在十年前的青島，無論是大病門診還是家庭病床，都是以公立醫(yī)院為中心運(yùn)行的。大醫(yī)院一床難求、醫(yī)?？嗖豢把?。

如今在青島，700家已經(jīng)拿到醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)中，80%的機(jī)構(gòu)為民營機(jī)構(gòu)。護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)當(dāng)中，民營機(jī)構(gòu)數(shù)量占95%。接受護(hù)理的人群中，有98%的人群接受民營機(jī)構(gòu)的護(hù)理。

青島究竟是怎樣盤活整個醫(yī)療服務(wù)體系的？醫(yī)保部門又是如何通過“造血機(jī)制”讓市場變得更有競爭力的？近日，記者隨中歐商學(xué)院蔡江南教授一行，共同調(diào)研了“青島模式”。

要說社會辦醫(yī)，尤其是辦社區(qū)醫(yī)療，不得不研究青島模式。

在十年前的青島，無論是大病門診還是家庭病床，都是以公立醫(yī)院為中心運(yùn)行的，大醫(yī)院一床難求、醫(yī)?？嗖豢把?。

后來，青島醫(yī)保部門通過支持社區(qū)大病門診、門診統(tǒng)籌、支持社會力量辦醫(yī)等方式，逐漸將大醫(yī)院的門診患者分流到了基層；通過支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，逐漸將大醫(yī)院中需要長期護(hù)理的患者分流到了社區(qū)和家庭，盤活了僵化的醫(yī)療服務(wù)體系。

到底青島是怎么做到這一點(diǎn)的呢？近日，記者隨中歐商學(xué)院蔡江南教授一行，慕名走訪了健聯(lián)醫(yī)院、博厚醫(yī)療和福山養(yǎng)老院，并訪談了多位青島市當(dāng)年的政策制定者們。

健聯(lián)醫(yī)院是青島市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)最出名的是一家，以中醫(yī)為特色，是青島市社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)最早的一批受益者之一。

2006年，青島市選取了41家機(jī)構(gòu)推行了門診大病，包含糖尿病、高血壓等多種慢性疾病，目前已經(jīng)增至54種。那時，已經(jīng)有十幾年辦院歷史的健聯(lián)醫(yī)院趕上了政策風(fēng)口。這家2000平米的醫(yī)院主要提供青島市所規(guī)定的大病門診、門診統(tǒng)籌、居家護(hù)理服務(wù)，除此之外又找到了自身的中醫(yī)特長。

健聯(lián)醫(yī)院院長王志艷透露，以大病門診為例，按照全市的標(biāo)準(zhǔn)，該院主要提供糖尿病、高血壓、類風(fēng)濕等19個病種的服務(wù)，每天大病門診的患者量約200人，在100多個慢病患者中，有80%的人有肢體功能障礙。根據(jù)青島市的規(guī)定，社區(qū)大病門診實(shí)行限額報銷的原則。舉個例子：高血壓和冠心病一年的報銷限額是3500元，3500元以內(nèi)報92%，超過3500元的只報70%。

拿居家護(hù)理來說，醫(yī)院方圓24公里以內(nèi)都屬于服務(wù)范圍，全部按照青島市醫(yī)保部門的標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)，醫(yī)院的居家科一共十幾個人，符合條件需要做家庭病床護(hù)理的病人大約有100多位。

“家庭病床的含義其實(shí)就是把住院的環(huán)節(jié)搬到家里面去了。醫(yī)院里面為患者做什么，我們就可以做什么，比如插尿管和胃管、抽血、化驗、心電圖這些服務(wù)項目都可以做。護(hù)士一般一個星期上門兩次，常規(guī)巡診兩次，隨時變化隨時上門。一般情況下，晚上醫(yī)護(hù)人員不上班，下午5點(diǎn)之后有什么情況患者需要打120到醫(yī)院急診，白天醫(yī)生是隨叫隨到，工作時間是上午9點(diǎn)到晚上5點(diǎn)?！蓖踔酒G告訴記者。

王志艷還表示，無論是大病門診、門診統(tǒng)籌還是居家護(hù)理等業(yè)務(wù)，都不用擔(dān)心什么能做、什么不能做的問題。政府提供了標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)要求，只要按照標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)即可，風(fēng)險很小。

談到青島市社會辦社區(qū)醫(yī)療的市場環(huán)境，博厚醫(yī)療創(chuàng)始人閻紅慧的感觸很深，她告訴記者，“最近幾年，青島市對社會力量舉辦社區(qū)的支持力度很大，特別是在審批方面，從業(yè)務(wù)層面相當(dāng)順利，并不存在審批難的現(xiàn)象，而且現(xiàn)在環(huán)境越來越好，規(guī)范化經(jīng)營的民營機(jī)構(gòu)吸引人才并不難?！?/p>

2013年，博厚醫(yī)療開始進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，其連鎖機(jī)構(gòu)已經(jīng)超過25家，并成為當(dāng)?shù)剡B鎖規(guī)模最大的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營者。該機(jī)構(gòu)能在短短時間內(nèi)快速擴(kuò)張，部分得益于審批政策的放寬。

據(jù)了解，2016年6月，青島市新的社會辦醫(yī)支持政策明確要求，取消對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體數(shù)量和地點(diǎn)限制。根據(jù)當(dāng)時的新聞發(fā)布資料，截至2015年底，全青島市社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)3134個（含村衛(wèi)生室），占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的39.94%。

如果說青島市大病門診、門診統(tǒng)籌等能讓人留在社區(qū)看門診，那么家庭病床等則是讓更多人能在社區(qū)享受醫(yī)院的部分住院服務(wù)，特別是那些長期臥床的病人。

我們也走訪了當(dāng)?shù)刈詈玫囊患茵B(yǎng)老院——福山養(yǎng)老院。該院是2013年左右開始運(yùn)營的，目前養(yǎng)老院有850張床位、200多個護(hù)理員，是一家五星級的老年公寓，里面住了230多個老人。在230多個老人中，既有失能、失智的老人，也有可以半自理的老人。

院長王偉告訴記者：“寬松的社會辦醫(yī)環(huán)境，特別是2012年以來實(shí)施的長期護(hù)理險制度，給護(hù)理院的運(yùn)營帶來了契機(jī)。養(yǎng)老院中可以辦醫(yī)院，這是養(yǎng)老院保駕護(hù)航的前提?！?/p>

老齡化和醫(yī)?？刭M(fèi)倒逼下的改革

十年前，青島的一系列改革來源于老齡社會的壓力和醫(yī)保控費(fèi)的被動應(yīng)對。

該市在1987年的時候就已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化社會，失能老人增多，社會的醫(yī)療和護(hù)理負(fù)擔(dān)也因此大幅增加。2000年7月，青島市在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險開始實(shí)施之時，就取消了公費(fèi)醫(yī)療。與此同時，青島建立了家庭病床制度和大病門診制度，患有慢性病需常年服藥治療的患者，其門診治療的費(fèi)用也可以納入統(tǒng)籌支付。

但當(dāng)時的定點(diǎn)主要針對醫(yī)院，特別是公立醫(yī)院，該市并沒有家庭病床定點(diǎn)社區(qū)、定點(diǎn)護(hù)理院。對于那些符合住院條件、但可以居家治療的失能患者，由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院辦理家庭病床登門治療，其費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算。這樣既減輕了患者家庭陪床的負(fù)擔(dān)，也減輕了醫(yī)保住院支付的壓力。

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)單一，不能滿足居民的需求，特別是老年居民的門診需求。研究數(shù)據(jù)顯示，改革前青島市改革前參保職工中的門診大病患者約4萬人，其中70%左右是高血壓、糖尿病患者，只能在醫(yī)院定點(diǎn)就診。

在青島市醫(yī)保新制度實(shí)施后的幾年中，由于醫(yī)保支付的總量有限，再加上政策前期宣傳比較倉促，大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不適應(yīng)醫(yī)保的管理制度，和醫(yī)保管理部門之間的“矛盾”日趨尖銳。

當(dāng)時，醫(yī)保實(shí)施的是有彈性的總量控制，類似于目前的總額控制支付方式。而青島大型公立醫(yī)院的話語權(quán)很強(qiáng)，醫(yī)院承擔(dān)的家庭病床服務(wù)等待時間長，無法滿足居民的醫(yī)療需求，而公立社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施“收支兩條線”的財務(wù)管理制度，服務(wù)僵化。endprint

面對公立醫(yī)院改革挑戰(zhàn)，醫(yī)保部門開始思考一個問題：如何擺脫困境，從而把醫(yī)保引入健康發(fā)展之路？如何解決和緩和公立醫(yī)院之間的矛盾？如果把基層做強(qiáng)了、做大了，是不是能分流人群，改變醫(yī)療服務(wù)資源配置格局？是不是能倒逼公立醫(yī)院改革？

但是這樣的改革思路意味著，社區(qū)要分走一部分大醫(yī)院的醫(yī)保資金。不少人因此不認(rèn)同這樣的做法：醫(yī)保的資金本來就不夠用，還要拿錢來做別的事、再來開辟新的業(yè)務(wù)，這不是天方夜譚嗎？

2004年左右，醫(yī)保部門的政策制定者們在農(nóng)村深入調(diào)研。他們?nèi)タ赐粋€曾經(jīng)是“萬人大廠廠長”的老人，這位70多歲的老人身患老年癡呆癥后，生活卻毫無尊嚴(yán)和保障，他的生活狀態(tài)觸動了他們。同時，他們在調(diào)研中還發(fā)現(xiàn)，青島市已經(jīng)有了一部分社會辦的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老院里面設(shè)置了診所，這些機(jī)構(gòu)就在居民周邊提供服務(wù)，特別受居民歡迎。

調(diào)研完之后，主管領(lǐng)導(dǎo)的想法是：“醫(yī)保要有責(zé)任，這件事，干！”此后，在沒有編制、沒有錢的情況下說，他們開始做社區(qū)醫(yī)療和老年護(hù)理。

在社區(qū)開辟“第二戰(zhàn)場”

此后，青島醫(yī)保部門開始醞釀兩項至關(guān)重要的制度：青島市醫(yī)保社區(qū)醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃和老年護(hù)理發(fā)展規(guī)劃。

改革的方向是醫(yī)保業(yè)務(wù)向社區(qū)分流，用醫(yī)保基金扶持社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，承擔(dān)門診大病、家庭病床、門診統(tǒng)籌等醫(yī)保業(yè)務(wù)。

從機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備上，從2005年開始，青島市開展了醫(yī)療保險進(jìn)社區(qū)工作，從無到有，醫(yī)保中心專設(shè)了全新的社區(qū)醫(yī)保管理處。

2005～2006年，青島市《關(guān)于將部分門診大病納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的試點(diǎn)意見》（青勞社【2005】133號）、《關(guān)于將退休參保人員老年醫(yī)療護(hù)理納入社區(qū)醫(yī)療保險管理的試點(diǎn)意見》（青勞社【2006】46號）、《青島市勞動和社會保障局關(guān)于完善醫(yī)療保險門診大病管理有關(guān)問題的通知》（青勞社〔2005〕23號）等文件相繼發(fā)布。

這一系列改革最大的亮點(diǎn)，就是施行了社區(qū)醫(yī)保政策，把醫(yī)保的保障功能輻射到了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，讓居民在社區(qū)看病可以報銷，讓居民在社區(qū)養(yǎng)老可以報銷，并在實(shí)行了單病種的限額支付。

根據(jù)青島長期護(hù)理協(xié)會會長姜日進(jìn)的回憶，青島在2005年選擇了41家社區(qū)衛(wèi)生服中心試點(diǎn)，既有公立社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，也有民營社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，允許高血壓、糖尿病等門診大病患者在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)；允許具備條件的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理家庭病床；將老年護(hù)理院及具備相應(yīng)醫(yī)療護(hù)理資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，其收住的失能參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可納入醫(yī)保結(jié)算。

同時，在社區(qū)實(shí)行較低的起付標(biāo)準(zhǔn)和較高的支付比例，規(guī)定在社區(qū)定點(diǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)一律定為300元，分別比三級、二級、一級醫(yī)院低540元、370元、200元，個人自負(fù)比例一律定為8%。改革的主要原理是通過設(shè)置不同的起付線，引導(dǎo)患者選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

之后的幾年里，青島市社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)（大病統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌）有所修改和調(diào)整。根據(jù)2015年1月1日最新執(zhí)行的《青島市社會醫(yī)療保險辦法》，青島市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的門診大病醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、800元。

值得注意的是，單病種限額報銷方式也是改革的重要突破，該方法一致延續(xù)至今。按照2015年1月1日執(zhí)行的《青島市社會醫(yī)療保險辦法》的話來說，就是“按照設(shè)立限額和非限額管理病種，實(shí)行病種準(zhǔn)入、定點(diǎn)醫(yī)療”。

事實(shí)上，青島一直在社區(qū)實(shí)施門診大病的單病種限額支付。2006年，青島市發(fā)布了《青島市勞動和社會保障局關(guān)于調(diào)整門診大病病種限額管理有關(guān)政策的通知》（青勞社辦〔2006〕67號），在門診大病上實(shí)行限額管理的報銷制度。

十年后，青島市《關(guān)于完善社會醫(yī)療保險門診大病管理有關(guān)問題的通知》于2015年1月20日頒布后，大病門診已經(jīng)涵蓋了54個病種。同時該《通知》規(guī)定，部分病種采用限額支付的報銷方式。

什么是限額支付呢？舉個例子來說，職工社會醫(yī)療保險參保人門診大病治療，在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為90%、88%、86%，超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分支付比例為50%；在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為92%，超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分支付比例為70%。

門診統(tǒng)籌大膽改造醫(yī)保個人賬戶

大病門診和家庭病床僅僅為醫(yī)保傾向基層支付的開端。

2007年，青島市實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險時，首先為老年居民、重殘人員和非從業(yè)人員建立了門診統(tǒng)籌制度。

2009年1月1日正式，青島市在部分優(yōu)秀的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中實(shí)施了“門診統(tǒng)籌”制度，《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試點(diǎn)工作有關(guān)問題的通知》（青勞社辦〔2008〕184號）正式實(shí)施。

該文件最大的亮點(diǎn)是：

（1）改造個人賬戶。例如，退休職工每個月從個人賬戶中扣除10元用于門診統(tǒng)籌；在職職工每個月從個人賬戶中扣除8元，用于門診統(tǒng)籌基金；城鄉(xiāng)居民的老年居民等人群，按照每人每月10元的標(biāo)準(zhǔn)，從居民醫(yī)保基金提取，用于門診統(tǒng)籌基金。

（2）實(shí)行家庭醫(yī)生簽約制度和醫(yī)保醫(yī)師制度。按照當(dāng)時的規(guī)定，簽約的職工或者退休人員在定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計花費(fèi)的1500元，報銷50%，屬于限額支付。

（3）明確解除《基本醫(yī)療保險社區(qū)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的條款。實(shí)行總額控制、彈性結(jié)算。轉(zhuǎn)診的患者住院費(fèi)用也要納入住院總量控制，并對機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核。

記者了解到，當(dāng)時離退休人員是不繳納任何醫(yī)保費(fèi)用的，而醫(yī)保以保障住院和大病為主，健康管理、普通門診的治療還沒有被重視起來，在社區(qū)建立門診統(tǒng)籌意在延伸醫(yī)保的職能，逐漸向健康管理轉(zhuǎn)變。

隨著改革推進(jìn)，門診統(tǒng)籌的報銷制度有所調(diào)整：

（1）2012年，青島市《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定的通知》（青人社發(fā)〔2012〕20號）規(guī)定，“一個醫(yī)療年度內(nèi)，簽約參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的1600元以內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)，由門診統(tǒng)籌金報銷60%，其中基本藥物的報銷比例為70%。endprint

（2）按照2015年1月1日執(zhí)行的《青島市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)簽約、限額管理的原則。舉個例子，職工社會醫(yī)療保險參保人，支付比例為60%，一個年度內(nèi)最高支付1120元。

如果說通過市場化的手段倒逼醫(yī)療服務(wù)體系改革是青島模式的主線，那么個人賬戶改造則是整個改革的輔線，充分利用個人賬戶的限制資金籌集資金。這一理念一直延續(xù)到長期護(hù)理險制度。

實(shí)際上，個人賬戶如何使用一直是醫(yī)保學(xué)術(shù)界的爭議話題。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，個人賬戶不能發(fā)揮統(tǒng)籌共濟(jì)的作用，應(yīng)?？顚Ｓ?。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，個人賬戶的使用并沒有發(fā)揮出效果。而現(xiàn)實(shí)中，各地對醫(yī)保個人賬戶的處理也五花八門，比如北京市個人賬戶可以自取用于消費(fèi)任何產(chǎn)品，上海也允許個人賬戶購買商業(yè)健康險。同時，個人賬戶使用亂像頻繁，在醫(yī)保定點(diǎn)的藥店，可以用這筆錢購買非醫(yī)療的產(chǎn)品。

姜日進(jìn)告訴記者，改造個人賬戶是青島改革其中的一個亮點(diǎn)之一。整體上看，全國范圍內(nèi)各地個人賬戶占整個醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)存的40～50%。改革前，青島個人賬戶占醫(yī)保累計結(jié)存的48%，改革后這部分比例已降至30%。

青島市實(shí)行門診統(tǒng)籌、使用個人賬戶時，也承擔(dān)了巨大的壓力，當(dāng)時的醫(yī)保主管部門并不認(rèn)可對個人賬戶的處理方法，特別是居民不理解為什么這筆錢好端端被扣起來了。若干年后，青島市門診統(tǒng)籌的理念逐漸被接納和理解。

大病醫(yī)療救助覆蓋腫瘤、罕見病等特效藥

基層不僅管起了慢病、大病，醫(yī)保部門還牽頭建立了腫瘤、罕見病等特效藥談判，將特效藥納入醫(yī)保范圍，并在定點(diǎn)特供藥店（DTP藥店）銷售。

這項政策源于2012年。青島市出臺《關(guān)于建立城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度的意見（試行）》，把用于治療惡性腫瘤、罕見病等9種藥品納入了名單。之后，藥品名單進(jìn)行了調(diào)整。根據(jù)2015年最新政策，納入大病救助的特效藥和耗材增加到了26種。

該項救助制度最大的特點(diǎn)是，由政府主導(dǎo)搭建醫(yī)療資源整合平臺，鼓勵引導(dǎo)制藥企業(yè)和慈善機(jī)構(gòu)參與，調(diào)動醫(yī)院為患者診斷治療積極性，形成多主體共同分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的運(yùn)行機(jī)制。

在大病醫(yī)療救助基金的籌資上，青島市財政每年出資3億元用于大病保障，參保個人不繳費(fèi)。其中2.7億元由醫(yī)保部門管理，用于特藥特材救助與醫(yī)保范圍外大額醫(yī)療救助；0.3億元由民政部門負(fù)責(zé)，用于對中低收入家庭患者實(shí)施特殊救助。

具體做法是：由醫(yī)保部門牽頭建立起了談判制度，經(jīng)談判先由廠家讓利，降低醫(yī)藥費(fèi)總額。救助中政府資金“保大頭”，個人“拿小頭”，其余部分通過藥企向慈善機(jī)構(gòu)無償贈藥、社會捐助募集善款等進(jìn)行救助，患者可實(shí)現(xiàn)低價甚至免費(fèi)用藥。

在大病醫(yī)療救助制度范圍內(nèi)：

一是實(shí)行特藥特材救助，特藥特材救助不設(shè)起付線和最高支付限額，報銷比例為70%。

二是范圍外大額救助。一個年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)超過5萬元以上部分，按照規(guī)定報銷60%。其中，撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)救助起付線，一個年度最高支付10萬元。另外，符合條件的低收入家庭參保人在享受以上救助待遇的基礎(chǔ)上，還可享受由民政部門提供的特殊醫(yī)療補(bǔ)助。

后來，大病醫(yī)療救助基金籌資的方法有所調(diào)整。根據(jù)目前2015年1月1日執(zhí)行的《青島市社會醫(yī)療保險辦法》，大病醫(yī)療救助資金來源：財政投入。每年預(yù)算安排一定資金，由市、區(qū)（市）兩級財政按照1：1比例分擔(dān)；社會捐助和各種形式的贊助。

醫(yī)保對社會力量辦社區(qū)一視同仁

值得注意的是，青島市醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)單位的簽約條件采用一視同仁的原則，鼓勵社會力量辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，鼓勵一級、二級醫(yī)院向社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型。

這是青島市諸多改革措施中，舉足輕重的一點(diǎn)。正是因為一視同仁，讓社會力量辦醫(yī)看到了希望，激活了市場積極性。舉個例子來說，以中高端醫(yī)療為主營業(yè)務(wù)的青島和睦家醫(yī)院就已經(jīng)拿到了醫(yī)療保險資質(zhì)，這在其他地方是不可想象的。

在調(diào)研過程中，我們也發(fā)現(xiàn)青島市醫(yī)保部門在批準(zhǔn)“醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)單位”的時候，標(biāo)準(zhǔn)清晰、明確，手續(xù)和流程簡單，主要是看醫(yī)生和護(hù)士的數(shù)量是否足夠。過去的條件是5個醫(yī)生、5個護(hù)士，后來標(biāo)準(zhǔn)簡化，社區(qū)機(jī)構(gòu)只要有2個醫(yī)生、2個護(hù)士就可以申請醫(yī)保定點(diǎn)。

對社會力量一視同仁并不是一件容易的事。

最早的時候，青島市把區(qū)級醫(yī)院的門診部全部改造成了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心，但是隨著新醫(yī)改15分鐘就醫(yī)圈的要求，中心數(shù)量顯然不夠，就有了增加數(shù)量的需要。在沒有醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)之前，雖然政府動員民營醫(yī)院設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但沒有人愿意。

但是，隨著醫(yī)保在社區(qū)醫(yī)院定點(diǎn)的政策推行，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)有了穩(wěn)定的收入來源，民營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開始紛紛涌入。但此后，衛(wèi)生部門的衛(wèi)生規(guī)劃審批收緊，社會辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常常因為規(guī)劃、距離等無法拿到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資格，進(jìn)而無法申請社區(qū)定點(diǎn)單位，社會的反映意見很大。

后來，青島市調(diào)整了規(guī)定，社會辦醫(yī)申請醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)單位申請時，不再需要符合衛(wèi)生規(guī)劃，只要機(jī)構(gòu)有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證》即可，只要達(dá)到相應(yīng)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)即可申請。

上述一系列改革起到的效果是，原來不在社區(qū)看病的居民，開始去社區(qū)看病了，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)營的同時，有了從醫(yī)保來的收入。

2006年之前，青島只有幾十家公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。姜日進(jìn)回憶，截至2011年底，青島市區(qū)的醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已由起步時的41家增加到300多家，其中具備辦理家庭病床資質(zhì)的130多家，兼具老年護(hù)理院資質(zhì)的20多家。社區(qū)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師由200多人增加到1700多人，工作人員也由1000多人增加到4000多人。

根據(jù)他的博文描述，“僅2009年醫(yī)保就為社區(qū)帶來醫(yī)療收入達(dá)1.5億元（同期財政對社區(qū)的投入寥寥無幾，且限于公辦社區(qū)），大大促進(jìn)了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展”。

他還透露，目前在青島市700家已經(jīng)拿到醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)中，有80%的為民營機(jī)構(gòu)。在青島，接受護(hù)理的人群中，有98%的人群接受民營機(jī)構(gòu)的護(hù)理。endprint

截至目前，根據(jù)2016年6月新發(fā)布的青島市社會辦醫(yī)支持政策，青島取消對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體數(shù)量和地點(diǎn)限制。

從家庭病床到長期護(hù)理險制度

青島長期護(hù)理險是建立在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的變革之上的，沒有服務(wù)體系變革，護(hù)理險就沒有發(fā)展的基礎(chǔ)。

早在2000年，青島市就建立了家庭病床制度，隨著醫(yī)保逐漸支持社區(qū)醫(yī)院建立家庭病床，在隨后的幾年里，青島分別建立了老年護(hù)理、醫(yī)療專護(hù)等制度。

2012年，青島市人社、財政、衛(wèi)計、民政等9部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā) 〈青島市人力資源和社會保障局長期醫(yī)療護(hù)理保險實(shí)施細(xì)則 （試行）〉的通知》 （青人社發(fā) 〔2012〕52號），在全國率先建立長期醫(yī)療護(hù)理保險制度。

2014年，青島市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并，開始考慮在農(nóng)村建立長期護(hù)理制度。當(dāng)年12月31日，《青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險管理辦法》出臺。從2015年1月1日起，青島在農(nóng)村建立了巡護(hù)制度。

根據(jù)2017年1月4日財政部的信息，青島市護(hù)理險已經(jīng)覆蓋全市810萬城鄉(xiāng)參保人。四年多來，已有4.1萬參?；颊呦硎艿阶o(hù)理保險待遇，累計支出護(hù)理保險基金11.3億元。

青島長期護(hù)理險的籌資同樣是利用現(xiàn)有醫(yī)保資金的存量改革和個人賬戶。

2015年前，保險資金主要來源于醫(yī)保，城鎮(zhèn)職工，從醫(yī)保個人賬戶和統(tǒng)籌金中各劃轉(zhuǎn)0.2%，年人均100元左右；城鎮(zhèn)居民，從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)0.2%，年人均64元左右。此外，從福利彩票公益金中每年劃轉(zhuǎn)2000萬元作為補(bǔ)充，用人單位和個人不再另行繳費(fèi)，每年籌資約3億元。

2015年起，全市醫(yī)保和長期醫(yī)療護(hù)理保險均進(jìn)行了改革，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民均納入長期護(hù)理保險制度。資金來源從醫(yī)?；鹬兄苯觿澽D(zhuǎn)：城鎮(zhèn)職工，從個人賬戶歷年結(jié)余的20%一次性劃轉(zhuǎn)。同時，每月按照個人賬戶月計入基數(shù)總額的0.5%從統(tǒng)籌金中劃轉(zhuǎn)；城鄉(xiāng)居民，按照不超過當(dāng)年居民社會醫(yī)療保險費(fèi)籌資總額的10%，從醫(yī)保基金中劃轉(zhuǎn)。

目前，青島該保險覆蓋了四種服務(wù)形式，分別為專護(hù)、院護(hù)、家護(hù)、巡護(hù)四類。

“專護(hù)”主要針對重癥失能老人，是指參保人病情較重、經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室搶救或住院治療病情已穩(wěn)定，但需長期保留各種管道或依靠呼吸機(jī)等維持生命體征，需在二三級醫(yī)院專護(hù)病房繼續(xù)接受較高醫(yī)療條件的醫(yī)療護(hù)理。

“院護(hù)”主要針對終末期及臨終關(guān)懷老人，是指參保人長期患各種慢性重病、長年臥床、生活無法自理，需入住專業(yè)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受長期醫(yī)療護(hù)理。

“家護(hù)”和“巡護(hù)”是指參保人根據(jù)家庭實(shí)際和本人（家屬）意愿，在家庭或沒有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老院居住，由護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（或村衛(wèi)生室）醫(yī)護(hù)人員定期或不定期上門提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，其中，“家護(hù)”主要針對城鎮(zhèn)退休職工，“巡護(hù)”主要針對城鄉(xiāng)參保居民。

青島護(hù)理險在和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算支付方式上采用了定額包干的方法。用通俗的話理解，就是在某一個服務(wù)項目中，醫(yī)保部門定額支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)一筆錢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向居民提供相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)，扣除成本后，結(jié)余歸己。

2015年以后，定額包干的方式具體為：醫(yī)療專護(hù)170元/人/天，護(hù)理院醫(yī)療護(hù)理65元/人/天，居家醫(yī)療護(hù)理50元/人/天，社區(qū)巡護(hù)參保職工、一檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童、大學(xué)生1600元/年（每周巡診不少于2次），二檔繳費(fèi)成年居民800元/年（每周巡診不少于1次），資金撥付標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量掛鉤。

我們可以清楚地看到，青島市在長期護(hù)理保險方面充分利用了個人賬戶和社會資金，是在現(xiàn)有醫(yī)保資金基礎(chǔ)上的存量改革。既然是存量改革，醫(yī)?；鸬腻X抽出來做長期護(hù)理，是不是不符合法理？

沿著這個問題，另一個爭論也出現(xiàn)了：一方認(rèn)為，如果是基于醫(yī)?；鸬拇媪扛母铮敲粗灰卺t(yī)療服務(wù)創(chuàng)新上增加醫(yī)保的支持力度即可，沒有必要再單獨(dú)建立一個護(hù)理保險，而保障的界限也就很清楚了——不包括生活照料。另一方認(rèn)為，如果單獨(dú)建立一個護(hù)理保險，那么是否應(yīng)該獨(dú)立籌資、獨(dú)立管理？生活照料之類的項目還要不要保障？事實(shí)上，青島長期護(hù)理險早期是帶有“醫(yī)療”二字了，后來取消了“醫(yī)療”二字。

改革還在路上，記者了解到青島有意也把生活照料納入保險范疇。

從“輸血機(jī)制”到“造血機(jī)制”

總結(jié)青島社區(qū)和護(hù)理改革的思路，青島醫(yī)保部門十年間從“捂好錢袋子”的思路和“輸血”機(jī)制，徹底轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃訛槭袌鰴C(jī)制造血”。社會辦醫(yī)力量在社區(qū)不斷增加，不僅從激勵機(jī)制上盤活了醫(yī)療資源，還節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保資金。

其解決問題的思路可以總結(jié)為：需求導(dǎo)向、問題導(dǎo)向和創(chuàng)新導(dǎo)向。首先，從需求導(dǎo)向看，青島的社區(qū)醫(yī)療和養(yǎng)老護(hù)理實(shí)際上是基于居民醫(yī)療合理需求進(jìn)行的改革，醫(yī)保有責(zé)任去適應(yīng)需求。

其次，從問題導(dǎo)向看，當(dāng)時的醫(yī)保定點(diǎn)有定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)院，卻沒有定點(diǎn)社區(qū)、定點(diǎn)護(hù)理院，這是社會保險制度的問題。

最后，從創(chuàng)新導(dǎo)向看，只有創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)體系才能改革現(xiàn)狀。因此，居家養(yǎng)護(hù)、機(jī)構(gòu)康復(fù)和臨終關(guān)懷、巡護(hù)這些服務(wù)，都是醫(yī)療服務(wù)的創(chuàng)新。

在上述一系列改革中，醫(yī)保部門設(shè)立規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，向社會購買醫(yī)療服務(wù)，充分發(fā)揮了市場機(jī)制作用，基層醫(yī)療的市場不斷豐富和多元化，醫(yī)療資源得到優(yōu)化，整個醫(yī)療體系變得富有競爭力，也讓醫(yī)?；鸶影踩?。數(shù)據(jù)顯示，近年來青島發(fā)展社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將近400家，發(fā)展護(hù)理院39家，促進(jìn)3萬多人就業(yè)，護(hù)理險人均自付比例9%，約每年1400元，而醫(yī)?；鹨恢庇兴Y(jié)余。

來源：村夫日記、中國社科院公共政策中心、

中國新聞周刊、健康點(diǎn)endprint