陳小慧 劉 鳳 余章斌 韓樹(shù)萍

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院兒科（江蘇南京 210004）

乳汁巨細(xì)胞病毒對(duì)出生體質(zhì)量＜1 500 g嬰兒臨床結(jié)局的影響

陳小慧 劉 鳳 余章斌 韓樹(shù)萍

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院兒科（江蘇南京 210004）

目的 評(píng)估出生體質(zhì)量＜1 500 g的低出生體質(zhì)量?jī)褐苯游共妇藜?xì)胞病毒（CMV）DNA陽(yáng)性親母乳汁的安全性。方法 選擇2015年5月1日—2015年12月31日以及2016年5月1日—2016年12月31日期間住院的出生體質(zhì)量＜1 500 g的低出生體質(zhì)量?jī)簽檠芯繉?duì)象，所有研究對(duì)象住院期間均首選親母的母乳喂養(yǎng)，親母母乳量不足時(shí)，以捐獻(xiàn)母乳補(bǔ)充。生后2周左右熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（FQ-PCR）檢測(cè)親母乳汁CMV DNA含量。如親母乳汁CMV DNA陽(yáng)性，2015年5月1日—2015年12月31日期間乳汁經(jīng)巴氏消毒后喂養(yǎng)，2016年5月1日—2016年12月31日期間乳汁不處理直接喂養(yǎng)。分別比較乳汁陽(yáng)性直接喂養(yǎng)組、乳汁陽(yáng)性巴氏消毒組、乳汁陰性組的感染、肝損傷、聽(tīng)力損傷的差異。結(jié)果 共納入222例出生體質(zhì)量＜1 500 g的低出生體質(zhì)量?jī)?，其?1例出生體質(zhì)量＜ 1 000 g。親母乳汁CMV DNA檢測(cè)陽(yáng)性132例（59.46%），其中乳汁陽(yáng)性直接喂養(yǎng)組67例、乳汁陽(yáng)性巴氏消毒組65例、乳汁陰性組90例。三組胎齡、出生體質(zhì)量、性別等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），三組住院期間新生兒肺炎、晚發(fā)性敗血癥、腸道感染、肝損害、聽(tīng)力損傷發(fā)生率的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。結(jié)論 直接喂養(yǎng)CMV DNA陽(yáng)性的親母乳汁，未增加低出生體質(zhì)量?jī)鹤≡浩陂g的不良臨床結(jié)局。

母乳； 巨細(xì)胞病毒； 低出生體質(zhì)量?jī)?/p>

母乳喂養(yǎng)是降低低出生體質(zhì)量?jī)核劳雎剩纳破溥h(yuǎn)期預(yù)后的最有效、可行、經(jīng)濟(jì)的措施[1，2]。然而有報(bào)道顯示，早產(chǎn)兒尤其極低、超低出生體質(zhì)量?jī)荷罂梢蛉橹瓊鞑ピ斐色@得性巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染，嚴(yán)重者可致多臟器損傷甚至死亡[3，4]。足月兒可以直接喂哺CMV陽(yáng)性的親母乳汁，而早產(chǎn)兒使用CMV陽(yáng)性乳汁的安全性尚不明了。本研究通過(guò)檢測(cè)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）中出生體質(zhì)量＜1 500 g嬰兒的母親乳汁CMV DNA，旨在比較CMV DNA 陽(yáng)性乳汁直接喂養(yǎng)與CMV DNA 陽(yáng)性乳汁經(jīng)巴氏消毒后喂養(yǎng)、CMV DNA陰性母乳喂養(yǎng)的臨床結(jié)局的差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院自2013年起對(duì)出生體質(zhì)量＜1 500 g嬰兒廣泛實(shí)施母乳喂養(yǎng)，2016年5月前對(duì)親母乳汁CMV-DNA檢測(cè)陽(yáng)性者乳汁均經(jīng)巴士消毒（62.5 ℃，30 min）后喂養(yǎng)，CMV-DNA陰性者直接喂哺。為了最大可能的保存母乳有益成分，2016年5月起無(wú)論CMV-DNA檢測(cè)結(jié)果如何均實(shí)施直接親母母乳喂養(yǎng)，不再進(jìn)行巴氏消毒，但作為補(bǔ)充的人乳庫(kù)捐獻(xiàn)的母乳均經(jīng)巴氏消毒。

研究對(duì)象選擇2015年5月1日至2015年12月31日入住NICU的低出生體質(zhì)量?jī)?，其中親母乳汁CMVDNA檢測(cè)陽(yáng)性為母乳經(jīng)巴氏消毒者；以及2016年5月1日至2016年12月31日入住NICU的低出生體質(zhì)量?jī)?，均為母乳未?jīng)消毒而直接喂養(yǎng)者。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：①出生后即入住NICU；②出生體質(zhì)量＜1 500 g，不論性別及胎齡；③出生后接受親母母乳喂養(yǎng)；④低出生體質(zhì)量?jī)喝朐?2小時(shí)內(nèi)檢測(cè)血清CMV-IgM陰性；⑤低出生體質(zhì)量?jī)喝朐汉?周左右其親母乳汁均行CMV DNA檢測(cè)。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：①出生72小時(shí)內(nèi)低出生體質(zhì)量?jī)貉錍MV-IgM檢測(cè)陽(yáng)性；②孕母有嚴(yán)重疾病、傳染性疾病或其他明確母乳喂養(yǎng)醫(yī)學(xué)禁忌癥（如半乳糖血癥）；③無(wú)母乳喂養(yǎng)禁忌，但親母無(wú)母乳或家屬不送母乳者；④排除出生時(shí)即已明確有嚴(yán)重畸形、代謝性疾病者。

入選研究對(duì)象均首選親母的母乳喂養(yǎng)，親母母乳量不足時(shí)，以捐獻(xiàn)人乳補(bǔ)充。捐獻(xiàn)人乳均進(jìn)行巴氏消毒，捐獻(xiàn)者血清CMV-IgM均陰性。根據(jù)親母乳汁CMV DNA檢測(cè)結(jié)果，以及親母乳汁是否經(jīng)過(guò)巴氏消毒，將低出生體質(zhì)量?jī)悍譃槿橹?yáng)性直接喂養(yǎng)組、乳汁陽(yáng)性巴氏消毒組、乳汁陰性組，比較三組住院期間新生兒肺炎、晚發(fā)性敗血癥、腸道感染的發(fā)生率，出院前末次肝功能檢測(cè)結(jié)果及出院前腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位通過(guò)率。

低出生體質(zhì)量?jī)旱某鲈簶?biāo)準(zhǔn)：①體質(zhì)量＞1 800 g；②建立經(jīng)口的全腸道喂養(yǎng)；③生命體征平穩(wěn)，不需要呼吸支持。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集研究對(duì)象的臨床資料，根據(jù)護(hù)理記錄統(tǒng)計(jì)每日總奶量及親母母乳喂養(yǎng)量；統(tǒng)計(jì)早產(chǎn)兒并發(fā)癥（晚發(fā)性敗血癥、肺炎、腸道感染）的發(fā)生情況；記錄出院前末次肝功能（ALT、AST）；收集出院前雙耳自動(dòng)聽(tīng)力腦干反應(yīng)（automatedauditory brainstem response，AABR）檢測(cè)結(jié)果，未通過(guò)者統(tǒng)計(jì)糾正胎齡40周后的復(fù)查結(jié)果。

1.2.2 乳汁CMV DNA檢測(cè) 采用中山醫(yī)科大學(xué)達(dá)因基因股份有限公司人巨細(xì)胞病毒核酸定量檢測(cè)試劑盒進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測(cè)（PCR-熒光法）。

1.2.3 血漿CMV-IgG、CMV-IgM檢測(cè) 采用意大利索林公司的化學(xué)發(fā)光法。

1.2.4 聽(tīng)力檢測(cè) 采用美國(guó)Natus自動(dòng)腦干誘發(fā)聽(tīng)力篩查儀ALGO 3i進(jìn)行出院前或糾正胎齡40周雙耳AABR檢測(cè)。

1.2.5 臨床診斷定義 ①晚發(fā)性敗血癥：出生7天后發(fā)生的敗血癥，包括血培養(yǎng)陽(yáng)性或血培養(yǎng)陰性的臨床敗血癥；②肺炎：生后1周后發(fā)生的肺炎，診斷依據(jù)包括呼吸道癥狀及胸片顯示肺部炎癥。③腸道感染：1周后發(fā)生的腸炎或壞死性小腸結(jié)腸炎；④肝功能異常：生后1周后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能，ALT高于正常者，并記錄住院期間末次ALT、AST數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析；不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）[M（P25～ P75）] 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)法；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況

共納入222例低出生體質(zhì)量?jī)?，?24例、女98例；平均出生體質(zhì)量1 226.40 g（700 g ～1 490 g），21例出生體質(zhì)量＜1 000 g。2015年5—12月住院者125例，其中親母乳汁CMV DNA陽(yáng)性65例；2016年5—12月住院者97例，其中親母乳汁CMV DNA陽(yáng)性67例。乳汁陽(yáng)性巴氏消毒組65例、乳汁陽(yáng)性直接喂養(yǎng)組67例、乳汁陰性組90例，三組胎齡、出生體質(zhì)量、性別的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

入選低出生體質(zhì)量?jī)旱哪赣H均在產(chǎn)后14天左右檢測(cè)乳汁CMV DNA，三組檢測(cè)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 三組資料比較

三組死亡率均為0。乳汁陽(yáng)性直接喂養(yǎng)組放棄治療2例，住院時(shí)間分別是22天和14天；乳汁陽(yáng)性巴氏消毒組無(wú)放棄治療者；乳汁陰性組放棄治療2例，住院時(shí)間分別是15天和23天。

2.2 住院期間喂養(yǎng)情況

研究對(duì)象出生第0～7天、0～14天、0～28天住院期間喂養(yǎng)總量、親母的母乳量及親母母乳量占總喂養(yǎng)量比值的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。各時(shí)間段三組親母母乳喂養(yǎng)量與喂養(yǎng)總量比值均大于60%，且隨住院天數(shù)增加親母喂養(yǎng)量比值逐漸上升。

2.3 新生兒CMV感染及相關(guān)臟器損傷

三組間晚發(fā)性敗血癥、肺炎及腸道感染的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。住院期間肝功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顯示，陽(yáng)性巴氏消毒組無(wú)ALT升高者，陽(yáng)性直接喂養(yǎng)組升高2例，陰性組升高1例；三組間出院前末次ALT、AST水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院前或門(mén)診矯正胎齡40周AABR各組通過(guò)率均＞70%，陽(yáng)性直接喂養(yǎng)組未通過(guò)率略高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

成人對(duì)CMV普遍易感，美國(guó)孕婦CMV抗體陽(yáng)性率40%～85%[5]，我國(guó)北京地區(qū)孕婦CMV血清學(xué)陽(yáng)性率為91.01%[6]，上海地區(qū)甚至接近100%[7]。CMV血清學(xué)陽(yáng)性母親分娩后體內(nèi)CMV可出現(xiàn)再活化，且CMV活化過(guò)程僅發(fā)生在乳腺中，導(dǎo)致CMV分泌入乳汁[7]。因此，CMV血清學(xué)IgG陽(yáng)性母親的乳汁中排出CMV是常見(jiàn)現(xiàn)象，且多為間斷排出。產(chǎn)后早期乳汁CMV排出量低，2周左右排出量顯著增高，大多可在乳汁中檢測(cè)出CMV。本研究中，出生體質(zhì)量＜1 500 g的低出生體質(zhì)量?jī)荷?周左右母乳乳汁CMV DNA陽(yáng)性率為59.46%，與文獻(xiàn)報(bào)道的足月兒母親乳汁CMV陽(yáng)性率達(dá)44.92%～72.5%相符合[8，9]。因此，低出生體質(zhì)量?jī)河H母產(chǎn)后乳汁CMV排出為常見(jiàn)現(xiàn)象，并未因伴有早產(chǎn)或相對(duì)多的妊娠并發(fā)癥而增加乳汁排出率。

CMV特異性抗體可在妊娠后期經(jīng)胎盤(pán)輸送給胎兒，足月兒因獲得保護(hù)性抗體，發(fā)生獲得性CMV感染可能性小，即使感染也極少引起臟器損傷，因此足月兒無(wú)論親母乳汁是否含巨細(xì)胞病毒，均提倡母乳喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒尤其極低、超低出生體質(zhì)量?jī)喝狈νㄟ^(guò)胎盤(pán)獲得的母體抗體，且免疫功能發(fā)育不成熟，可經(jīng)乳汁傳播而發(fā)生獲得性CMV感染[10，11]。有研究顯示，健康早產(chǎn)兒中獲得性CMV感染后可不出現(xiàn)癥狀，但存在原發(fā)疾?。ê粑?、血液、肝臟疾?。┑脑绠a(chǎn)兒CMV感染后可加重原有臟器損傷，且極不成熟兒發(fā)展成嚴(yán)重癥狀和后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[12，13]。早產(chǎn)兒獲得性CMV感染癥狀主要表現(xiàn)為腸道、肺部及全身感染，肝功能受損，聽(tīng)力損傷等，嚴(yán)重者可致死亡[14]。本研究中，低出生體質(zhì)量?jī)喝橹瑿MV DNA陽(yáng)性直接喂養(yǎng)組與陰性組在住院期間發(fā)生晚發(fā)性敗血癥、肺炎、腸道感染及肝損傷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，低于國(guó)外嚴(yán)重獲得性CMV感染癥狀發(fā)生率達(dá)1.4%（0.7%～2.4%）的報(bào)道[15]，考慮與本研究中低出生體質(zhì)量?jī)浩骄g和出生體質(zhì)量相對(duì)偏大[（29.3±1.9）周和（1 226.8±184.7）g]，且多為健康早產(chǎn)兒，而國(guó)外報(bào)道嚴(yán)重癥狀多發(fā)生于出生胎齡23～26周，出生體質(zhì)量為500～800 g的早產(chǎn)兒有關(guān)[16]。文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)乳汁傳播的后天獲得性CMV感染早產(chǎn)兒幾乎沒(méi)有聽(tīng)力受損[17]；在早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥的研究中發(fā)現(xiàn)，獲得性CMV感染未增加早產(chǎn)兒慢性肺病、壞死性小腸結(jié)腸類(lèi)、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化、聽(tīng)力損傷的發(fā)生率[18，19]，與本研究中乳汁CMV DNA陽(yáng)性直接喂養(yǎng)組與陰性組在聽(tīng)力檢測(cè)方面無(wú)差異。

由于極不成熟早產(chǎn)兒存在發(fā)生獲得性CMV嚴(yán)重感染的可能，有學(xué)者建議使用巴氏消毒母乳后再喂哺極低、超低出生體質(zhì)量?jī)?。巴氏消毒?duì)乳汁中CMV病毒的殺滅作用已得到證實(shí)[16,20]，但巴氏消毒顯著降低了母乳中的免疫活性因子及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。新鮮乳汁經(jīng)巴氏消毒后乳鐵蛋白降低了57%～80%，脂肪酶100%滅活，免疫球蛋白降低60%，所有活性細(xì)胞如母乳干細(xì)胞完全破壞，因此使用巴氏消毒乳不利于早產(chǎn)兒脂肪吸收，削弱了母乳對(duì)早產(chǎn)兒的免疫保護(hù)作用[21]。鑒于親母的母乳直接喂養(yǎng)帶來(lái)的益處及早產(chǎn)兒發(fā)生嚴(yán)重癥狀性CMV 感染的低風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)達(dá)國(guó)家絕大多數(shù)都推薦使用新鮮母乳喂養(yǎng)極低、超低出生體質(zhì)量?jī)?，并不常?guī)檢測(cè)母乳CMV[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，CMV DNA陽(yáng)性親母的母乳直接喂養(yǎng)早產(chǎn)兒，未增加其CMV相關(guān)感染、肝損傷及聽(tīng)力損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此亦推薦極低、超低出生體質(zhì)量?jī)嚎芍苯邮褂糜H母的母乳喂養(yǎng)。

綜上，本研究中出生體質(zhì)量＜1 500 g的低出生體質(zhì)量?jī)褐苯邮褂糜H母的母乳喂養(yǎng)安全性高。但本研究?jī)H統(tǒng)計(jì)了低出生體質(zhì)量?jī)河H母乳汁CMV的陽(yáng)性率，評(píng)估住院期間直接使用CMV DNA陽(yáng)性親母乳汁的安全性，對(duì)出院后及遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚需進(jìn)一步研究；另外對(duì)極不成熟兒，如出生胎齡＜26周早產(chǎn)兒使用CMV DNA陽(yáng)性親母乳汁的安全性也有待進(jìn)一步研究。

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Effect of milk cytomegalovirus on clinical outcomes in infants with birth weight ＜1500 g

CHEN Xiaohui, LIU Feng,YU Zhangbin, HAN Shuping (Department of Pediatrics, Nanjing Maternity Hospital aff i liated to Nanjing Medical University,Nanjing 210004, Jiangsu，China）

Objective To evaluate the safety of cytomegalovirus (CMV) DNA positive fresh breast milk in low birth weight infants (＜ 1500 g). Methods The low birth weight infants (＜ 1500 g) admitted to hospital were enrolled from May 1, 2015 to Dec. 31, 2015 and from May 1, 2016 to Dec. 31, 2016. All the subjects were breast fed by own mother's milk during the period of hospitalization, and was supplemented with the donated breast milk when the mothers' breast milk was insuff i cient. The CMV DNA content in mother’s milk was measured by quantitative polymerase chain reaction (FQ-PCR) at two weeks after birth. If the CMV DNA in mother’s milk was positive, during the period of May 1, 2015 to Dec 31, 2015, the milk was pasteurized before fed;during the period of May 1, 2016 to Dec. 31, 2016, the milk was fed without treatment. The differences of infections, liver injury,and hearing impairment among the untreated CMV DNA positive milk group, the pasteurized CMV DNA positive milk group,the untreated CMV DNA negative milk group were compared. Results A total of 222 low birth weight infants (＜1500 g) were included, among whom 21 infants had birth weight ＜ 1000 g. The CMV DNA was detected positive in 132 (59.46%) mother’s milk.Sixty-seven infants were in the untreated CMV DNA positive milk group, 65 infants in the pasteurized CMV DNA positive milk group, and 90 infants in untreated CMV DNA negative group milk group. There were no signif i cantly differences in gestational age,birth weight and sex among three groups. There were also no signif i cant differences in the incidence of neonatal pneumonia, late sepsis, intestinal infection, liver damage, and hearing loss among three groups (P＞0.05). Conclusions Feeding CMV DNA positive mother’s breast milk does not adversely affect the clinical outcomes in low birth weight infants during hospitalization.

breast milk; cytomegalovirus; low birth weight infant

doi∶10.3969/j.issn.1000-3606.2017.12.011

南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展基金項(xiàng)目（No.ZKX16062）

韓樹(shù)萍 電子信箱：xuhan70@sina.com

2017-09-04)

蔡虹蔚)