卞竹利 喬曉紅 謝曉恬 石 葦 盧雙龍 李 威 周 寧 周曉迅

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科（上海 200065）

不同劑量丙種球蛋白輔助治療重型再生障礙性貧血療效分析

卞竹利 喬曉紅 謝曉恬 石 葦 盧雙龍 李 威 周 寧 周曉迅

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科（上海 200065）

目的 分析不同劑量的靜脈丙種球蛋白（IVIG）輔助治療兒童獲得性重型再生障礙性貧血（AA）的療效。方法 回顧分析2000年1月至2015年12月應(yīng)用IVIG輔助免疫抑制治療的獲得性重型AA住院患兒的臨床資料。并根據(jù)治療情況分為低劑量組，IVIG 200～400 mg/(kg·d)，每4周一次，連用6次；高劑量組，IVIG 1 g/(kg·d)，連用2天，每4周1次，連用6次。結(jié)果 所有患兒隨訪至2015年12月31日，61例患兒中41例治療有效，總有效率為67.2%。高劑量組在抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）治療后3個(gè)月的有效率高于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020）。20例無(wú)效患兒IVIG首劑應(yīng)用距離ATG首劑間隔時(shí)間為2.0d（2.0～5.0 d），而41例有效患兒間隔時(shí)間為8d（7.0～9.0 d），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；在20例無(wú)效患兒中有18例ATG與IVIG的使用時(shí)間間隔＜7 d。兩組生存率分別為80.0%和87.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患兒應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）后6個(gè)月內(nèi)，高劑量組嚴(yán)重感染的發(fā)生率低于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008）。結(jié)論 應(yīng)用免疫抑制治療的獲得性重型AA患兒，加用高劑量IVIG輔助治療可使早期反應(yīng)率增加，但并未增加其遠(yuǎn)期有效率、治愈率及5年生存率；可減少嚴(yán)重感染率，但未能減少總感染率及感染相關(guān)死亡率。

再生障礙性貧血； 丙種球蛋白； 免疫抑制法； 兒童

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）是兒童期嚴(yán)重的血液病之一。我國(guó)屬于AA高發(fā)地區(qū)。目前，對(duì)于AA的“免疫介導(dǎo)”致病機(jī)制理論已基本形成國(guó)際共識(shí)。在此理論基礎(chǔ)上，多年來(lái)開展的以抗胸腺細(xì)胞球蛋白（antithymocyte globuin，ATG）聯(lián)合環(huán)孢素A（cyclosporin A，CSA）的免疫抑制療法（immunosuppressive therapy，IST）治療獲得性AA已獲得顯著療效[1-3]。因?yàn)殪o脈丙種球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）的獨(dú)特型和獨(dú)特型抗體能形成復(fù)雜的免疫網(wǎng)絡(luò)，具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用，因此有學(xué)者提出IVIG或可治療AA。1988年國(guó)外報(bào)道高劑量IVIG治療重型AA有效后[4]，陸續(xù)有應(yīng)用IVIG治療AA的臨床報(bào)道[5,6]。目前國(guó)內(nèi)將高劑量IVIG作為IST的藥物之一，治療AA較為普遍[7]。然而，近年來(lái)有關(guān)IVIG治療AA的療效也存在一定爭(zhēng)議。2007年，加拿大的一篇IVIG使用指南中，不推薦用于AA的治療，其依據(jù)為有關(guān)IVIG治療AA有效的病例數(shù)較少，缺乏有力的臨床數(shù)據(jù)支持[8]。國(guó)內(nèi)亦有報(bào)道大劑量IVIG應(yīng)用并未提高重型AA的療效[9]。重型AA患者常伴嚴(yán)重的粒細(xì)胞減少，應(yīng)用免疫抑制治療有加重感染的傾向，故臨床上AA患者常應(yīng)用低劑量IVIG預(yù)防或治療合并的感染。本研究擬回顧性分析不同劑量IVIG輔助免疫抑制治療獲得性重型AA的近遠(yuǎn)期臨床療效及抗感染作用，為IVIG在AA合理應(yīng)用提供一定的理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2000年1月至2015年12月在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科接受住院治療的兒童獲得性重型AA病例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～12歲；②資料齊全，結(jié)合病史、臨床癥狀、體格檢查、染色體斷裂實(shí)驗(yàn)和胎兒血紅蛋白等相關(guān)檢查，均符合后天獲得性重型AA，無(wú)其他基礎(chǔ)疾??；③定期隨訪且隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性AA；②ATG、CSA用法用量不符合本方案者；③未定期隨訪且隨訪時(shí)間＜6個(gè)月；④治療過(guò)程中病情惡化、不良反應(yīng)嚴(yán)重、不能耐受治療，未完成IST治療的患兒。

AA的診斷及分型依據(jù)我國(guó)及英國(guó)血液學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[10,11]，臨床表現(xiàn)為外周血細(xì)胞減少，骨髓涂片和活檢等顯示造血功能降低，且除外低增生性白血病和骨髓異常增生綜合征等其他可導(dǎo)致外周血三系下降的疾病。重型AA為中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L、網(wǎng)織紅細(xì)胞＜20×109/L、血小板＜20×109/L，上述3項(xiàng)中滿足2項(xiàng)；若中性粒細(xì)胞＜0.2×109/L則為極重型AA。

根據(jù)IVIG使用的情況，將患兒分為兩組。低劑量組，IVIG 200～400 mg/(kg·d)，每4周一次，連用6次；高劑量組，IVIG 1g/(kg·d)，連用2天，每4周一次，連用6次。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患兒臨床資料：血常規(guī)、環(huán)孢素濃度、外周血CD55和CD59、感染情況、ATG治療情況、染色體斷裂實(shí)驗(yàn)和胎兒血紅蛋白等。

1.2.2 隨訪 隨訪觀察時(shí)間點(diǎn)為：免疫抑制治療開始前、治療開始后3、6、9個(gè)月，1、1.5、2、3、4、5、10年。治療后半年內(nèi)血常規(guī)至少每周檢查2次。治療后1年內(nèi)嚴(yán)格住院隨訪，1年后采用電話、門診等方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間截止至2015年12月31日，失訪者截止至失訪日期，隨訪中位時(shí)間為43個(gè)月(范圍：6～156個(gè)月)。隨訪內(nèi)容包括患者生存狀況、血壓、隨訪時(shí)的癥狀及體征、血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞，環(huán)孢素濃度、外周血CD55和CD59、感染情況。

1.2.3 IST治療方案 IVIG與ATG聯(lián)合應(yīng)用。兔源抗人T-細(xì)胞免疫球蛋白（antithymocyte globulin-Fresenius，ATG-F，德國(guó)Fresenius）5 mg/(kg·d) 或兔源抗胸腺球蛋白（rabbit antithymocyte globulin，R-ATG，美國(guó)Genzyme）3.75 mg/(kg·d)，均緩慢靜脈輸注8 小時(shí)，連續(xù)5天。不良反應(yīng)防治：首日ATG治療之前進(jìn)行靜脈過(guò)敏試驗(yàn)，ATG-F 5 mg或R-ATG 2.5 mg，溶于生理鹽水100 mL，緩慢靜脈輸注1 小時(shí)，如無(wú)不良反應(yīng)，方開始ATG輸注。ATG輸注之前，常規(guī)采用H1受體阻滯劑抗過(guò)敏，甲基潑尼松龍30 mg/(m2·d)，連續(xù)14天后逐漸減量，直至30 天后停藥。同時(shí)口服CSA 5 mg/(kg·d)，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，使CSA血谷濃度維持于100～200 μg/L。CSA長(zhǎng)期口服治療，至外周血常規(guī)達(dá)到高值平臺(tái)期后繼續(xù)維持12個(gè)月，然后每3個(gè)月減量1次，每次減量為起始劑量的10%。

1.2.4 療效評(píng)價(jià) 嚴(yán)格參照英國(guó)再障治療指南所推薦療效標(biāo)準(zhǔn)[11]，其中獲得完全緩解（complete response，CR）和部分緩解（partial response，PR）者為有效。判定療效時(shí)需至少3個(gè)月內(nèi)未接受成分輸血或細(xì)胞因子治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)范圍表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入獲得性重型AA患兒共61例。低劑量組30例，其中重型AA 20例、極重型AA 10例。高劑量組31例，其中重型AA 20例、極重型AA 11例。61例患兒中男34例（55.7%）、女27例（44.3%），中位年齡4.5歲（4.0～11.0歲）。低劑量組和高劑量組患兒治療前性別、中位病程、中位年齡的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患兒聯(lián)合免疫抑制治療前血常規(guī)中血色素、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 IST總有效率

所有患兒隨訪至2015年12月31日，61例患兒治療總有效率為67.2%（41/61）。其中獲得CR、PR和無(wú)效（no response，NR）者分別為18例（29.5%）、23例（37.7%）和20例（32.8%）。高劑量組和低劑量組之間總有效率、生存率以及療效分布的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。高劑量組在ATG治療后3個(gè)月的有效率高于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020），而ATG治療后6個(gè)月及12個(gè)月兩組的有效率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 IVIG應(yīng)用時(shí)間比較

低劑量組患兒IVIG首劑應(yīng)用距離ATG首劑應(yīng)用間隔時(shí)間為7.0 d（2.0～9.0 d），高劑量組間隔時(shí)間為8.0 d（2.0～9.0 d），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.32，P=0.752）。而進(jìn)一步比較有效患兒和無(wú)效患兒發(fā)現(xiàn)，無(wú)效患兒20例，IVIG首劑應(yīng)用距離ATG首劑間隔時(shí)間為2.0 d（2.0～5.0 d），而41例有效組患兒間隔時(shí)間為8 d（7.0～9.0 d），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.05，P＜0.001）；在20例無(wú)效患兒中有18例為與ATG應(yīng)用間隔7d內(nèi)曾使用IVIG的患兒。

2.4 感染情況

兩組患兒ATG應(yīng)用后6個(gè)月內(nèi)感染的總發(fā)生率及感染相關(guān)死亡率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是膿毒癥、感染性休克等嚴(yán)重感染的發(fā)生率高劑量組低于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表1。

2.5 不良反應(yīng)

IVIG輸注過(guò)程中觀察患兒發(fā)熱、心率呼吸加快、過(guò)敏反應(yīng)、容量負(fù)荷過(guò)重、溶血反應(yīng)等的發(fā)生情況，并監(jiān)測(cè)血液制品輸注相關(guān)感染的發(fā)生，兩組患兒均未見(jiàn)上述不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 討論

IVIG含有廣譜抗病毒、細(xì)菌或其他病原體的IgG抗體，另外免疫球蛋白的獨(dú)特型和獨(dú)特型抗體能形成復(fù)雜的免疫網(wǎng)絡(luò)，所以具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IVIG能夠清除侵入骨髓干細(xì)胞及微環(huán)境中并抑制干細(xì)胞生長(zhǎng)的有關(guān)病原體；通過(guò)免疫介導(dǎo)機(jī)制殺傷某些抑制干細(xì)胞生長(zhǎng)的淋巴細(xì)胞克?。慌cγ干擾素等一類細(xì)胞因子結(jié)合，以去除其對(duì)干細(xì)胞生長(zhǎng)的抑制作用。對(duì)粒細(xì)胞計(jì)數(shù)極度低下，有感染傾向者有明顯的免疫防護(hù)及抗感染功效，且有可能排除因繼發(fā)感染而進(jìn)一步抑制骨髓造血等不利因素?；谝陨侠碚撜J(rèn)為IVIG可用于AA的治療。

表1 兩組患兒情況比較

IVIG在AA患者治療中的成功應(yīng)用早期見(jiàn)于1988年Kapoor的報(bào)道[4]，我國(guó)最早見(jiàn)于謝曉恬等[12]成功應(yīng)用于AA的治療，國(guó)內(nèi)現(xiàn)將大劑量IVIG聯(lián)合ATG等IST應(yīng)用于AA的治療較為普遍，但目前國(guó)際上高劑量IVIG治療AA的有效性還存在一定爭(zhēng)議。加拿大2007年的一篇IVIG使用指南中指出IVIG治療AA的病例數(shù)較為有限，缺乏有力的臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)支持其在AA治療中的作用，因此目前不推薦其在AA的治療中使用[8]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道400 mg/(kg·d)×5 d用量的IVIG對(duì)重型AA的療效無(wú)顯著提高[9]。因此本研究目的為進(jìn)一步明確高劑量IVIG是否可增加IST治療再障患兒的療效。臨床上重型AA患兒常有粒細(xì)胞減少所導(dǎo)致的嚴(yán)重感染，所以在廣譜抗生素應(yīng)用基礎(chǔ)上加用低劑量IVIG抗感染的患兒較多。因此本研究回顧性分析了兩組不同劑量IVIG應(yīng)用治療重型AA患兒的療效。結(jié)果顯示高劑量IVIG治療組在AA起效時(shí)間上早于低劑量組，但在總有效率、緩解率和生存率等幾方面并未優(yōu)于低劑量組。

本研究結(jié)果還顯示高劑量IVIG可以減少重型AA患兒的重癥感染率，但在ATG治療后的6個(gè)月內(nèi)同IVIG相比并未減少其感染率及因感染相關(guān)的死亡發(fā)生率。IVIG價(jià)格昂貴，如僅考慮抗感染，應(yīng)用低劑量IVIG就可以取得相當(dāng)?shù)寞熜А?/p>

本研究比較了有效組與無(wú)效組患兒IVIG首劑與ATG的時(shí)間間隔的差異，在20例無(wú)效患兒中有18例為與ATG應(yīng)用間隔7天內(nèi)使用IVIG，推測(cè)可能在ATG應(yīng)用7天間隔內(nèi)使用IVIG可能會(huì)拮抗其作用，提示臨床上應(yīng)用IVIG抗感染的過(guò)程中可能需要盡量避免在ATG應(yīng)用間隔7天內(nèi)使用，其確切的機(jī)制還需要進(jìn)一步的研究。

本研究如有未應(yīng)用IVIG的患兒同高劑量IVIG組進(jìn)行對(duì)照，明確高劑量IVIG的作用更為合理，但臨床上重型AA患兒感染通常較為嚴(yán)重，常合并應(yīng)用低劑量IVIG抗感染治療，未曾使用過(guò)IVIG的患兒相對(duì)較少，還需要進(jìn)一步積累病例，作相應(yīng)更為合理的對(duì)比分析，為IVIG在AA患兒的合理應(yīng)用提供進(jìn)一步的理論依據(jù)。

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Eff i cacy of different doses of intravenous immunoglobulin in the treatment of severe aplastic anemia

BIAN Zhuli,QIAO Xiaohong, XIE Xiaotian, SHI Wei, LU Shuanglong, LI Wei, ZHOU Ning, ZHOU Xiaoxun (Department of Pediatrics, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China)

Objective To analyze the ef fi cacy of different doses of intravenous immunoglobulin (IVIG) in the treatment of acquired severe aplastic anemia (AA) in children. Methods The clinical data of hospitalized children with severe AA who

adjuvant immunosuppressive therapy of IVIG from January 2000 to December 2015 were retrospectively analyzed.According to different doses of treatment, the children were divided into low dose group ( IVIG 200-400 mg/ (kg·d) once every 4 weeks for 6 times), high dose group (IVIG 1 g/ (kg·d ) x 2 days once every 4 weeks for 6 times). Results All the children were followed up until December 31, 2015. Among the 61 children, it was effective in 41 children and total effective rate was 67.2%.The effective rate of anti thymocyte globulin (ATG) treatment in high dose group was higher after 3 months than that of low dose group, and there was statistical difference (P=0.020). The interval between fi rst dose of IVIG and fi rst dose of ATG in 20 cases of ineffectiveness was 2.0 (2.0-5.0) d, while that in 41 cases of effectiveness was 8.0 (7.0-9.0) d, and the difference is statistically signi fi cant (P＜0.001); Among the 20 ineffective children, 18 children had the interval ＜7 day. The survival rates of the two groups were 80% and 87.1%, respectively, and there was no difference between two groups (P＞0.05). The incidence of severe infections in the high-dose group was lower than that in the low-dose group after the use of ATG for 6 months, and there was statistical difference (P=0.008). Conclusions High dose of IVIG therapy can increase the early response rate in children with acquired severe AA, but it does not increase the long-term effectiveness, cure rate and 5 year survival rate. In addition, it can reduce the severe infection rate, but cannot reduce the total infection rate and infection related mortality rate.

aplastic anemia; gamma globulin; immunosuppressive therapy; child

doi∶10.3969/j.issn.1000-3606.2017.12.009

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（No. 81670119）；上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)面上項(xiàng)目（No. 201540164 ）

喬曉紅 電子信箱：05861@#edu.cn

2017-03-29)

鄒 強(qiáng))