劉群 張衛(wèi) 陳長春 黎西 吳曉宇

阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管內機械再通治療急性缺血性腦卒中的臨床觀察

劉群 張衛(wèi) 陳長春 黎西 吳曉宇

目的探討阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管機械再通治療急性缺血性腦卒中的臨床療效。方法收集2015年11月1日～2016年10月31日入住本院神經(jīng)內科的急性缺血性腦卒中患者，發(fā)病時間4.5 h內，分為觀察組和對照組，各30例，其中觀察組中單純阿替普酶靜脈溶栓者20例，阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管機械再通治療10例，比較各組治療前和治療后2、24 h、1周NIHSS評分以及臨床療效。結果各觀察亞組與對照組比較，治療后各時間點較治療前NIHSS評分顯著減少，總有效率顯著增高(P<0.05),而各觀察亞組間無明顯差異(P>0.05)。結論阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管內機械再通治療急性缺血性腦卒中具有較好的臨床療效。

阿替普酶 靜脈溶栓 血管內機械再通 急性缺血性腦卒中

急性缺血性腦卒中具有較高的病死率及致殘率，其預后與早期治療的有效性密切相關，盡快開通閉塞的血管實現(xiàn)再灌注是目前公認最有效的治療手段。血運重建治療包括靜脈溶栓、動脈溶栓、動靜脈聯(lián)合溶栓、多模式血管內再通[1]。近年來血管內機械再通治療急性缺血性腦卒中取得了較大進展，成為急性缺血性腦卒中治療的研究熱點[2]。本科對符合溶栓適應癥的急性缺血性腦卒中患者行阿替普酶靜脈溶栓，必要時追加血管內機械再通治療，現(xiàn)對其臨床療效進行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：①年齡為18～80歲的急性缺血性腦卒中患者；②發(fā)病4.5 h之內；③頭顱CT檢查排除腦出血，且無與神經(jīng)功能缺損相應的明顯低密度改變；④神經(jīng)功能缺損癥狀與體征持續(xù)存在超過0.5 h，且比較嚴重(NIHSS評分4～24分)；⑤患者或其家屬同意并簽署知情同意書。

排除標準：①CT已經(jīng)顯示急性低密度病灶或腦溝消失范圍>大腦中動脈供血范圍的1/3；②近6個月有顱內出血；近3個月有腦梗死或心肌梗死病史；③近期有手術、創(chuàng)傷等；④正在使用抗凝劑；⑤有出血傾向或出血性疾病史；⑥休克及未能控制的高血壓病，血壓>200/120 mmHg；⑦嚴重的心、肺、腎、肝及其他臟器功能不全或嚴重糖尿病史；⑧妊娠。

收集2015年11月1日～2016年10月31日入住本院神經(jīng)內科的急性缺血性腦卒中患者，均符合1995年第四屆全國腦血管病會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》標準[3]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。符合入組標準者30例，為觀察組，其中單純阿替普酶靜脈溶栓者20例(以下簡稱阿替普酶組)，阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管內機械再通治療者10例(以下簡稱阿替普酶+血管內治療組)，并隨機選取同期住院急性缺血性腦卒中患者30例作為對照組，該組患者因經(jīng)濟原因或其他原因拒絕溶栓而予以常規(guī)治療。

1.2 治療

觀察組患者均行阿替普酶靜脈溶栓，劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg，1 min內先靜注10%，后連續(xù)對其余劑量靜滴，在60 min內完成。若患者在用藥過程中有惡心、嘔吐、血壓急性增高、嚴重頭痛，溶栓需停止，行頭顱CT檢查，對腦出血進行防范。溶栓完成后評估NIHSS，如改善不明顯，與患者及家屬溝通，同意后行血管內機械再通，主要包括動脈溶栓、動脈取栓及血管內支架成形手術。阿替普酶為注射用阿替普酶，即重組組織型凝血酶原激活劑(Recombinant tissue type plasminogen activator，rt-PA)，由德國勃林格殷格翰生產(chǎn)。

對照組患者均行常規(guī)抗血小板聚集、強化降脂、控制危險因素等治療。

1.3 臨床療效觀察指標

治療前、治療后2 h、治療后24 h、治療后1周進行美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS評分)。根據(jù)全國第四屆腦血管病學術會議制定的標準[3]，將療效分為①基本痊愈，神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%；②顯著改善，神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%；③改善，神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%；④無變化，神經(jīng)功能缺損評分減少或增加≤17%；⑤惡化，神經(jīng)功能缺損評分增加≥18%?；救?顯著改善為有效。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較

觀察組患者30例，其中男18例，女12例，年齡41～72歲，平均年齡(56±10)歲；對照組患者30例，其中男17例，女13例，年齡38～79歲，平均年齡(57±9)歲。2組患者基本情況、各危險因素及治療前NIHSS評分比較無明顯差異(P>0.05)(表1)。

表1 溶栓前一般資料比較

2.2 2組患者溶栓前后NIHSS評分比較

觀察組中單純阿替普酶靜脈溶栓組與阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管內機械再通治療組治療后各時間點NIHSS評分均較治療前減小(P<0.05)，而對照組治療前后無明顯變化(P>0.05)。觀察組各時間點NIHSS評分較對照組有所減小(P<0.05)，而觀察組中2組間無明顯差異(P>0.05)(表2)。

表2 2組患者治療前后NIHSS評分比較)

注：與阿替普酶組比較，*P<0.05，△P>0.05

2.3 2組患者臨床療效比較

觀察組中單純阿替普酶靜脈溶栓者總有效率為60%，阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管內機械再通治療者總有效率為60%，與對照組比較明顯增高(P<0.05)(表3)。

3 討 論

腦卒中最常見的類型是急性缺血性腦卒中，占全部腦卒中的60%～80%[4]。國內外多項研究表明，超早期溶栓治療是治療急性缺血性腦卒中的有效措施[5]。

1995年美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究院(National Institute of Neurological Disease and Stroke,NINDS)開展的一項臨床試驗證實，在急性腦梗死發(fā)病3 h內進行rt-PA靜脈溶栓能夠顯著改善3個月時的臨床轉歸[6]。2010年我國急性缺血性腦卒中診治指南明確提出，rt-PA靜脈溶栓時間窗可進一步擴大到急性腦梗死發(fā)病4.5 h，使更多患者有機會接受rt-PA靜脈溶栓治療。因此，在急性腦梗死診斷明確而沒有條件實施動脈溶栓和機械取栓時推薦在發(fā)病時間窗內實施簡便、易操作的rt-PA靜脈溶栓，對其預后至關重要。本研究表明，阿替普酶組經(jīng)溶栓治療后2、24 h及1周的NIHSS評分均較溶栓前明顯下降，總有效率為60%，且與對照組比較NIHSS評分明顯下降，總有效率明顯增高。這說明靜脈溶栓可明顯改善患者的臨床轉歸。

有研究表明，經(jīng)靜脈溶栓治療超早期顱內大血管急性閉塞的血管再通率低。據(jù)報道，累及大腦中動脈和頸內動脈閉塞的急性腦梗死患者，經(jīng)靜脈溶栓后的再通率為25%和10%[7]。因此，血管內機械再通技術近年來得到推廣，包括動脈取栓及血管內支架置入。動脈取栓或血管內支架置入直接作用于病變血管，理論上能提高血管完全再通率，改善患者的臨床轉歸。據(jù)多項研究報道動脈內干預治療對于大腦中動脈的再通率可以達到60%[7]，并且隨著顱內機械取栓材料的應用，進一步提高了血管的再通率。Solitaire和Penumbra系統(tǒng)的臨床應用使得血管的再通率高達87%[8]。本研究通過比較單純阿替普酶靜脈溶栓治療和阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管內機械再通治療發(fā)現(xiàn)，兩者在改善患者神經(jīng)缺損癥狀及總有效率上無明顯差異，這可能與該項研究樣本量小有關。

血管內機械再通治療能否較rt-PA靜脈溶栓取得更好的療效，一直是臨床醫(yī)師關心的熱點，但仍存在極大的爭議。IMSⅢ研究[9]通過比較靜脈溶栓組(<3 h)與靜脈溶栓聯(lián)合血管內治療組(血管內治療包括取栓、碎栓及動脈內溶栓等技術)，結果顯示聯(lián)合血管內治療組預后良好的比例高于靜脈溶栓組，但差異無統(tǒng)計學意義；2組間90d病死率、癥狀性顱內出血比較也無顯著差異。SYNTHESIS研究[10]結果顯示，靜脈溶栓組(<4.5 h)與血管內治療組(<6 h)比較，其中血管內治療不接受靜脈溶栓，2組的預后良好、癥狀性顱內出血和病死率無顯著差異。MR RESCUE研究[11]通過比較機械取栓組和標準內科治療組，結果顯示其預后和病死率無顯著差異，但血管再通率有顯著不同。

以上研究進一步確定了靜脈溶栓的經(jīng)典和無可替代地位，同時也給動脈血管內再通研究帶來困惑和思考。但這3項研究在設計及實施上也存在很大的缺陷，如動脈內治療模式的巨大差異，只有極少數(shù)患者能使用支架取栓裝置；每個中心每年接受的病例數(shù)太少，導致假陰性風險增加；有的研究未采用靜脈溶栓治療；部分患者存在著治療時間的耽擱，動脈血管開通的時間偏長等[12-13]?？傊陨先椦芯勘砻?，血管內治療并不適合每1例急性腦梗死患者，同樣也證明血管內治療雖與靜脈溶栓一樣安全，但仍需更完善的設計，對其進一步研究。

綜上所述，血管內機械再通能夠迅速開通病變血管，快速減輕患者癥狀，對于嚴重急性缺血性腦卒中患者可以減輕臨床癥狀，挽救生命，減少殘疾。多種模式聯(lián)合治療急性缺血性腦卒中，尤其對存在動脈嚴重狹窄或閉塞者，極大地提高了血管再通率，縮短了再通時間，特別是動脈溶栓或取栓和血管內支架植入與靜脈溶栓橋接后血管再通率顯著提高。

表3 2組患者治療后的療效評價

注：與對照組比較，*P<0.05；與阿替普酶組比較，△P>0.05

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Theeffectofrt-PAintravenousthrombolysiscombinedwithintravascularmechanicalrecanalizationonacutecerebralinfarction

LiuQun,ZhangWei,ChenChangchun,etal.

DepartmentofNeurology,theSecondPeople'sHospitalofAnhuiProvince,Hefei230041

ObjectiveTo explore the clinical efficiency of Alteplase intravenous thrombolysis combined with intravascular mechanical recanalization for patients with acute ischemic cerebrovascular disease.Methods60 patients with acute ischemic cerebrovascular disease within 4.5 hours were Collected in our hospital neurology departmet from November 1, 2015 to October 31,2016. These cases were divided into observation group (n=30)and control group(n=30). In the observation group, 20 cases were only treated by Alteplase intravenous thrombolysis. 10 cases were treated by Alteplase intravenous thrombolysis combined with vascular mechanical recanalization.The NIHSS score of before treatment and after treatment in 2 hours,24 hours,1weeks was compared, and the curative effect was observed at the same time.ResultsCompared with the control group,the NIHSS score of each observation subgroup was significantly lower than that of the control group and the total effective rate in the observation group was significantly higher than that in the control group (P<0.05), but there was no significant difference between the subgroups (P>0.05).ConclusionAlteplase intravenous thrombolysis combined with intravascular mechanical recanalization had a good effect on acute ischemic cerebrovascular disease.

Alteplase Intravenous thrombolysis Intravascular mechanical recanalization Acute ischemic cerebrovascular disease

R743.32

A

1007-0478(2017)06-0492-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.06.003

230041 合肥，安徽省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內科[劉群 張衛(wèi) 陳長春 黎西 吳曉宇(通信作者)]

(2017-03-02收稿)