蘭寶石 李昆

（貴州省六盤水市盤縣人民醫(yī)院 貴州 六盤水 553500）

急性壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎的特別范例，起病急驟、病程進(jìn)展快，病情惡化迅速，死亡率高[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)為微創(chuàng)外科的金標(biāo)準(zhǔn)使用多年，但是對于膽囊三角解剖不清，分離困難者，常需要再次手術(shù)。腹腔鏡膽囊大部分切除可以簡化手術(shù),減少手術(shù)風(fēng)險，較好的解決上述手術(shù)的不足。因此本文擬收集2010年2月-2016年2月我院急性壞疽性膽囊炎的患者，分析腹腔鏡膽囊大部分切除與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的差異。

1.資料與方法

1.1 資料

收集2011年5月-2017年5月我院急性壞疽性膽囊炎的患者，隨機(jī)進(jìn)行分組：研究組（接受腹腔鏡膽囊大部分切除）和對照組（接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)）。研究組平均年齡、性別分別為（53.7±8.4歲、男性38例，女性32例），對照組平均年齡、性別分別為（54.1±9.1歲、男性36例、女性34例），兩組性別，年齡無差異。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床表現(xiàn)為右上腹反復(fù)疼痛,嘔吐、反酸等，通過B超、MRCP等影像學(xué)證實(shí)為急性壞疽性膽囊炎。（2）臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）膽囊癌或其他腫瘤者。（2）拒絕手術(shù)治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。

1.4.2 研究組 采取傳統(tǒng)統(tǒng)三孔法手術(shù)。完善術(shù)前心、肺、肝、腎臟器的檢查,排除手術(shù)禁忌。平臥位,全麻,臍部作弧形切口，建立氣腹，置入腹腔鏡，建立操作孔及置入操作器械。探查腹腔，分離粘連,顯露膽囊三角，膽囊管采用常規(guī)方法解剖，膽囊的體部切開一小口,吸除膽汁，延長切口，取盡結(jié)石。切除膽囊底、體、壺腹部游離的膽囊前壁。不能分離膽囊管,采用逆行膽囊切除法,切除膽囊床上已游離部分,敞開膽囊,在膽囊壺腹部尋找變細(xì)的膽囊腔的延續(xù)部分,游離出少許膽囊管,欽夾夾閉或縫扎;若不能游離,可沿膽囊頸部橫斷膽囊,再縫扎殘端,徹底電凝燒灼保留膽囊壁的粘膜。沖洗腹腔，放置引流管。

1.5 觀察指標(biāo)

分析（1）研究組和對照組住院時間及住院費(fèi)用。（2）研究組和對照組術(shù)后2年膽道結(jié)石復(fù)發(fā)率及因膽道系統(tǒng)疾病再次入院率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，P＜0.05為差異有意義。

2.結(jié)果

2.1 研究組和對照組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況

研究組和對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、離床時間比較有差異（P＜0.05）,見表1。

表1 研究組和對照組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后膽瘺、切口感染、腹腔感染）比較有差異（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 研究組和對照組術(shù)后2年因膽道系統(tǒng)疾病再次入院率

研究組和對照組術(shù)后2年因膽道系統(tǒng)疾病再次入院率分別為5%（3/60）、16.7%（10/60），比較有差異（P＜0.05）。

3.討論

有學(xué)者指出急性壞疽性膽囊炎患者膽囊粘連水腫、壞疽，膽囊三角無法清晰解剖，而采取標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)有一定難度，而且若處理不當(dāng)，易增加肝外膽管損傷風(fēng)險。此外部分急性壞疽性膽囊炎患者年齡大，診斷有慢性支氣管炎、冠心病、糖尿病等疾病，造成免疫能力低下，慢性膽囊炎容易發(fā)展為壞疽性膽囊炎[3，4]。

腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)不同，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）大大縮短手術(shù)時間，體現(xiàn)體現(xiàn)微創(chuàng)優(yōu)勢。（2）適合膽囊周圍的嚴(yán)重粘連,膽囊三角區(qū)的解剖困難者[5]。手術(shù)中通過將膽囊底、體及頸部的前壁予以切除,緊貼肝臟的膽囊窩內(nèi)的部分膽囊后壁保留,可以有效防止膽管損傷和出血，避免膽囊單純性造瘺術(shù)。（3）結(jié)石及病灶可以得到徹底清除[6]。

急性壞疽性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)時，要對患者進(jìn)行仔細(xì)的評估，掌握好手術(shù)適應(yīng)證。防止因膽囊管過長未恰當(dāng)處理，誘導(dǎo)遠(yuǎn)期后遺癥。術(shù)后要積極給予抗感染治療；術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角粘連，切勿粗暴分離，及時轉(zhuǎn)為開腹。

因此，本文認(rèn)為采取腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)，可以減少手術(shù)對急性壞疽性膽囊炎患者帶來的負(fù)面?zhèn)?，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

[1]秦光遠(yuǎn)，黃桂林，郭清江.腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)在膽囊手術(shù)的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，14（22）:86-87.

[2]楊野，劉宇，郭仁宣，等.老年急性膽囊炎外科治療時機(jī)和方式選擇（附458例分析）[J].中國實(shí)用外科雜志,2008,28（5）：376-377.

[3]黃志耿，傅若珊，許炎榮.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的療效分析（附217例報告）[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（7）：522-526.

[4]季良貴.63例腹腔鏡治療急性膽囊炎臨床探討[J].醫(yī)學(xué)信息（內(nèi)·外科版）,2009,22（5）:464-565.

[5]任恒寬,李建忠,謝滿平，等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的療效對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13（6）：524-525.

[6]趙柄權(quán).急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療體會[J].中外健康文摘,2011,8（8）:52-53.