīng)血管內(nèi)治療后的出血轉(zhuǎn)化增多(P=0.02)，提示ASPECTS評分可作為重度AIS出血轉(zhuǎn)化的預測因子，這與臨床上重度AIS患者的早期再灌注不利于臨床結(jié)局相符。

表1 2組患者基線資料比較

注：與側(cè)枝不良組比較，△P<0.05;*為側(cè)枝不良組15例

表2 溶栓后90 d影響預后的Logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示ASPECT<8分的患者NIHSS分值偏高、預后不佳，提示ASPEST評分可準確預測病情嚴重程度。ONT延遲對側(cè)枝循環(huán)的建立不利，使CT早期缺血征象早現(xiàn)、擴大，ASPECTS評分隨之降低，提示預后不佳，并與上述研究結(jié)果類似。既往研究認為高血壓病、糖尿病、血脂代謝異常使血管內(nèi)皮及血管調(diào)節(jié)能力下降，從而導致三級側(cè)枝代償不佳、預后不良[15-17]，但在本研究結(jié)果無明顯差異(P>0.05)，其原因可能是缺血數(shù)天后新生血管才能建立側(cè)枝血流代償，存在時效偏倚的緣故。

本研究結(jié)果顯示預后良好率為69%，高于文獻報道的26.2%[18]。另一方面，本研究結(jié)果提示溶栓前ASPECTS評分是側(cè)枝循環(huán)良好的預測因子。綜上所述，ASPECTS評分可準確評估側(cè)枝循環(huán)，對靜脈溶栓有明確的指導治療作用，目前已有針對ASPECTS≥8分但側(cè)枝代償良好的超時間窗溶栓研究[19]，相信日后將更精確地篩選出更多可獲益的AIS超時間窗溶栓患者。

本研究也存在一定局限性。首先，樣本為單中心回顧性資料，樣本量較??；其次，遠期隨訪只有90 d一個時間節(jié)點，APSECTS評分與遠期預后的關(guān)系仍需進一步論證。因此，下一步將聯(lián)合多中心進行長期隨訪，以期獲取更精確的預測指標。

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Collateralcirculationinassessingprognosisofpatientswithacutecerebralinfarctionafterintravenousthrombolysis

XuXiaonan,QiYulong,LiZhunjing,etal.

DepartmentofNeurology,PeikingUniversityShenzhenHospital,Shenzhen518036

ObjectiveTo evaluate the role of Alberta stroke program early CT scale (ASPECTS) in predicting collateral circulation of patients with acute middle cerebral artery infarction, and functional outcomes after intravenous thrombolysis.Methods39 patients with acute middle cerebral infarction after intravenous thrombolysis in the department of neurology in Peiking University Shenzhen Hospital were chosen from September 2015 to September 2016. According to ASPECTS, the favorable and unfavorable collateral groups were defined, The clinical data, scores of ASPECTS and Logistic variables were analyzed.ResultsAs compared with patients in the U group, the F group had significantly lower NIHSS scores, shorter ONT and higher functional outcomes(P<0.05). Logistic regression analysis showed that ASPECTS scores (OR：39.395，95%CI=1.336～1161.514，P=0.033) was the independent predictors 90 days after thrombolysis.ConclusionASPECTS could assess collateral circulation accurately, which was of great value in directing intravenous thrombolysis.

Collateral Circulation Stroke Alberta stroke program early CT scale Intravenous thrombolysis Prognosis

R743.3

A

1007-0478(2017)06-0495-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.06.004

深圳市科創(chuàng)委科研基金(編號為JYC2014031709172271)

518036 深圳，北京大學深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[許孝南 戚玉龍 李諄晶 陳旭輝 童曉欣 吳軍 胡俊(通信作者)]

(2017-01-16收稿)