吳華 王麗 葉嵐

（四川省樂山市人民醫(yī)院兒科 四川 樂山 614000）

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）收治的多為極低和超低出生體重危重新生兒，患兒抵抗力低，病情復(fù)雜、變化快，搶救頻次高、侵入性操作多，加之抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，住院時(shí)間長(zhǎng)，是發(fā)生醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群。手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染，特別是接觸傳播疾病最簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)和有效的方法[1-2]。研究顯示，有效手衛(wèi)生可以減少30%～50%的醫(yī)院感染。因此，醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的高度重視和正確執(zhí)行是醫(yī)院感染控制中的重要環(huán)節(jié)[3]。PDCA 管理循環(huán)是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明根據(jù)信息反饋原理提出，又稱為戴明循環(huán)，按照計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理等4個(gè)階段來(lái)進(jìn)行質(zhì)量管理，且循環(huán)不止的進(jìn)行下去的一種管理工作程序[4]。為進(jìn)一步預(yù)防新生兒醫(yī)院感染的發(fā)生，保障新生兒醫(yī)療安全，我們將PDCA循環(huán)法應(yīng)用于NICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理中。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選定NICU 20名醫(yī)護(hù)人員為研究對(duì)象，其中醫(yī)生6人，護(hù)士14人，以實(shí)施PDCA循環(huán)法為界限，其中2016年1-3月為干預(yù)前，2016年4-6月實(shí)施PDCA循環(huán)法為干預(yù)后，對(duì)實(shí)施PDCA循環(huán)法前后NICU醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知曉率、依從性及正確率進(jìn)行比較分析。

1.2 方法

1.2.1 P（計(jì)劃階段）收集資料查找問(wèn)題

2016年1-3月醫(yī)院院感科根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》設(shè)計(jì)手衛(wèi)生依從性及正確率調(diào)查表，科室應(yīng)用該調(diào)查表，由科室院感護(hù)士觀察并記錄NICU醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性及正確率情況，抽問(wèn)調(diào)查手衛(wèi)生知識(shí)知曉情況，找出醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理中存在的問(wèn)題。依據(jù)調(diào)查的情況分析影響手衛(wèi)生依從性及正確率的原因，并通過(guò)魚骨圖列出。NICU醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生存在問(wèn)題的主要原因?yàn)椋菏中l(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)、氛圍不夠，手衛(wèi)生知識(shí)缺乏、標(biāo)準(zhǔn)操作流程掌握不夠，消手洗手設(shè)施不完善，缺乏日常的監(jiān)督考核機(jī)制，針對(duì)主要原因，制定了切實(shí)可行的計(jì)劃，逐步實(shí)施并設(shè)定管理的預(yù)期目標(biāo)。

1.2.2 D (實(shí)施階段)

（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生意識(shí)、營(yíng)造手衛(wèi)生宣傳氛圍。成立NICU手衛(wèi)生管理小組，由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)，明確院感醫(yī)生、院感護(hù)士的職責(zé)。簽訂NICU醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生責(zé)任書，人人有責(zé)，從自身做起；在病區(qū)張貼手衛(wèi)生宣傳畫報(bào)、在每個(gè)洗手池前張貼圖文并茂的“七步洗手法” 洗手流程示意圖；NICU辦公區(qū)域的電腦桌面全部設(shè)置成手衛(wèi)生宣傳屏保；將手衛(wèi)生制度、 洗手指征、 方法等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行歸納總結(jié)制成小冊(cè)子，人手一份，以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)翻閱。院感醫(yī)生、護(hù)士策劃拍攝的醫(yī)護(hù)人員用手組合在一起形成各種有趣的拼圖，提高大家對(duì)手衛(wèi)生的趣味性。完善并增加手衛(wèi)生設(shè)施，將個(gè)別水龍頭改造成感應(yīng)式水龍頭，滿足洗手的需要，提供熱水，提高冬季洗手的依從性；在每個(gè)治療車、操作車以及NICU病房每個(gè)暖箱及嬰兒床旁均放置速干手消毒劑。專人負(fù)責(zé)使用后及時(shí)補(bǔ)充，并固定放置地點(diǎn)。

（2）加強(qiáng)科室醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的規(guī)范化培訓(xùn)。制作圖文并茂的PPT，形象生動(dòng)的講解手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)及手衛(wèi)生的必要性和重要性、手衛(wèi)生時(shí)機(jī)選擇及手衛(wèi)生方法，反復(fù)強(qiáng)化，編制順口溜便于醫(yī)護(hù)人員記憶。積極參加醫(yī)院院感科組織的各種手衛(wèi)生培訓(xùn)，并將各種學(xué)習(xí)資料、課件上傳至科室QQ群及微信群，供大家隨時(shí)學(xué)習(xí)。每周二、周五晨大交班時(shí)提問(wèn)手衛(wèi)生相關(guān)理論知識(shí)，并組織學(xué)習(xí)反思不認(rèn)真落實(shí)手衛(wèi)生所引起院感的不良案例。由護(hù)士操作老師現(xiàn)場(chǎng)演示培訓(xùn)洗手的方法及時(shí)間，講解注意事項(xiàng)。NICU每月將手衛(wèi)生操作納入科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的操作培訓(xùn)內(nèi)容并考核，對(duì)考試不合格者繼續(xù)培訓(xùn)及訓(xùn)練，直至合格，人人過(guò)關(guān)。

（3）加強(qiáng)平時(shí)的監(jiān)督考核。設(shè)立手衛(wèi)生監(jiān)督員崗位，由院感護(hù)士擔(dān)任，科室責(zé)任護(hù)士組長(zhǎng)協(xié)助，每日醫(yī)生查房或護(hù)士進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)有未落實(shí)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)的，手衛(wèi)生監(jiān)督員將予以指出并做出登記，每月末召開手衛(wèi)生管理小組會(huì)議時(shí)，通報(bào)當(dāng)月手衛(wèi)生落實(shí)不好的醫(yī)護(hù)人員，予以考核。舉行NICU醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生操作比賽，設(shè)立獎(jiǎng)項(xiàng)予以獎(jiǎng)勵(lì)。每月由院感科對(duì)NICU醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)控采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，科室院感護(hù)士每月進(jìn)行手衛(wèi)生依從性及正確率的調(diào)查。在平時(shí)的臨床督查中，發(fā)現(xiàn)不按規(guī)范執(zhí)行的人員，不僅記錄在檢查表中，還當(dāng)場(chǎng)指出錯(cuò)誤，也起到強(qiáng)化培訓(xùn)的作用。

1.2.3 C（檢查階段）

分別于實(shí)施PDCA循環(huán)前后對(duì)NICU醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生概念、洗手指征、七步洗手法、手消毒指征等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行抽問(wèn)調(diào)查，由經(jīng)過(guò)醫(yī)院院感科培訓(xùn)的科室院感護(hù)士在每月最后一周上午的9～11點(diǎn)（此時(shí)段醫(yī)護(hù)人員操作最多），采用直接觀察法對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行調(diào)查，接觸患兒前、進(jìn)行清潔（無(wú)菌）操作前、接觸體液后、接觸患兒后、接觸患兒周圍環(huán)境，每名醫(yī)護(hù)人員調(diào)查10個(gè)洗手時(shí)機(jī)，每月共計(jì)200個(gè)洗手時(shí)機(jī)。

1.2.4 A（總結(jié)階段）

每月對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，找出不足，提出整改措施，將新出現(xiàn)的問(wèn)題納入下一個(gè)PDCA 循環(huán)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)手衛(wèi)生管理應(yīng)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行分析。

2.結(jié)果

2.1 實(shí)施PDCA循環(huán)法后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知識(shí)各項(xiàng)內(nèi)容知曉率均高于實(shí)施前（表1）。

表1 實(shí)施PDCA循環(huán)法前后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉情況比較

2.2 實(shí)施PDCA循環(huán)法后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性及正確率均高于實(shí)施前（表2）。

表2 實(shí)施PDCA循環(huán)法前后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性及正確率的比較

2.3 實(shí)施PDCA循環(huán)法后醫(yī)護(hù)人員五大洗手時(shí)機(jī)依從性均高于實(shí)施前（表3）。

表3 實(shí)施PDCA循環(huán)法前后醫(yī)護(hù)人員五大洗手時(shí)機(jī)依從性比較

3.討論

PDCA循環(huán)是一種標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的管理模式[5]，通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查了解管理的薄弱環(huán)節(jié)，制定針對(duì)性的控制措施，然后進(jìn)行檢查與考核，分析總結(jié)調(diào)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)工作中的缺陷，不斷地改進(jìn)解決問(wèn)題，周而復(fù)始，使醫(yī)院質(zhì)量管理呈螺旋式上升，實(shí)現(xiàn)由終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的轉(zhuǎn)變。

本研究將 PDCA 循環(huán)法應(yīng)用在NICU醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理中，通過(guò)對(duì)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施 PDCA 循環(huán)法，提高了醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率。與實(shí)施前相比，本研究實(shí)施后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生概念、洗手指征、七步洗手法、手消毒指征知曉率顯著提高（P＜0.05），表明 PDCA 循環(huán)法通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員理論知識(shí)，改變醫(yī)護(hù)人員錯(cuò)誤的認(rèn)知，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的責(zé)任感及意識(shí)。五大洗手時(shí)機(jī)（接觸患兒前、進(jìn)行清潔（無(wú)菌）操作前、接觸體液后、接觸患兒后、接觸患兒周圍環(huán)境后），醫(yī)護(hù)人員洗手依從性及正確率也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。依據(jù)WHO對(duì)于有效控制醫(yī)院感染的要求，醫(yī)務(wù)人員的洗手依從性應(yīng)＞80.0%，自應(yīng)用PDCA循環(huán)法以來(lái)，NICU醫(yī)務(wù)人員的洗手依從性達(dá)到這一目標(biāo)，表明 PDCA 循環(huán)法可提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性及正確率，提高了NICU醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理質(zhì)量，降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，在PDCA的不斷循環(huán)的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)了新的問(wèn)題，接觸患兒環(huán)境后手衛(wèi)生執(zhí)行率較低，實(shí)習(xí)醫(yī)生、實(shí)習(xí)護(hù)生手衛(wèi)生依從性較低，所以下一步工作中，繼續(xù)應(yīng)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行持續(xù)手衛(wèi)生管理改進(jìn)。

[1]賈會(huì)學(xué)，李玲，任軍紅，等．提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率的干預(yù)效果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23（7）:1648-1650．

[2]祥芳，張欣．新生兒重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染預(yù)防策略[J].中國(guó)新生兒科雜志，2014（29）:430-431．

[3]常晶．NICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016,（25）:42-44．

[4]陳春喜，王紅．應(yīng)用PDCA管理循環(huán)法控制供應(yīng)室環(huán)節(jié)質(zhì)量[J]．中國(guó)消毒學(xué)雜志,2008,25(2 ):204．

[5]余元華，符湘云，王惠芳，等．PDCA循環(huán)法在控制ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎中的應(yīng)用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11（4）:275-276．