曹崇峰

（山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 山東 濟(jì)南 250013）

1.病例介紹

患者孫某某，男，51歲，系圖書館工作人員。因“突發(fā)上腹痛3小時(shí)”急診就診?；颊咴?小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，位于中上腹，為持續(xù)性劇烈鈍痛，無(wú)發(fā)熱嘔吐腹瀉等其他癥狀。既往高血壓病史兩年，曾短暫服用中成藥降壓治療一月，停藥后未再治療，平素血壓180～190/90～100mmHg左右，不吸煙，急診體格檢查：血壓190/84mmHg，神志清，心率64次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾肋下未觸及，全腹無(wú)明顯壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。急診檢查心電圖、血常規(guī)、血凝血常規(guī)加D-二聚體、血清淀粉酶、脂肪酶和肌鈣蛋白T，并行上腹部CT平掃，血常規(guī)結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.90×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)11.10×109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4．68×1012/L、血紅蛋白146g/L、血小板計(jì)數(shù)153×109/L；患者血淀粉酶62.00IU/L，脂肪酶104.00IU/L，肌鈣蛋白T5ng/L，均在正常范圍。心電圖示：竇性心律、T波改變，上腹部CT平掃：肝膽胰脾腎未見明顯異常，以腹痛原因待診并高血壓病留急診觀察，予以?shī)W美拉唑及依替米星靜脈點(diǎn)滴治療。輸液觀察二十分鐘后急診化驗(yàn)室報(bào)告危急值：患者血漿纖維蛋白原0.61 g/L；D-二聚體81.54mg/L；患者凝血常規(guī)其他項(xiàng)目結(jié)果大致正常：凝血酶原時(shí)間12.20秒、活化部分凝血酶原時(shí)間25.60秒，凝血酶時(shí)間19.70秒。患者仍上腹部劇烈疼痛，并開始向后背部放射，腹部查體同前無(wú)改變，復(fù)查血壓： 192/105mmHg（右上肢），212/104mmHg（左上肢），立即予以烏拉地爾靜脈持續(xù)泵入控制血壓，患者無(wú)皮膚粘膜出血的臨床表現(xiàn)，四肢皮膚色澤及溫度正常，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，無(wú)肝病病史和肝病臨床表現(xiàn)，D-二聚體顯著升高故患者存在腹主動(dòng)脈夾層可能，予以嗎啡10mg皮下注射后立即急診行胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈CT血管造影（CTA）檢查，結(jié)果示：胸腹主動(dòng)脈夾層累及頭臂干、左頸總動(dòng)脈、兩側(cè)髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈近段（圖1）?；颊叽_診主動(dòng)脈夾層（DeBakeyⅠ型）,立即予以靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑艾司洛爾降壓并減低心肌收縮力治療，收縮壓控制目標(biāo)100-110mmHg，同時(shí)予以鎮(zhèn)靜止痛治療，輸注血漿和冷沉淀，向家屬交待病危，急診收入血管外科病房進(jìn)一步手術(shù)治療。

圖1 胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈CT血管造影

2.討論

主動(dòng)脈夾層又稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，系指循環(huán)血液通過(guò)內(nèi)膜破裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層形成夾層血腫，是一種極為嚴(yán)重的大動(dòng)脈疾病，高血壓及主動(dòng)脈中層疾病是發(fā)生主動(dòng)脈夾層最重要的因素，高血壓或馬方（Marfan）綜合征所致者占90%，該病病情兇險(xiǎn)，死亡率極高。本病的臨床表現(xiàn)多種多樣，突發(fā)胸部或胸背部劇烈疼痛為最常見的癥狀，亦可引起腹部、腰部或下肢疼痛，近端夾層可以表現(xiàn)為：暈厥、心肌梗死、心包積液、胸腔積血、咯血、腦梗死，遠(yuǎn)端夾層可表現(xiàn)為：急性腸缺血壞死、急性肝功能損害、腰痛并急性腎衰竭、偏癱、截癱等癥狀[1]。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是主動(dòng)脈夾層的少見并發(fā)癥，一般情況下為慢性DIC，主動(dòng)脈夾層相關(guān)慢性DIC的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，可能為動(dòng)脈內(nèi)皮剝脫裸露、內(nèi)皮細(xì)胞膜釋放出組織因子，進(jìn)而激活外源性及內(nèi)源性凝血途徑，也消耗了體內(nèi)的反饋抑制因子，導(dǎo)致機(jī)體小血管內(nèi)形成大量微血栓，同時(shí)血漿中纖維蛋白溶酶原激活抑制因子I水平升高，亦可引起纖維蛋白在血管內(nèi)沉積，進(jìn)一步導(dǎo)致血栓形成[2]。反復(fù)的血栓形成使局部的纖溶活性增強(qiáng)，纖溶活性物質(zhì)隨循環(huán)擴(kuò)散到全身，引起機(jī)體的纖溶亢進(jìn)。因此，主動(dòng)脈夾層所伴發(fā)的DIC主要以纖溶亢進(jìn)為主要表現(xiàn)[3]。2014年劉葳等報(bào)道2例主動(dòng)脈夾層合并慢性DIC的病例， 臨床表現(xiàn)為皮膚粘膜出血、血小板減少、纖維蛋白原顯著減低及D-二聚體升高，沒有循環(huán)衰竭和器官功能障礙[4]?；颊邐A層擴(kuò)展廣，分離面積大，血栓形成導(dǎo)致纖維蛋白原大量消耗，并促使纖溶系統(tǒng)激活，患者凝血功能的改變具有纖溶亢進(jìn)的特點(diǎn)，血栓形成和纖溶亢進(jìn)導(dǎo)致纖維蛋白原減少，纖維蛋白原減少是主動(dòng)脈夾層的少見臨床表現(xiàn)之一。

D-二聚體是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白而形成的特異性產(chǎn)物，其水平升高表明體內(nèi)有纖維蛋白血栓形成和纖溶發(fā)生，文獻(xiàn)報(bào)道主動(dòng)脈夾層患者D-二聚體水平升高，而且病變范圍越大D-二聚體水平越高，主動(dòng)脈夾層死亡組的患者D-二聚體均高于5mg/L，D-二聚體陰性有助于排除主動(dòng)脈夾層的診斷[5-7]。此患者血漿D-二聚體水平顯著升高，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

此例患者提示急診科醫(yī)師，對(duì)于急性劇烈腹痛或胸痛病例出現(xiàn)血漿D-二聚體升高和纖維蛋白原減少時(shí)，要想到分離面積大、壁間擴(kuò)展比較廣的主動(dòng)脈夾層的診斷。

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